En termes de maladie contagieuse, le COVID-19 a peut-être représenté la plus grande menace pour la vie humaine depuis 100 ans. Les pratiques qui avaient fonctionné avec les coronavirus précédents fonctionnaient moins bien, voire pas du tout. Partout dans le monde, les soignants doivent apprendre comment le traiter au mieux, alors même que les patients remplissent les lits d'hôpitaux. Les membres de l’équipe de soins intensifs du St. Joseph’s Health Hospital de Syracuse ont partagé leurs souvenirs de leur adaptation et leurs réflexions sur les leçons apprises. Les médecins comprenaient:
Brianne Aiello, MD, Médecine pulmonaire et de soins intensifs, St. Joseph’s Health, Syracuse, NY
Douglas M. Fetterman, MD, Médecine d’anesthésiologie et de soins intensifs et directeur médical des services de soins intensifs, St. Joseph’s Health
Joshua Piticaru MD, Médecine de soins intensifs, St. Joseph’s Health
Gagangeet Sandhu, MD, Médecine de soins intensifs, St. Joseph’s Health
Q : Comment et pourquoi êtes-vous entré en médecine et quel est votre domaine de spécialité?
Dr Aiello : J'ai eu un excellent médecin de soins primaires en tant que jeune adulte qui m'a montré ce qui était possible avec la médecine. Après la faculté de médecine, une fois que j'ai commencé les stages cliniques, je suis tombé amoureux des soins intensifs et je n'ai pas regardé en arrière.
Dr Fetterman : À l'âge de 8 ans, j'ai vu mon grand-père mourir alors qu'il jouait aux cartes à la table de la cuisine. Mon désir d'aider d'autres familles dans des situations similaires m'a poussé vers la médecine. Je me spécialise en anesthésiologie, en particulier pour les patients subissant des opérations cardiaques, ainsi qu'en médecine de soins intensifs et en réanimation extracorporelle / ECMO. Je suis également directeur médical des services de soins intensifs.
Dr Piticaru : Je voulais une carrière où je pourrais être un apprenant à vie, résoudre des problèmes complexes et être capable de prendre soin des gens. La médecine était la carrière parfaite. Je suis entré à l'école de médecine au Canada à l'âge de 20 ans directement après mes études de premier cycle. Maintenant, je suis médecin en soins intensifs.
mon amour pour la science et la fascination de pouvoir aider au processus de guérison des malades ont été la force motrice initiale. Je suis médecin en soins intensifs depuis environ 6 ans.
La Dre Brienne Aiello a déclaré que son équipe avait la chance de pouvoir apprendre de ses collègues ailleurs dans le monde, qui avaient traité le COVID-19 avant que la poussée n'atteigne Syracuse.
Q : De quelle manière vous êtes-vous senti préparé au COVID-19? De quelles manières vous êtes-vous senti mal préparé?
Dr Aiello : La pandémie de grippe H1N1 a frappé alors que je commençais ma formation en médecine interne. Ces patients ont été ma première exposition au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Le positionnement sur le ventre était quelque chose avec lequel j'étais à l'aise avant le début du COVID-19. Cela a été essentiel dans la prise en charge de ces patients. Heureusement, nous avons eu l'avantage d'apprendre de nos pairs qui ont fait face au COVID avant la poussée que nous avons rencontrée à Syracuse. Il y a encore beaucoup à apprendre, ce qui a été frustrant alors que nous nous occupons de ces patients incroyablement malades.
Dr Fetterman : Je doute que vous puissiez être vraiment préparé à quelque chose de cette ampleur. J'avais traité des patients atteints de la grippe porcine H1N1. J'ai passé de nombreuses nuits à m'occuper de jeunes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Beaucoup ont été placés sur des machines d'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) pour le soutien pulmonaire.
Avec COVID-19, j'étais prêt à traiter de nombreux patients malades, à bien des égards. Ce à quoi je n'étais pas préparé, c'était à quel point cette maladie était différente et à quel point nous savions peu comment la traiter. Il n'a pas répondu comme un ARDS typique. Les patients sont devenus plus malades que ce à quoi nous nous attendions normalement et ont mis plus de temps à se rétablir, s'ils le faisaient.
En tant que directeur médical, c'était encore plus difficile. Personne ne savait combien de personnes en CNY seraient touchées. Devrions-nous rationner les soins dans la communauté? Je suis doté de 38 lits en USI, mais les prévisions initialement prévues étaient de préparer plus de 150 patients en USI. Où les placerions-nous? Comment pourrions-nous les surveiller? Comme tous les autres hôpitaux du pays, nous manquons d'infirmières. Nous devions trouver comment faire évoluer les services sans mettre plus de pression sur notre personnel limité. Nous avons fini par donner des conférences aux hospitalistes et à mes anesthésiologistes non formés aux soins intensifs sur la gestion du SDRA au cas où nous aurions besoin de sortir de l'enclos des releveurs.
Tous les médecins, infirmières praticiennes et assistants médicaux des soins intensifs ont couru vers le feu pour porter secours. Les pneumologues et les chirurgiens qui n’ont pas fait de travail aux soins intensifs depuis des années ont offert leur aide. Il a été réaffirmé de voir combien, dans la pratique, aujourd'hui croient encore en leur devoir de servir.
J'avais constamment peur que mon personnel tombe malade et se retrouve aux soins intensifs. Si jamais il y a eu un moment où je pouvais imaginer ce que c'était que d'être un officier militaire en temps de guerre, c'était bien celui-là. Le stress était parfois éprouvant. Avant COVID, mon engagement avec les dirigeants des USI Crouse ou Upstate était inexistant; avec COVID, nous avons développé un réseau collégial pour échanger des idées.
Dr Piticaru : Nous sommes formés pour faire face aux maladies graves. Ce qui est inhabituel avec le COVID-19, c'est la gravité de la maladie chez les patients plus jeunes et la durée de l'évolution de la maladie chez ceux qui ont la chance de survivre. Nous avons eu des patients âgés d'à peine 20 ans qui ont besoin d'un soutien vital. Beaucoup de ceux qui survivent ne le font qu'après deux à trois semaines de ventilation. La pandémie a également mis à l'épreuve notre capacité à interpréter des données et des lignes directrices en évolution rapide, et à être à l'aise avec l'idée de sortir des sentiers battus. Normalement, la médecine progresse assez lentement. De nouvelles études majeures sortent plusieurs fois par an. Les directives de pratique sont mises à jour tous les quelques années. Le traitement et les approches du COVID peuvent changer d'une semaine à l'autre. C'est à la fois une bénédiction et une malédiction - il faut passer au crible des milliers de points de données et choisir la «vérité».
Dr Sandhu : Cela nous a aidés d'avoir le temps de nous préparer (contrairement à nos collègues de New York, d'Italie et de Chine) et d'avoir une idée de ce qui fonctionnait et de ce qui ne fonctionnait pas. En même temps, c'était un nouveau virus avec de nombreuses inconnues.
Le Dr Joshua Piticaru affirme que les données montrent des taux de survie plus élevés chez les patients atteints de COVID-19 aux derniers stades de la pandémie, ce qui n'est rendu possible que par la collaboration mondiale et le partage d'informations entre les scientifiques et les praticiens médicaux.
Q : Au fur et à mesure que vous et vos collègues avez acquis plus d'expérience dans le traitement de la maladie, comment avez-vous changé les techniques, les approches ou les médicaments?
Dr Aiello : Les débuts de la pratique du COVID consistaient à voler en aveugle. Par exemple, les stéroïdes étaient très controversés. Il n'y avait pas de données concluantes au moment des flambées initiales. Nous n'utilisions pas systématiquement de stéroïdes et le dosage était variable. Plus tard, le BMJ (anciennement le British Medical Journal) a publié des données démontrant des avantages et c'est à ce moment-là que nous sommes tous devenus plus unifiés dans notre approche. Il y avait eu un débat en cours sur l'utilité des médicaments anti-IL-6 tels que le tocilizumab et bien que les données les plus récentes soient plus solides et que nous les utilisons davantage, des questions subsistent sur la sélection des patients et le moment du dosage. Le positionnement couché s'est avéré précieux partout.
Un an après le début de cette pandémie, je suis très fier de l'adaptabilité et de la résilience de notre équipe de soins intensifs. Nous avons changé de paradigme à mesure que de nouvelles données émergeaient et avons constamment utilisé la médecine factuelle comme pierre angulaire de nos soins. Nous avons excellé dans la fourniture constante d'excellents soins aux soins intensifs et avons apporté de nouvelles idées et thérapies, car elles se sont avérées bénéfiques.
Le bilan émotionnel de cette pandémie sur toutes les personnes impliquées a été énorme. Les patients ont été isolés. Familles incapables de rendre visite à leurs proches. Pour notre personnel, des heures de travail prolongées, la peur de la maladie et des exigences monumentales sur la vie personnelle. Nous sommes confrontés à un ennemi redoutable et nous nous sommes battus avec détermination, intégrité, compassion et grâce.
Dr Fetterman : Le SRAS-COV1 et le MERS, tous deux coronavirus eux-mêmes, ont montré de pires résultats avec les stéroïdes. Quand j'ai commencé à recevoir des rapports de New York selon lesquels les stéroïdes travaillaient sur le COVID, j'étais très sceptique car, en médecine, «ne pas faire de mal» est primordial. Au fur et à mesure que nous avons commencé à l'utiliser dans notre pratique, nous avons constaté des améliorations chez les patients.
Une autre différence avec cette maladie était le défi de savoir quand l'intuber. Notre processus normal était d'intuber pour un faible taux d'oxygène dans le sang. Il a fallu du temps pour savoir quels patients verraient plus d'avantages que de mal. Aujourd'hui, nous sommes beaucoup moins susceptibles d'intuber pour un faible taux d'oxygène dans le sang tant qu'un patient est à l'aise et ne prend pas de si grandes respirations qu'il induit sa propre lésion pulmonaire.
La pandémie est devenue une chance pour le public de voir la façon désordonnée dont la médecine fabrique la saucisse. À certains égards, il était bon pour le public de comprendre la pratique de la médecine comme un art fondé sur la science. L'inconvénient était que nous, en médecine, savons que les preuves changent, que les études peuvent être erronées, imparfaites ou tout simplement en sont aux premiers stades de compréhension, mais les membres du public peuvent ne pas comprendre que la médecine est toujours un travail en cours. Des discussions et des débats intenses sur les thérapies ont généralement lieu dans la correspondance des journaux, lors des réunions de la société médicale ou dans les réunions universitaires, et ces débats sont bons. Ils sont rarement diffusés dans les médias publics.
Il est regrettable que certains médecins se soient mis à débattre de leur hypothèse de traitement dans des médias plutôt que dans des forums universitaires. Le désir de réponses et de thérapies miracles pendant le COVID-19 a poussé le public à s'accrocher à chaque mot, chaque possibilité, chaque préoccupation. Certaines questions d'opinion sont devenues évangiles sans preuves - l'histoire de l'hydroxychloroquine et l'histoire du plasma convalescent. Même lorsque les preuves ont changé, elles étaient déjà devenues une religion et n'étaient plus sujettes à débat dans certains esprits publics.
Pensez à ces changements au fil du temps comme l'iPhone 1. Quelqu'un l'achèterait-il maintenant que nous sommes sur la version 12? L'existence de l'iPhone 12 ne signifie pas que l'iPhone 1 était sans valeur, avait tort ou n'aurait jamais dû être mis sur le marché. Nous devions commencer quelque part avec COVID, tester des hypothèses basées sur ce que nous savons, puis suivre les preuves, vous permettre d'être ouvert et de vous interroger lorsque les choses ne fonctionnent pas comme elles le semblent, et finalement le processus de compréhension plus approfondie en résultera. dans la prestation de meilleurs soins.
Dr Piticaru : Les données ont définitivement montré que la survie du COVID s'améliore. En nous abstenant de mettre les patients sous respirateur à moins que nous ne soyons absolument obligés de le faire, nous préservons un groupe restreint de patients des complications qui en découlent, et il est tout à fait clair que si l'on peut éviter d'utiliser un ventilateur, on a de meilleures chances de survie. Les médicaments anti-inflammatoires tels que les stéroïdes et le tocilizumab ont également une amélioration démontrable de la survie.
La médecine est un domaine dans lequel nous sommes généralement à l'aise pour adapter et intégrer de nouvelles informations. COVID a accéléré et élargi cela. Début 2020, tout ce que nous savions, c'est qu'il y avait un mystérieux virus en Chine provoquant une pneumonie inhabituelle et des taux de mortalité élevés. Nous avons utilisé le processus scientifique pour observer, tester et réévaluer les hypothèses et notre compréhension du virus et de la maladie qu'il provoque. Nous avons parcouru incroyablement loin en un peu plus d'un an. Ce résultat n'a été possible qu'à une époque où nous pouvons collaborer globalement et partager des informations instantanément.
Dr Sandhu : Lorsque vous avez affaire à un nouvel ennemi et que vous êtes en première ligne, vous vous adaptez et changez pour gagner. C'est le seul fait constant.
Le Dr Gagangeet Sandhu a déclaré que la leçon qu'il avait tirée de la pandémie était: «Écoutez, apprenez, partagez et adaptez-vous rapidement en vous basant sur des faits et une logique».
Q : Quelle est la grande chose que vous avez apprise pendant cette pandémie et comment espérez-vous que cela influencera notre approche de la prochaine?
Dr Aiello : Le travail d'équipe est absolument essentiel. Le partage des connaissances et des ressources est notre moyen le plus sûr et le plus rapide à travers ces événements. Plus largement, pour reconnaître que nous sommes tous dans le même bateau. Le besoin de communication, de clarté et de leadership fort à tous les niveaux est essentiel.
Dr Fetterman : Il n'y a pas de baguette magique. Nous avons continué à espérer qu'il y aurait une réponse rapide et facile au traitement de ces patients. Ce que nous avons appris, c'est la patience, s'en tenir à ce que nous savons qui fonctionne, tester de nouvelles thérapies en petits groupes, puis les ajouter lentement.
Mes points à retenir : Premièrement, les ressources. Les soins de santé s'efforcent d'utiliser de manière très efficace les installations physiques et le personnel. Cela laisse peu de marge de manœuvre lorsqu'il s'agit d'un afflux soudain de patients. La plupart du temps, nous fonctionnons en dessous des niveaux de dotation dont nous avons besoin. Il y a un manque de ressources en personnel dans le centre de New York. Nous avons besoin de plus d'infirmières et de médecins à Syracuse.
Deuxièmement: la planification des soins avancés. COVID rappelle que la condition humaine est fragile. Nous devons embrasser la vie, vivre avec passion et détermination. N'attendez pas pour dire à un ami ou à un membre de votre famille à quel point il compte pour vous. Ne regrettez pas d’être absent dans la vie de quelqu'un. Surtout, discutez ouvertement avec ceux que vous aimez de ce qu'ils voudraient des médecins en cas de situation inattendue.
Dr Piticaru : De nouveaux traitements potentiels peuvent faire la une des journaux et créer de l'enthousiasme, mais nous avons appris à garder un bon niveau de scepticisme et à être constamment à la recherche de preuves de qualité. Nous l'avons vu avec le battage médiatique autour de médicaments comme l'hydroxychloroquine et d'autres, qui ne donnent finalement aux patients et aux familles que de faux espoirs et peuvent globalement être nocifs. Cela doit être équilibré en déterminant rapidement et précisément si les traitements ou les approches sont bénéfiques. De plus, nous avons appris que la collaboration est essentielle - aux niveaux local, national et mondial. Je ne suis pas sûr que nous ayons pleinement appris cela à ce stade, mais c'est le seul moyen de sortir d'une pandémie de cette ampleur.
Dr Sandhu : Écoutez, apprenez, partagez et adaptez-vous rapidement en fonction des faits et de la logique. Le fait que nous soyons médecins / scientifiques est plus important que le pays, l’État ou l’institut auquel nous appartenons. La puissance du travail d'équipe collaboratif entre les nations est la clé.
