Contexte
Plusieurs grandes organisations de santé recommandent l'utilisation de la prise en charge de l'oxygénation extracorporelle de la membrane (ECMO) pour l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë liée au COVID-19. Cependant, les rapports initiaux d'utilisation d'ECMO chez les patients atteints de COVID-19 ont décrit une mortalité très élevée et aucune étude de cohorte internationale de grande envergure sur l'ECMO pour COVID-19 n'a été signalée à ce jour.
Méthodes
Nous avons utilisé les données du registre ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) pour caractériser l'épidémiologie, l'évolution de l'hôpital et les résultats des patients âgés de 16 ans ou plus atteints de COVID-19 confirmé qui ont bénéficié d'un soutien ECMO entre le 16 janvier et le 1er mai 2020, à 213 hôpitaux dans 36 pays. Le critère de jugement principal était le décès à l'hôpital dans une analyse du délai avant événement évalué 90 jours après le début de l'ECMO. Nous avons appliqué un modèle de Cox à plusieurs variables pour examiner si les facteurs patients et hospitaliers étaient associés à la mortalité hospitalière.
Résultats
Les données de 1035 patients atteints de COVID-19 qui ont reçu un soutien ECMO ont été incluses dans cette étude. Parmi ceux-ci, 67 (6%) sont restés hospitalisés, 311 (30%) ont obtenu leur congé à domicile ou dans un centre de réadaptation de courte durée, 101 (10%) ont été renvoyés dans un centre de soins de courte durée ou dans un lieu non précisé, 176 (17%) ont été renvoyés dans un autre hôpital et 380 (37%) sont décédés. L'incidence cumulée estimée de la mortalité hospitalière 90 jours après le début de l'ECMO était de 37,4% (IC à 95% 34,4–40,4). La mortalité était de 39% (380 sur 968) chez les patients avec une décision finale de décès ou de sortie de l'hôpital. L'utilisation de l'ECMO pour l'assistance circulatoire était indépendamment associée à une mortalité hospitalière plus élevée (rapport de risque 1 · 89, IC à 95% 1 · 20–2 · 97). Dans le sous-groupe de patients atteints de COVID-19 recevant une ECMO respiratoire (veineuse) et caractérisés comme ayant un syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'incidence cumulée estimée de la mortalité hospitalière 90 jours après le début de l'ECMO était de 38,0% (IC à 95% 34 · 6–41 · 5).
Interprétation
Chez les patients atteints de COVID-19 qui ont reçu une ECMO, la mortalité estimée 90 jours après l'ECMO et la mortalité chez les patients ayant un décès ou un congé définitif étaient inférieures à 40%. Ces données provenant de 213 hôpitaux dans le monde fournissent une estimation généralisable de la mortalité par ECMO dans le cadre du COVID-19.
Le financement
Aucun.
introduction
La gravité de l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë liée au COVID-191
- Grasselli G
- Zangrillo A
- Zanella A
- et coll
Caractéristiques de base et résultats de 1591 patients infectés par le SRAS-CoV-2 admis aux USI de la région de Lombardie, en Italie.
2Cours clinique et résultats des patients gravement malades atteints de pneumonie SRAS-CoV-2 à Wuhan, Chine : une étude observationnelle rétrospective monocentrique.
et des preuves cliniques soutenant l'oxygénation extracorporelle des membranes (ECMO) dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 3
- Combes A
- Hajage D
- Capellier G
- et coll
Oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère.
4
- Goligher EC
- Tomlinson G
- Hajage D
- et coll
L'oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère et la probabilité postérieure de mortalité sont bénéfiques dans une analyse bayésienne post hoc d'un essai clinique randomisé.
5
- Munshi L
- Walkey A
- Goligher E
- Pham T
- Uleryk EM
- Ventilateur E
Oxygénation de la membrane extracorporelle veineuse pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë : une revue systématique et une méta-analyse.
a incité plusieurs organisations internationales, y compris l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 6World Health OrganizationClinical management of COVID-19 : interim guidance.
Campagne Survivre à la septicémie, 7
- Alhazzani W
- Moller MH
- Arabi YM
- et coll
Campagne pour survivre à la septicémie : directives sur la prise en charge des adultes gravement malades atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
et Organisation de soutien à la vie extracorporelle (ELSO) 8
- Bartlett RH
- Ogino MT
- Brodie D
- et coll
Document d'orientation ELSO initial : ECMO pour les patients atteints de COVID-19 atteints d'insuffisance cardio-pulmonaire sévère.
envisager un rôle pour le soutien de l'ECMO pendant la pandémie actuelle.9
- MacLaren G
- Fisher D
- Brodie D
Se préparer aux patients les plus gravement malades atteints de COVID-19 : le rôle potentiel de l'oxygénation extracorporelle de la membrane.
L'OMS a recommandé que les centres experts disposant d'un volume d'ECMO suffisant pour maintenir leurs compétences envisagent une assistance ECMO dans le SDRA lié au COVID-19 avec hypoxémie réfractaire en cas de ventilation mécanique protectrice des poumons10
- Brower RG
- Matthay MA
- et coll
Réseau de syndrome de détresse respiratoire aiguë Ventilation avec des volumes courants inférieurs par rapport aux volumes courants traditionnels pour les lésions pulmonaires aiguës et le syndrome de détresse respiratoire aiguë.
était insuffisant pour soutenir le patient.6 Organisation mondiale de la Santé Prise en charge clinique du COVID-19 : conseils provisoires.
Malgré un tel optimisme quant au rôle possible de l'ECMO dans l'insuffisance respiratoire et cardiaque aiguës, les premiers rapports de patients atteints de COVID-19 nécessitant une ECMO suggéraient que la mortalité pourrait être supérieure à 90%.11 Mauvaise survie avec oxygénation par membrane extracorporelle dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ) due à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) : analyse groupée des premiers rapports.
ELSO est une organisation internationale qui tient un registre des cas d'ECMO parmi ses centres membres. En mars 2020, le registre ELSO a augmenté sa capture de données avec un addendum conçu pour les patients soutenus par l'ECMO atteints de COVID-19 afin d'obtenir des informations supplémentaires sur ces patients.12Extracorporeal Life Support OrganizationSARS-CoV-2 Addendum database définitions.
Dans cette étude, nous avons utilisé les données du registre ELSO pour rapporter l'épidémiologie, le traitement, les résultats et les caractéristiques hospitalières des patients recevant l'ECMO avec un diagnostic confirmé de COVID-19. De plus, nous avons examiné si les facteurs patients et le volume historique de cas d'ECMO hospitaliers étaient associés à la mortalité à l'hôpital.
Recherche en contextePreuve avant cette étude
Nous avons recherché dans PubMed des articles publiés en anglais ou avec des résumés en anglais jusqu'au 7 août 2020, avec les termes de l'en-tête du sujet médical («oxygénation extracorporelle de la membrane») et soit le concept supplémentaire («COVID-19») ou («aigu sévère syndrome respiratoire coronavirus 2 »). La recherche a identifié 71 manuscrits; examen de ces 13 manuscrits supplémentaires. Sur les 84 publications au total, 38 incluaient des données cliniques provenant de patients soutenus par l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) atteints de COVID-19. Les 38 études ont identifié 202 patients soutenus par l'ECMO atteints de COVID-19. Ces rapports initiaux sont de petites séries de cas rapportant les résultats dans quelques centres.
Valeur ajoutée de cette étude
De nouvelles découvertes dans cette étude incluent la détermination d'associations indépendantes entre la mortalité et les facteurs de risque pour les patients soutenus par ECMO avec COVID-19. Les facteurs de risque identifiés étaient l'âge, l'état immunodéprimé, les maladies respiratoires chroniques, l'arrêt cardiaque pré-ECMO, le degré d'hypoxémie, la présence d'une lésion rénale aiguë et l'utilisation de l'ECMO pour une assistance circulatoire temporaire (support ECMO veino-artériel vs ECMO veineux). Les points forts de cette étude comprennent l'ampleur de la participation internationale et son utilisation de gestionnaires de données expérimentés et formés sur les sites des organisations de soutien à la vie extracorporelles pour collecter des données.
Implications de toutes les preuves disponibles
Cette étude portant sur des patients atteints de COVID-19 ayant reçu une ECMO dans plus de 200 hôpitaux de 36 pays fournit une estimation généralisable de la mortalité par ECMO et soutient les recommandations existantes visant à envisager l'utilisation de l'ECMO dans l'insuffisance respiratoire réfractaire liée au COVID-19 lorsqu'elle est réalisée dans des centres expérimentés.
Méthodes
Source des données et population
Le registre ELSO est un registre international ECMO contenant des données pour plus de 125 000 patients. Tous les gestionnaires de données de site ELSO reçoivent des instructions détaillées et des définitions de base de données pour guider la saisie des données, et ils doivent tous réussir l'examen de saisie de données afin de saisir des données dans le registre ELSO. La précision est augmentée par une évaluation des données au point d'entrée avec des contrôles d'erreur et de validité. Il y a aussi une validation d'enregistrement complète déclenchée lors de la soumission de l'enregistrement qui garantit que tous les champs obligatoires sont remplis.13
- Lorusso R
- Alexandre P
- Rycus P
- Barbaro R
Le registre des organisations de soutien à la vie extracorporelles: mise à jour et perspectives.
Cette analyse des données anonymisées du registre ELSO a été jugée exempte de l'examen des participants humains par l'Institutional Review Board de la faculté de médecine de l'Université du Michigan. Les données collectées se composent des éléments standard rapportés pour toutes les analyses ECMO et des éléments supplémentaires saisis dans l'addendum COVID-19 nouvellement créé (annexe pp 10–11).Tous les patients diagnostiqués avec COVID-19, âgés de 16 ans ou plus, qui ont bénéficié d'un soutien ECMO initié comme enregistré dans le registre ELSO entre le 16 janvier et le 1er mai 2020, ont été inclus dans l'analyse. Un cas de COVID-19 a été défini comme la présence confirmée du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) lors de tests de laboratoire. A priori, nous avons choisi d'arrêter de recruter des patients initiés au soutien ECMO après le 1er mai 2020. Les données de suivi ont été mises à jour jusqu'au 3 août 2020.
Nous rapportons également les résultats pour le sous-ensemble de patients soutenus par ECMO atteints de COVID-19 qui répondaient aux deux critères suivants: (1) classés par le gestionnaire de données ELSO comme ayant un SDRA, et (2) le mode initial de support ECMO était l'ECMO veineuse. Ce sous-ensemble de patients a fourni un rapport plus ciblé sur les patients classés comme ayant un SDRA et recevant une assistance respiratoire seule via l'ECMO veineuse. Nous rapportons également le sous-groupe de patients sans ARDS et le sous-groupe recevant l'ECMO avec assistance circulatoire (voir annexe p 11 pour la description).
Résultats
Le critère de jugement principal était le décès à l'hôpital dans une analyse du délai avant événement évalué 90 jours après le début de l'ECMO. Un critère de délai avant événement était nécessaire car tous les patients pourraient ne pas avoir de décision définitive au moment du verrouillage de la base de données, et le calcul de la mortalité à l'hôpital sans tenir compte du suivi différentiel entre les patients entraînerait un biais de durée. Les dossiers dans lesquels la dernière mise à jour indiquait que le patient n'était pas décédé, n'étaient pas sortis de l'hôpital ou avaient terminé 90 jours de suivi après le début de l'ECMO ont été censurés administrativement au moment de leur dernière mise à jour. Un patient renvoyé vivant à domicile ou dans un centre de réadaptation aiguë, renvoyé dans un centre de soins actifs de longue durée ou dans un lieu non précisé, ou renvoyé dans un autre hôpital était traité comme des événements concurrents distincts pour le résultat principal de la mortalité hospitalière. Nous rapportons également la proportion de décès à l'hôpital chez les patients qui ont atteint une décision finale de décès ou de sortie de l'hôpital.
Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de patients restant dans l'unité de soins intensifs (USI), sortis de l'unité de soins intensifs mais qui restent hospitalisés, renvoyés à domicile ou dans un centre de réadaptation de courte durée, renvoyés dans un centre de soins actifs de longue durée ou dans un lieu indéterminé, et ont obtenu leur congé dans un autre hôpital. Nous rapportons la durée de l'ECMO, la durée du séjour à l'hôpital, l'utilisation de la trachéotomie, le lieu de sortie, les lésions rénales aiguës liées à la maladie actuelle, l'utilisation d'un traitement de remplacement rénal pendant l'ECMO (quelle que soit l'indication) et la survenue de complications lors de l'ECMO. Nous rapportons également la raison pour laquelle l'ECMO a été interrompu et le délai de décès après l'arrêt de l'ECMO chez les patients décédés à l'hôpital.
analyses statistiques
Les statistiques descriptives sont fournies sous forme de médiane (IQR) pour les variables continues et sous forme de nombre et de proportion pour les variables catégorielles. Nous avons calculé les estimateurs Aalen – Johansen de l'incidence cumulative de la mortalité hospitalière mesurée 90 jours après le début de l'ECMO avec une sortie vivante à la maison et une sortie vivante à un autre endroit traité comme des événements concurrents.14 Une matrice de transition empirique pour les chaînes de markov non homogènes basée sur la censure observations.
Nous avons estimé l'incidence cumulative (plutôt que de rapporter la proportion) de mortalité à l'hôpital 90 jours après le début de l'ECMO, car tous les patients n'étaient pas décédés, sortis de l'hôpital ou n'avaient pas été suivis pendant 90 jours. La validité de cet estimateur nécessite l'hypothèse de censure indépendante standard15Estimations du risque absolu par cause dans les études de cohorte.
Nous avons estimé la distribution de la durée de l'ECMO et du délai de sortie de l'hôpital (pour quelque raison que ce soit) à l'aide d'estimateurs de Kaplan-Meier.17 Estimation non paramétrique à partir d'observations incomplètes.
Pour estimer les risques relatifs entre les facteurs de risque potentiels et la mortalité, nous avons ajusté un modèle de risques proportionnels de Cox pour le résultat principal du décès (annexe pp 12–14, 19). Nous avons censuré les patients qui étaient encore hospitalisés au moment de la dernière mise à jour du registre de la course et ceux qui étaient sortis vivants au moment de leur sortie. Le modèle de Cox a estimé le risque de décès en fonction d'une combinaison linéaire de l'ensemble prédéfini suivant de variables au niveau du patient: âge, race, sexe, cardiopathie chronique, maladie respiratoire chronique (à l'exclusion de l'asthme), asthme, diabète, cancer, état immunodéprimé, durée de l'intubation pré-ECMO, pression partielle de l'oxygène artériel sur la fraction du rapport d'oxygène inspiré (PaO2 : FiO2), pression partielle du dioxyde de carbone artériel, diagnostic de lésion rénale aiguë, arrêt cardiaque avant ECMO et Mode ECMO (veineux vs veino-artériel ou veino-artériel). Le support ECMO veineux draine et renvoie le sang vers le système veineux systémique pour soutenir les poumons, tandis que le support ECMO veino-artériel draine le sang veineux systémique et renvoie le sang vers le système artériel systémique et peut fournir un support cardiaque et pulmonaire. L'ECMO veino-artériel ramène le sang aux systèmes veineux et artériel et fournit à la fois un soutien cardiaque et pulmonaire.18
- Conrad SA
- Broman LM
- Taccone FS
- et coll
L'organisation extracorporelle de soutien à la vie Traité de Maastricht pour la nomenclature dans le domaine de la survie extracorporelle. Un document de position de l'organisation Extracorporeal Life Support.
Nous avons généré un deuxième modèle de Cox pour estimer le risque de décès qui était identique au précédent avec l'ajout de la covariable au niveau central, volume de cas d'ECMO adultes 2019. Ce modèle excluait les patients soutenus par l'ECMO atteints de COVID-19 qui ont reçu des soins dans un centre ECMO qui n'avait aucun cas déclaré au registre ELSO en 2019 ou avant (un nouveau centre ELSO). Si un centre enregistrait des cas signalés avant 2019, mais n'en avait aucun en 2019 (un centre ELSO existant), les cas de ce centre étaient inclus et le volume du centre ECMO 2019 était mesuré à zéro.
L'imputation multiple a été utilisée pour tenir compte des valeurs manquantes dans les variables prédictives. En bref, nous avons utilisé des équations chaînées entièrement spécifiées dans le package R.
- Buuren Sv
- Groothuis-Oudshoorn K
Souris: imputation multivariée par équations chaînées dans R.
Dix ensembles de données imputées ont été créés et combinés à l'aide de techniques de variance inter / intra pour propager de manière appropriée l'incertitude sur les données manquantes (voir l'annexe pp 13–14 pour plus de détails). Toutes les variables continues à l'exception de l'âge ont été transformées en log2 avant l'ajustement du modèle. Le paramètre d'intérêt d'un modèle de Cox est le hazard ratio (HR), qui décrit le risque relatif de mortalité hospitalière associé à un changement de covariable. Des estimations robustes de type sandwich des erreurs standard ont été utilisées pour tenir compte du regroupement au niveau central. Toutes les analyses ont été effectuées avec le package R version 3.6.1.20A pour l'analyse de survie dans S; 2015. Version 2.38.
21cmprsk : analyse de sous-répartition des risques concurrents; 2010. Version du package R 2.2-1.
Rôle de la source de financement
Il n'y avait aucune source de financement pour cette étude. RPB, PSB et PTR avaient un accès complet à toutes les données de l'étude. RPB, GM et DB avaient la responsabilité finale de la décision de soumettre pour publication.
Résultats
Dans le registre ELSO, 1093 patients âgés de 16 ans ou plus avec COVID-19 confirmé ont reçu un soutien ECMO du 16 janvier au 1er mai 2020.57 patients ont été exclus car il n'y avait pas d'addendum COVID-19 rempli (annexe pp 20, 32). Un patient a déjà subi un ECMO avant le diagnostic de COVID-19, laissant 1035 patients à analyser.L'âge médian des patients éligibles était de 49 ans (IQR 41-57) et l'indice de masse corporelle médian était de 31 kg / m2 (27-37 ; Tableau 1). 764 (74%) des 1033 patients étaient des hommes et 724 (70%) des 1035 avaient au moins une comorbidité pré-ECMO. 819 (79%) des 1035 patients ont été identifiés comme ayant un SDRA, 301 (29%) une lésion rénale aiguë, 50 (5%) une insuffisance cardiaque aiguë et 22 (2%) une myocardite. 216 (21%) des 1035 patients n'ont pas été identifiés comme ayant un SDRA (annexe pp 15, 21-22). Des co-infections virales ou bactériennes ont été suspectées ou confirmées chez 387 (37%) des 1033 patients (tableau 1 et annexe pp 23–27). Staphylococcus aureus était l'organisme le plus couramment cultivé pour la pneumonie bactérienne et les infections sanguines.Tableau 1 Caractéristiques des patients avant le début de l'ECMO
Les données sont médianes (IQR) ou n (%). ARDS = syndrome de détresse respiratoire aiguë. IMC = indice de masse corporelle. ECMO = oxygénation extracorporelle de la membrane.
La plupart des patients (704 [70%] de 1010) ont reçu des soins dans un autre hôpital avant d'être transférés dans un centre ELSO. Parmi ceux-ci, 330 (47%) ont eu une ECMO initiée dans un hôpital extérieur et ont été transportés tout en recevant un soutien ECMO. Le soutien de l'ECMO aux patients atteints de COVID-19 a été fourni dans 213 centres dans 36 pays. À titre de comparaison, l'ECMO adulte non liée au COVID-19 a été fournie dans 395 centres de 48 pays au cours de l'année 2019. Le volume médian de cas d'ECMO adulte en 2019 était de 23 (IQR 3–62; annexe pages 16, 28). médiane PaO2 : FiO2 dans les 6 h était de 72 mm Hg (IQR 59–94) et la plupart des patients ont reçu un blocage neuromusculaire (729 [72%] de 1015), position couchée (612 [60%] de 1019) et une assistance ventilatoire non invasive avant l'intubation endotrachéale (606 [59%] of 1032; Tableau 2). Les patients étaient également généralement pris en charge par des médicaments vasoactifs (606 [60%] de 1015) avant le début de l'ECMO, comme la noradrénaline chez 561 (55%) des 1015 patients. 786 (76%) des 1035 patients ont reçu un traitement ciblant COVID-19; le traitement le plus courant était l'hydroxychloroquine ou la chloroquine (538 [52%] de 1035 patients).Tableau 2 Soins de soutien et thérapies dispensés avant l'ECMO
ARDS = syndrome de détresse respiratoire aiguë. BiPAP = pression positive des voies respiratoires à deux niveaux. CPAP = pression positive continue des voies respiratoires. ECMO = oxygénation extracorporelle de la membrane. ECPR = réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle. FiO2 = fraction d'oxygène inspiré. HFNC = canule nasale à haut débit. JAK = Janus kinase. PaCO2 = pression partielle de dioxyde de carbone artériel. PaO2 : FiO2 = rapport de la pression partielle d'oxygène artériel à la fraction d'oxygène inspiré. PEEP = pression positive de fin d'expiration. PIP = pression inspiratoire de pointe.
La durée médiane entre l'intubation endotrachéale et le début de l'ECMO était de 4 · 0 jours (IQR 1 · 8–6 · 4). La très grande majorité des patients ont reçu une ECMO veineuse (978 [94%] de 1035); 44 (4%) des 1035 patients ont reçu un support ECMO veino-artériel, neuf (0,9%) ont reçu un support veino-artériel et quatre (0,4%) ont reçu un autre support ECMO. Après l'initiation de l'ECMO, la pression inspiratoire maximale médiane a été réduite de 9 cm H2O (IQR 4–13), et la FiO2 médiane a été réduite de 0 · 40 (IQR 0 · 00–0 · 60; voir l'annexe p 29 pour les réglages du ventilateur et mesure des gaz sanguins 24 h après le début de l'ECMO). La durée médiane de Kaplan-Meier du support ECMO était de 13,9 jours (IQR 7,8-23,3). Une trachéotomie a été réalisée chez près de la moitié des patients (444 [44%] de 1003; Tableau 3).Tableau 3 Résultats
Les données sont n (%). ARDS = syndrome de détresse respiratoire aiguë. ECMO = oxygénation extracorporelle de la membrane. ICU = unité de soins intensifs.
Une thérapie de remplacement rénale a été utilisée pendant le soutien ECMO (quelle que soit l'indication) chez 444 (44%) des 1006 patients (données non rapportées par 29 patients). En dehors de la thérapie de remplacement rénal, 538 (55%) des 983 patients ont présenté l'une des nombreuses complications pré-spécifiées pendant ou immédiatement après l'assistance ECMO (tableau 3 et annexe p 30). Cependant, les complications individuelles sont survenues relativement rarement. Une hémorragie du système nerveux central est survenue chez 56 (6%) des 983 patients, un infarctus du système nerveux central est survenu chez sept (0,7%) patients et des crises convulsives chez six (0,6%) patients. Collectivement, toutes les complications mécaniques définies comme un changement de circuit, une défaillance de la membrane pulmonaire, des problèmes de canule ou une défaillance de la pompe sont survenues chez 277 (28%) des 983 patients pris en charge par ECMO. Individuellement, des modifications du circuit sont survenues chez 148 (15%) des 983 patients, des échecs membranaires pulmonaires chez 82 (8%) patients, des problèmes de canule chez 57 (6%) patients et des échecs de pompe chez huit (0,8%) Au moment de l'analyse, 968 (94%) des 1035 patients sont sortis de l'hôpital vivants, sont décédés ou ont atteint un suivi de 90 jours après le début de l'ECMO. 588 (57%) des 1035 patients sont sortis vivants de l'hôpital, dont 311 (30%) sur 1035 ont été renvoyés à domicile ou dans un centre de réadaptation de courte durée, 101 (10%) ont été renvoyés dans un centre de soins de courte durée ou lieu non précisé et 176 (17%) ont été renvoyés dans un autre hôpital (figure 1 et tableau 3). Aucun patient renvoyé vivant dans un autre établissement n'a été renvoyé à l'hospice. Sur les 968 patients dont le décès était définitif ou le congé de l'hôpital, 380 (39%) sont décédés. 309 (81%) des 380 patients sont décédés dans les 24 h suivant l'arrêt du support ECMO (annexe p 33), et 322 (85%) ont été interrompus en raison d'un mauvais pronostic (annexe p 31).
Discussion
Cette étude du registre international ELSO fournit des données sur 1035 patients soutenus par l'ECMO atteints de COVID-19 qui ont reçu des soins dans 36 pays. La mortalité hospitalière estimée 90 jours après le début de l'ECMO était de 37,4% (IC à 95% 34,4–40,4). Ce rapport international du registre ELSO est renforcé par son ampleur, comprenant 213 hôpitaux fournissant l'ECMO, et par l'emploi de gestionnaires de données de site ELSO expérimentés et formés pour collecter des données.13
- Lorusso R
- Alexandre P
- Rycus P
- Barbaro R
Le registre des organisations de soutien à la vie extracorporelles: mise à jour et perspectives.
De plus, notre plan analytique (une analyse time-to-event) tient compte du biais potentiel qui peut être introduit lorsque tous les patients de l'analyse n'ont pas atteint une disposition finale.Haute mortalité dans l'expérience publiée initiale11Pauvre survie avec oxygénation extracorporelle par membrane en phase aiguë syndrome de détresse respiratoire (SDRA) dû à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) : analyse groupée des premiers rapports.
a conduit certains cliniciens et enquêteurs à recommander de suspendre le soutien de l'ECMO chez les patients atteints de COVID-19.22ECMO pour le SDRA en raison du COVID-19.
Chez les patients soutenus par l'ECMO atteints de COVID-19 et caractérisés comme ayant un SDRA, la mortalité hospitalière estimée 90 jours après le début de l'ECMO était de 38 · 0% (IC à 95% 34 · 6–41 · 5), ce qui correspond aux taux de mortalité antérieurs dans les -COVID-19 Patients soutenus par l'ECMO avec SDRA et insuffisance respiratoire aiguë.
- Combes A
- Hajage D
- Capellier G
- et coll
Oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère.
23
- Peek GJ
- Mugford M
- Tiruvoipati R
- et coll
Efficacité et évaluation économique de l'assistance ventilatoire conventionnelle par rapport à l'oxygénation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire sévère chez l'adulte (CESAR) : un essai contrôlé randomisé multicentrique.
Nos résultats fournissent un soutien provisoire pour l'utilisation de l'ECMO dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë liée au COVID-19.6 Organisation mondiale de la Santé Prise en charge clinique du COVID-19 : conseils provisoires.
7
- Alhazzani W
- Moller MH
- Arabi YM
- et coll
Campagne pour survivre à la septicémie : directives sur la prise en charge des adultes gravement malades atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
Dans cette étude, un volume de cas d'ECMO hospitalier plus élevé en 2019 n'était pas associé à une mortalité plus faible. En revanche, une étude de 2015 du registre ELSO a démontré qu'un volume de cas d'ECMO hospitalier plus élevé était associé à une mortalité des patients plus faible supportée par l'ECMO.24
- Barbaro RP
- Odetola FO
- Kidwell KM
- et coll
Association du volume hospitalier des cas d'oxygénation extracorporelle par membrane et de la mortalité. Analyse du registre des organismes de survie extracorporels.
Les données du registre ELSO sont un ensemble de centres auto-sélectionnés et expérimentés dédiés à l'amélioration des soins pour les patients bénéficiant d'un soutien ECMO. Nos résultats ne peuvent être extrapolés à des centres inexpérimentés.Dans le plus grand essai contrôlé randomisé à ce jour d'ECMO pour le SDRA, l'essai ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS (EOLIA), la mortalité à 60 jours était de 35% dans le groupe ECMO contre 46% dans le groupe de gestion conventionnel (risque relatif 0 · 76, IC à 95% 0 · 55–1 · 04; p = 0 · 09).3
- Combes A
- Hajage D
- Capellier G
- et coll
Oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère.
Une analyse bayésienne post-hoc ultérieure de l'essai EOLIA, 4
- Goligher EC
- Tomlinson G
- Hajage D
- et coll
L'oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère et la probabilité postérieure de mortalité sont bénéfiques dans une analyse bayésienne post hoc d'un essai clinique randomisé.
une méta-analyse des essais d'ECMO pour le SDRA chez l'adulte, 5
- Munshi L
- Walkey A
- Goligher E
- Pham T
- Uleryk EM
- Ventilateur E
Oxygénation de la membrane extracorporelle veineuse pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë : une revue systématique et une méta-analyse.
et une méta-analyse du réseau25
- Aoyama H
- Uchida K
- Aoyama K
- et coll
Évaluation des interventions thérapeutiques et de la ventilation protectrice pulmonaire chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë modérée à sévère : une revue systématique et une méta-analyse en réseau.
chacun a fourni un appui crédible à l'existence d'un avantage de survie de l'ECMO dans le SDRA réfractaire. Les patients inclus dans l'étude EOLIA partageaient certaines similitudes avec les patients atteints de SDRA dans ce rapport du registre ELSO en ce qui concerne le soutien pré-ECMO, la gravité du SDRA et les taux de mortalité. Le taux de positionnement sujette pré-ECMO chez les patients ayant reçu une ECMO veineuse pour COVID-19 et caractérisés comme ayant un SDRA était de 61% dans cette étude et de 59% dans EOLIA avant randomisation (annexe p 17). Le rapport médian pré-ECMO PaO2 : FiO2 était de 72 mm Hg dans notre étude et le moyen PaO2 : FiO2 dans EOLIA était de 73 mm Hg.3
- Combes A
- Hajage D
- Capellier G
- et coll
Oxygénation extracorporelle de la membrane pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère.
Néanmoins, on ne sait pas quels auraient été les résultats des patients atteints de COVID-19 s'ils n'avaient pas reçu d'ECMO.
- Herridge MS
- Chu LM
- Mat A
- et coll
Le programme RECOVER : groupes à risque d'incapacité et résultat à 1 an après 7 jours ou plus de ventilation mécanique.
ARDS, 27National Heart Lung Blood Institute PETAL Clinical Trials NetworkBlocus neuromusculaire précoce dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë.
et support ECMO23
- Peek GJ
- Mugford M
- Tiruvoipati R
- et coll
Efficacité et évaluation économique de l'assistance ventilatoire conventionnelle par rapport à l'oxygénation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire sévère chez l'adulte (CESAR) : un essai contrôlé randomisé multicentrique.
souffrent souvent d'un handicap pouvant nécessiter un séjour prolongé à l'hôpital ou une rééducation. Dans cette étude, peu de patients ont été renvoyés chez eux; la majorité ont plutôt été transférés dans des établissements de réadaptation ou de soins de longue durée ou dans un autre hôpital pour poursuivre leur rétablissement. Ces données soulignent la nécessité pour les études futures de se concentrer sur les résultats à long terme de ces patients.Dans notre étude, presque tous les patients avaient une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, mais seulement 79% ont été identifiés comme répondant à la définition du SDRA. Dans la grande étude observationnelle visant à comprendre l'impact global de l'insuffisance respiratoire aiguë sévère (LUNG SAFE), 78,5% (IC à 95% 74 8 à 81 8) des patients atteints de SDRA sévère ont été identifiés comme ayant un SDRA.28
- Bellani G
- Laffey JG
- Pham T
- et coll
Épidémiologie, modèles de soins et mortalité des patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë dans les unités de soins intensifs de 50 pays.
Dans notre étude, il n'était pas clair si les patients non identifiés comme ayant un SDRA ne répondaient pas réellement à la définition de Berlin pour le SDRA ou n'étaient tout simplement pas reconnus comme ayant les critères de diagnostic du SDRA (annexe pp 17-18).29 The ARDS Definition Task ForceAcute syndrome de détresse respiratoire : la définition de Berlin.
Notre étude a des limites importantes. Premièrement, le registre ELSO n'a pas validé en externe les données soumises ni validé que tous les cas consécutifs initiés entre le 16 janvier et le 1er mai 2020 ont été soumis. Le registre ELSO ne contient pas de données sur tous les cas d'ECMO dans le monde; les données sont collectées auprès d'un sous-ensemble de centres participant au registre ELSO. Ces centres étaient auto-sélectionnés et devaient disposer des ressources nécessaires pour soumettre les données des patients, en particulier pendant une pandémie. Deuxièmement, bien que les analyses de survie pour le critère de jugement principal de la mortalité expliquent le suivi incomplet, nous aurions peut-être sous-estimé la prévalence rapportée des complications pendant l'ECMO, étant donné que tous les patients n'avaient pas terminé leur cours d'ECMO au moment de la notification. Troisièmement, notre étude n'était pas un essai contrôlé randomisé et nous ne pouvons donc pas tirer de conclusions définitives quant à savoir si l'ECMO doit être utilisé chez les patients atteints de COVID-19 et d'insuffisance respiratoire sévère. Quatrièmement, le résultat final 90 jours après le début de l'ECMO est inconnu pour les patients qui ont été renvoyés chez eux ou dans un centre de réadaptation aiguë, renvoyés dans un centre de soins actifs de longue durée ou dans un lieu non spécifié et renvoyés dans un autre hôpital. Cependant, chez les patients qui ont survécu jusqu'au jour 40 d'hospitalisation ou plus et sont restés hospitalisés, la mortalité hospitalière estimée 90 jours après le début de l'ECMO était de 14 · 1% (IC à 95% 10 · 3–18 · 9).
Chez les patients atteints de COVID-19 pris en charge par l'ECMO, la mortalité estimée 90 jours après le début de l'ECMO et la mortalité chez ceux qui sont parvenus à une décision finale de décès ou de sortie étaient inférieures à 40%. Les résultats étaient similaires lorsque l'échantillon était limité aux patients atteints de COVID-19 qui étaient caractérisés comme ayant un SDRA. Nos résultats sont également cohérents avec les taux de survie précédemment rapportés dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, soutenant les recommandations actuelles selon lesquelles les centres expérimentés en ECMO devraient envisager son utilisation dans l'insuffisance respiratoire réfractaire liée au COVID-19.
Contributeurs
RPB, GM et DB ont conçu l'étude. PSB a conçu le plan d'analyse. RPB, GM, PSB, TJI, ASS, EF, RHB, RL, AC et DB ont conçu l'étude. RPB, GM, PSB, RL, AC et DB ont rédigé le manuscrit initial. Tous les auteurs ont analysé et interprété les résultats, révisé de façon critique le manuscrit, approuvé le travail final et acceptent d'être responsables de l'exactitude et de l'intégrité du travail.
Déclaration d'intérêts
RPB est le président du registre des organismes de soutien à la vie extracorporelle (ELSO). GM, RHB, PTR et DB sont membres du comité exécutif d'ELSO. PSB a reçu un financement d'ELSO pour des analyses statistiques non liées à cette étude. SJH reçoit un paiement d'ELSO pour maintenir le site Web d'ELSO et le système de saisie de données ELSO. PTR receives payment from ELSO in his role as executive director of ELSO. RPB, CLA, and KH are members of the ELSO Steering Committee. RL and AC are past members of the European ELSO Steering Committee. JET, RH, JJF, and MMA are members of the ELSO Registry committee. EF the chair of the ELSO Device Development Committee. RPB reports grants from the National Institutes of Health (NIH) to support research activities not specific to this study (K12 HL138039; R01 HL153519). TJI reports that he is a US government employee. ASS reports grants from the Canadian Institutes of Health Research (OV3-170344 and 137772) and personal fees from Baxter and Novalung/Xenios, which are unrelated to the submitted work. EF reports personal fees from ALung Technologies, Fresenius Medical Care, and MC3 Cardiopulmonary that are unrelated to the submitted work. JET reports grants from NIH as well as personal fees from LivaNova and Philips Healthcare, unrelated to the submitted work. RL reports personal fees from Medtronic, LivaNova, Eurosets, and PulseCath, unrelated to the submitted work. AC reports personal fees from Maquet, Baxter, and Xenios, unrelated to the submitted work. DB reports grants from ALung Technologies, reports a current relationship of medical advisory board with Hemovent, and reports personal fees from Baxter, Abiomed, and Xenios, all of which are unrelated to the submitted work. RD declares no competing interests.
Acknowledgments
Supplementary Material
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Article Info
Publication History
Published : September 25, 2020
Identification
DOI : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32008-0
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