Un ensemble convaincant de preuves indique que la thrombose pulmonaire et la thromboembolie sont une caractéristique clé du COVID-19. Alors que la pandémie se propageait à travers le monde au cours des derniers mois, un appel aux armes a été lancé en temps opportun par une équipe de cliniciens pour examiner la perspective de lésions fibrotiques pulmonaires de longue durée et planifier un suivi structuré. Cependant, la composante des séquelles post-thrombotiques a été moins largement considérée. Bien que les résultats à long terme du COVID-19 ne soient pas connus, si les séquelles vasculaires pulmonaires s'avèrent cliniquement significatives, elles pourraient devenir un problème de santé publique. Dans ce point de vue personnel, nous proposons une stratégie de suivi proactif pour évaluer la charge résiduelle des caillots, les lésions des petits vaisseaux et les séquelles hémodynamiques potentielles. Une approche nuancée et physiologique de l'imagerie de suivi qui regarde au-delà du caillot, à l'état de perfusion du tissu pulmonaire, est proposée comme un outil de triage clé, avec le potentiel d'éclairer les stratégies thérapeutiques.
introduction
Alors que la vague initiale de la pandémie de COVID-19 s'est retirée, un spectre de pathologies parenchymateuses pulmonaires et vasculaires pulmonaires liées à une maladie aiguë est apparu. La combinaison de la pneumonie virale et du syndrome de détresse respiratoire aiguë qui caractérise les manifestations sévères de la maladie aiguë du COVID-19 est considérée comme un précurseur possible de la fibrose pulmonaire.1
- Spagnolo P
- Balestro E
- Aliberti S
- et coll
Fibrose pulmonaire secondaire au COVID-19 : un appel aux armes.
2
- Lee L
- Iyer S
- José RJ
- Manuel A
Planification du suivi du COVID-19 : que va-t-on manquer.
3 Fonction pulmonaire anormale chez les patients COVID-19 au moment de la sortie de l'hôpital.
Une autre morbidité pulmonaire potentielle majeure est la propension aux phénomènes thromboemboliques, à la fois dans les circulations systémique et pulmonaire.4
- Wichmann D
- Sperhake J-P
- Lütgehetmann M
- et coll
Résultats d'autopsie et thromboembolie veineuse chez les patients atteints de COVID-19 : une étude de cohorte prospective.
5
- Klok FA
- Kruip MJHA
- van der Meer NJM
- et coll
Incidence des complications thrombotiques chez les patients en soins intensifs gravement malades atteints de COVID-19.
6
- Heaumes J
- Tacquard C
- Severac F
- et coll
Risque élevé de thrombose chez les patients atteints d'une infection sévère au SRAS-CoV-2 : une étude de cohorte prospective multicentrique.
sept
- Oxley TJ
- Mocco J
- Majidi S
- et coll
Course de gros vaisseaux comme caractéristique de présentation de Covid-19 chez les jeunes.
Outre les risques génériques de thromboembolie veineuse chez les patients hospitalisés gravement malades, des preuves émergent d'une signature angiocentrique plus spécifique du COVID-19, liée à une microangiopathie thrombotique in situ et à une cascade inflammatoire immunitaire complexe, en particulier dans le lit vasculaire pulmonaire..4
- Wichmann D
- Sperhake J-P
- Lütgehetmann M
- et coll
Résultats d'autopsie et thromboembolie veineuse chez les patients atteints de COVID-19 : une étude de cohorte prospective.
8
- Ackermann M
- Verleden SE
- Kuehnel M
- et coll
Endothélialite vasculaire pulmonaire, thrombose et angiogenèse dans Covid-19.
9
- Teuwen L-A
- Geldhof V
- Pasut A
- Carmeliet P
COVID-19 : le système vasculaire déchaîné.
dix
- McGonagle D
- O'Donnell JS
- Sharif K
- Emery P
- Bridgewood C
Mécanismes immunitaires de la coagulopathie intravasculaire pulmonaire dans la pneumonie COVID-19.
11
- Lax SF
- Skok K
- Zechner P
- et coll
Thrombose artérielle pulmonaire dans COVID-19 avec issue fatale : résultats d'une série de cas prospectifs, monocentriques, clinicopathologiques.
12
- Lax SF
- Skok K
- Trauner M
- et coll
La thrombose artérielle pulmonaire comme une complication importante de la maladie pulmonaire COVID-19 : lettre à l'éditeur.
13
- Merrill JT
- Erkan D
- Winakur J
- James JA
Les nouvelles preuves d'un syndrome thrombotique COVID-19 ont des implications thérapeutiques.
14
- Patel BV
- DJ Arachchillage
- Ridge CA
- et coll
Angiopathie pulmonaire dans le COVID-19 sévère : observations physiologiques, d'imagerie et hématologiques.
15
- Lucatelli P
- Del Monte M
- De Rubeis G
- et coll
Avons-nous fermé les yeux? La réponse est simplement là. La thrombose vasculaire pulmonaire périphérique chez les patients COVID-19 explique l'aggravation soudaine des conditions cliniques.
De nombreux patients atteints de thromboembolie avérée dans le COVID-19 appartenaient à une série de soins intensifs, mais une thromboembolie est maintenant signalée chez des patients moins gravement malades en milieu hospitalier et ambulatoire.16
- Overstad S
- Tjonnfjord E
- Garabet L
- et coll
Thromboembolie veineuse et coronavirus 2019 dans un cadre de soins ambulatoires - un rapport de 4 cas.
17
- Gervaise A
- Bouzad C
- Péroux E
- Hélissey C
Embolie pulmonaire aiguë chez les patients COVID-19 non hospitalisés référés au CTPA par le service des urgences.
18 Développement d'une embolie pulmonaire chez un patient non hospitalisé avec COVID-19 qui n'a pas reçu de prophylaxie de la thromboembolie veineuse.
Le fait qu'une telle atteinte vasculaire pulmonaire soit transitoire et auto-corrigée, ou ait le potentiel d'entraîner des séquelles, n'apparaîtra qu'avec un suivi à plus long terme. Dans ce point de vue personnel, nous tournons notre attention vers la cohorte de patients de récupération post-COVID, en particulier en ce qui concerne le suivi des séquelles vasculaires pulmonaires. Dans les contraintes d'une base de connaissances insuffisante sur la récupération du COVID-19, nous proposons un algorithme de suivi qui intègre les tests et le triage pour une combinaison de séquelles fibrotiques pulmonaires vasculaires et pulmonaires potentielles. Dans cette voie, nous proposons d'utiliser l'imagerie de perfusion (plutôt que l'angiographie) comme un outil d'imagerie de première ligne pour le triage afin d'exclure ou d'évaluer la charge résiduelle du caillot et la lésion des petits vaisseaux. Les raisons pour lesquelles l'imagerie de perfusion pourrait être particulièrement utile pour le suivi du COVID-19 et la gamme de tels outils d'imagerie de perfusion à notre disposition sont passées en revue. Les défis posés par la pandémie à la pratique de la scintigraphie par tomodensitométrie par émission de photons uniques (SPECT) par ventilation perfusion (VQ), l'outil d'imagerie de perfusion de référence dans l'évaluation de la thromboembolie pulmonaire chronique.
Séquelles pulmonaires après COVID-19
On ne comprend pas suffisamment la phase de récupération du COVID-19, mais on reconnaît de plus en plus que les patients ont besoin d'une approche multiforme pour évaluer les symptômes résiduels et le dysfonctionnement.2
- Lee L
- Iyer S
- José RJ
- Manuel A
Planification du suivi du COVID-19 : que va-t-on manquer.
19
- Klok FA
- Boon GJAM
- Barco S
- et coll
L'échelle d'état fonctionnel post-COVID-19 (PCFS) : un outil pour mesurer l'état fonctionnel au fil du temps après COVID-19.
20British Thoracic SocietyCOVID-19 : information pour la communauté respiratoire.
21
- Polastri M
- Nava S
- Clini E
- Vitacca M
- Gosselink R
COVID-19 et rééducation pulmonaire : préparation de la phase trois.
22
- Halpin SJ
- McIvor C
- Whyatt G
- et coll
Symptômes post-sortie et besoins de réadaptation chez les survivants de l'infection au COVID-19 : une évaluation transversale.
23
- Carfì A
- Bernabei R
- Landi F
Symptômes persistants chez les patients après COVID-19 aigu.
Les cliniciens sont souvent confrontés à des patients qui présentent une douleur thoracique persistante inexpliquée, un essoufflement, une limitation de l'exercice et de la fatigue, des semaines après l'hospitalisation ou l'apparition des symptômes.22
- Halpin SJ
- McIvor C
- Whyatt G
- et coll
Symptômes post-sortie et besoins de réadaptation chez les survivants de l'infection au COVID-19 : une évaluation transversale.
23
- Carfì A
- Bernabei R
- Landi F
Symptômes persistants chez les patients après COVID-19 aigu.
Les causes de ces symptômes ne sont pas entièrement comprises, mais divers facteurs pourraient être impliqués, tels qu'une fonction pulmonaire restreinte, une altération des échanges gazeux, un dysfonctionnement cardiaque et un thrombus partiellement résolu avec limitation du débit. De même, tous les essoufflements ou limitations fonctionnelles ne seront pas attribuables à des dérangements hémodynamiques; le déconditionnement musculaire, les schémas respiratoires dysfonctionnels et les facteurs psychosociaux pourraient contribuer considérablement à ces symptômes. Les recommandations actuelles des sociétés internationales et des leaders d'opinion sont variables et continuent d'évoluer.20 British Thoracic Society COVID-19 : information pour la communauté respiratoire.
21
- Polastri M
- Nava S
- Clini E
- Vitacca M
- Gosselink R
COVID-19 et rééducation pulmonaire : préparation de la phase trois.
24
- Waldmann C
- Meyer J
- Slack A
Déclaration de position et orientation provisoire de la FICM : rétablissement et réadaptation des patients après la pandémie.
25
- Barker-Davies RM
- O'Sullivan O
- Senaratne KPP
- et coll
La déclaration de consensus de Stanford Hall pour la rééducation post-COVID-19.
Les parcours locaux diffèrent selon les pays et les institutions, tout comme le panel de tests utilisés. Par exemple, l'École de médecine de l'Université du Zhejiang à Hangzhou, en Chine, 26 Manuel de prévention et de traitement du COVID-19 compilé en fonction de l'expérience clinique.
conseille les visites ambulatoires 1, 2 et 4 semaines après le congé, avec des tests sanguins, des tests de la fonction pulmonaire et des tomodensitogrammes effectués à la discrétion de l'équipe clinique. Lignes directrices actuelles de la British Thoracic Society20British Thoracic SocietyCOVID-19 : information pour la communauté respiratoire.
recommander une évaluation clinique de suivi à 12 semaines pour les patients atteints de COVID-19 et un diagnostic de thromboembolie veineuse ou un diagnostic clinicoradiologique de pneumonie à COVID-19 qui ne nécessitent pas d'admission en unité de soins intensifs ou en unité de dépendance élevée. Les lignes directrices recommandent une imagerie plus poussée avec une tomodensitométrie haute résolution et une angiographie pulmonaire CT (CTPA), au besoin, sur la base d'une radiographie thoracique de suivi initiale et d'une évaluation fonctionnelle.
Messages clé
- La thromboembolie veineuse et les thromboses pulmonaires in situ des petits vaisseaux sont toutes deux impliquées dans COVID-19; ces manifestations vasculaires pulmonaires sont un précurseur potentiel de la maladie thromboembolique chronique et de l'hypertension pulmonaire
- La thrombose des petits vaisseaux peut être sous-estimée sur l'angiographie pulmonaire CT conventionnelle (CTPA); l'imagerie de perfusion regarde au-delà du caillot et évalue la limitation résiduelle du flux sanguin
- La scintigraphie planaire de perfusion de ventilation (VQ) et la tomographie par émission de photons uniques VQ (SPECT) sont des tests de dépistage de référence dans l'évaluation de la thromboembolie chronique
- Un scan VQ normal exclut la présence d'un déficit de perfusion cliniquement significatif; s'il est positif, l'ampleur du déficit peut avoir une valeur pronostique
- La TDM à double énergie de contraste (DECT) est une technique de perfusion de substitution avec un potentiel de détection de caillot et de perfusion en une seule séance; Les études DECT sur la maladie thromboembolique chronique ont montré des résultats prometteurs, avec une concordance raisonnable avec l'imagerie VQ
- Les phénotypes de perfusion pulmonaire dans COVID-19 pourraient inclure un mélange de déficits segmentaires classiques et de déficits liés aux petits vaisseaux distaux plus atypiques, qui pourraient être subtils et facilement négligés
- La scintigraphie par ventilation a été interrompue dans de nombreuses unités de médecine nucléaire au début de la pandémie; les directives internationales sur le potentiel de génération d'aérosols des radio-nébuliseurs varient et des incertitudes subsistent, mais les risques peuvent être gérés en toute sécurité dans la cohorte post-COVID-19
- Les départements d'imagerie et, en particulier, la médecine nucléaire devraient être soutenus pour adapter et gérer les risques afin de fournir un service approprié aux survivants du COVID-19
Rapports préliminaires du suivi des patients après COVID-193 Fonction pulmonaire anormale chez les patients COVID-19 au moment de la sortie de l'hôpital.
27
- Wang Y
- Dong C
- Hu Y
- et coll
Changements temporels des résultats CT chez 90 patients atteints de pneumonie COVID-19 : une étude longitudinale.
28
- Frija-Masson J
- Debray M-P
- Gilbert M
- et coll
Caractéristiques fonctionnelles des patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2 30 jours après l'infection.
ont été publiés. Mo et coll. 3 Fonction pulmonaire anormale chez les patients atteints de COVID-19 au moment de la sortie de l'hôpital.
a évalué une cohorte de survivants libérés (n = 110) 25 à 40 jours après les premiers symptômes et a constaté que la diminution de la capacité de diffusion était l'anomalie la plus courante (chez 51 [47·2%] de 110 cas) et était associée à la sévérité clinique initiale de la maladie. Frija-Masson et ses collègues28
- Frija-Masson J
- Debray M-P
- Gilbert M
- et coll
Caractéristiques fonctionnelles des patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2 30 jours après l'infection.
a analysé rétrospectivement 50 patients et a trouvé une association entre la fonction pulmonaire au jour 30 et la gravité initiale du scanner et le grade clinique de la pneumonie. Ils ont constaté que 27 (54%) des 50 patients présentaient un mélange de modèles de diffusion restrictifs et faibles. De manière pertinente, ils ont signalé une diminution isolée de la capacité de diffusion chez 13 (26%) des 50 patients, ce qui soulève la possibilité qu'en plus du potentiel de fibrose lié aux lésions des cellules alvéolaires, une atteinte vasculaire pulmonaire puisse également jouer un rôle. le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) sont également pertinents, car les deux maladies virales étaient associées à une réponse inflammatoire et à des complications thrombotiques29.
- Xiang-Hua Y
- Le-Min W
- Ai-Bin L
- et coll
Syndrome respiratoire aigu sévère et thromboembolie veineuse dans plusieurs organes.
30
- Ding Y
- Wang H
- Shen H
- et coll
La pathologie clinique du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) : un rapport de Chine.
Série de suivi publiée des patients atteints du SRAS31
- Hui DS
- Joynt GM
- Wong KT
- et coll
Impact du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) sur la fonction pulmonaire, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie dans une cohorte de survivants.
32
- Hui DS
- Wong KT
- Ko FW
- et coll
L'impact sur un an du syndrome respiratoire aigu sévère sur la fonction pulmonaire, la capacité d'exercice et la qualité de vie dans une cohorte de survivants.
33
- Ngai JC
- Ko FW
- Ng SS
- À KW
- Tong M
- Hui DS
L'impact à long terme du syndrome respiratoire aigu sévère sur la fonction pulmonaire, la capacité d'exercice et l'état de santé.
ont montré des déficits fonctionnels avec une capacité de diffusion pulmonaire résiduelle dominante chez environ 15 à 40% (et une capacité pulmonaire totale réduite chez 5 à 10%) des patients à divers moments entre 6 mois et 2 ans. Une altération isolée de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone a été rapportée chez des survivants du MERS à 12 mois.34
- Parc WB
- Jun KI
- Kim G
- et coll
Corrélation entre la gravité de la pneumonie et les complications pulmonaires dans le syndrome respiratoire du Moyen-Orient.
Les rares preuves à ce jour de la cohorte de récupération COVID-19 et des cohortes de suivi du SRAS et du MERS renforcent la nécessité d'envisager une combinaison de modalités optimale et efficace pour le dépistage et le triage des patients pour une combinaison de maladie thromboembolique résiduelle potentielle et de fibrose pulmonaire..
Algorithme de suivi des séquelles post-thrombotiques
Un algorithme de suivi pour l'investigation des patients après COVID-19 est proposé, dans le but d'évaluer le potentiel jumeau pour la fibrose pulmonaire et les séquelles vasculaires pulmonaires thromboemboliques (Figure 1, Figure 2). L'algorithme est conçu pour être proactif dans l'étude des séquelles vasculaires pulmonaires, avec l'imagerie de perfusion comme outil clé dans l'arbre de triage. Dans ce cadre, l'imagerie de perfusion est recommandée si elle est mandatée par la fonction pulmonaire, la physiologie de l'effort ou l'échocardiographie transthoracique, même en l'absence de thromboembolie avérée au cours de la maladie aiguë. Cette approche est motivée par notre compréhension insuffisante actuelle des séquelles post-COVID-19. Le groupe de patients qui reçoivent une imagerie de perfusion dans le cadre du suivi devrait provenir à la fois de patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'une cohorte facilement oubliée de patients qui se remettent d'une maladie aiguë dans la communauté mais présentent par la suite un essoufflement et une limitation de l'exercice. Bien que les considérations coûts-avantages de cette stratégie de test puissent être biaisées au début, nous pensons que des expériences de suivi précoce et systématique seront essentielles pour éclairer la pratique future. En effet, nous considérons cet algorithme comme un arbre de décision dynamique et réactif que nous nous attendons à adapter et à changer à mesure que l'expérience et les preuves évoluent. L'inclusion de l'imagerie de perfusion peut s'avérer presciente ou totalement inutile. Il est important de souligner que les mésappariements ventilation-perfusion n'indiquent pas nécessairement un événement thromboembolique aigu. Les rapports sur l'histoire naturelle des trajectoires de reperfusion dans les études sur la thromboembolie veineuse montrent que des anomalies de perfusion pourraient persister chez environ 50% des patients, la résolution se stabilisant entre 6 semaines et 6 mois.47
- Nijkeuter M
- Hovens MMC
- Davidson BL
- Huisman MV
Résolution des thromboembolies chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë : une revue systématique.
Cependant, lorsqu'elles sont prises en compte avec les symptômes et les examens sans imagerie, ces informations de perfusion peuvent être utilisées pour déclencher une imagerie anatomique supplémentaire (figure 2). L'ampleur de l'inadéquation ventilation-perfusion peut également être un indice utile35
- Konstantinides SV
- Meyer G
- Becattini C
- et coll
Lignes directrices ESC 2019 pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë élaborées en collaboration avec l'European Respiratory Society (ERS).
38
- Pesavento R
- Filippi L
- Palla A
- et coll
Impact de l'obstruction pulmonaire résiduelle sur l'issue à long terme des patients atteints d'embolie pulmonaire.
39
- Marconi L
- Palla A
- Cestelli L
- et coll
Doit-on pratiquer une scintigraphie par perfusion pour suivre les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë? Quand.
40
- Meneveau N
- Ider O
- Seronde M-F
- et coll
Valeur pronostique à long terme de l'obstruction vasculaire pulmonaire résiduelle à la sortie chez les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire à élevé.
lorsqu'ils sont interprétés parallèlement aux indices fonctionnels de l'échocardiographie et de la physiologie de l'exercice35.
- Konstantinides SV
- Meyer G
- Becattini C
- et coll
Lignes directrices ESC 2019 pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë élaborées en collaboration avec l'European Respiratory Society (ERS).
48
- Klok FA
- Couturaud F
- Delcroix M
- Humbert M
Diagnostic de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique après embolie pulmonaire aiguë.
Un scan VQ SPECT normal (figure 5A) exclut essentiellement les séquelles post-thromboemboliques cliniquement significatives, avec l'avertissement qu'il reste à voir comment l'imagerie VQ SPECT répond aux empreintes plus subtiles de la maladie des petits vaisseaux COVID-19. lors de l'utilisation de toute technique de perfusion, des déséquilibres classiques ventilation-perfusion segmentaire (figure 5B) pourraient se produire avec des conditions non thrombotiques de l'arbre vasculaire, telles que la vascularite et la sarcoïdose.49
- Narechania S
- Renapurkar R
- Heresi GA
Mimickers de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique sur les tests d'imagerie : une revue.
Dans le cadre du suivi du COVID-19, certains modèles de morphologie interstitielle, en particulier ceux avec de grands espaces aériens kystiques, pourraient montrer un décalage relatif ventilation-perfusion, la perfusion affectant plus que la ventilation, 50
- Strickland NH
- Hughes JM
- Hart DA
- Myers MJ
- Lavande JP
Cause de l'inadéquation ventilation-perfusion régionale chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique : une étude combinée CT et scintigraphique.
51
- Suga K
- Kawakami Y
- Koike M
- Iwanaga H
- Matsunaga N
Zones pulmonaires sous-pleurales en croissant caractéristiques avec des rapports ventilation (V) / perfusion (Q) élevés dans la pneumonie interstitielle selon le quotient V / Q SPECT.
bien que cela soit facilement résolu avec l'imagerie SPECT-CT moderne avec un modèle CT pour corroborer la morphologie pulmonaire.
Nouvelles techniques de perfusion pulmonaire CT
Bien que la scintigraphie VQ SPECT-CT soit l'outil de dépistage de référence reconnu pour l'évaluation de la thromboembolie chronique, 35
- Konstantinides SV
- Meyer G
- Becattini C
- et coll
Lignes directrices ESC 2019 pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë élaborées en collaboration avec l'European Respiratory Society (ERS).
de nouvelles techniques de perfusion spectrale CT sont à l'étude depuis plusieurs années, gagnant plus de visibilité dans le contexte du COVID-19. La perfusion spectrale ou DECT repose sur la manière dont les tissus de densités différentes gèrent différents spectres d'énergie. Cela permet de calculer des cartes de densité d'iode améliorées par contraste du parenchyme pulmonaire qui reflètent le flux sanguin régional. De telles cartes de volume sanguin perfusé (PBV) sont des marqueurs de substitution de la perfusion pulmonaire et ajoutent un composant physiologique au CTPA conventionnel (annexe p 3). Bien qu'elle ne soit pas universellement disponible, plusieurs centres dotés du matériel de tomodensitométrie nécessaire ont évalué cette technique dans le contexte de la maladie aiguë COVID-19.52
- Lang M
- Som A
- Carey D
- et coll
Manifestations vasculaires pulmonaires de la pneumonie COVID-19.
53
- Idilman I
- Dizman GT
- Duzgun SA
- et coll
Déficits de perfusion pulmonaire et rénale diagnostiqués par tomodensitométrie bi-énergie chez des patients atteints de microangiopathie systémique liée au COVID-19.
Une autre méthode CT modifiée avec le même objectif est la cartographie de l'iode par soustraction pulmonaire CT (CT-LSIM), qui ne nécessite pas de matériel spécial; elle implique plutôt la soustraction de la tomodensitométrie sans contraste de la CTPA améliorée par contraste pour produire des cartes de substitution de l'iode parenchymateux.54
- Tamura M
- Yamada Y
- Kawakami T
- et coll
Précision diagnostique de la cartographie de l'iode par soustraction pulmonaire CT pour l'évaluation de la perfusion pulmonaire chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique : corrélation avec perfusion SPECT / CT.
55
- Grob D
- Smit E
- Prince J
- et coll
Cartes de l'iode à partir de la tomodensitométrie par soustraction ou de la tomodensitométrie à double énergie pour détecter les emboles pulmonaires par angiographie CT : une étude à observateurs multiples.
56
- Dissaux B
- Le Floch P-Y
- Robin P
- et coll
Cartes de perfusion pulmonaire par soustraction d'iode Angiographie CT dans l'embolie pulmonaire aiguë : comparaison avec perfusion pulmonaire SPECT (essai PASEP).
Le DECT et le CT-LSIM détiennent tous deux un potentiel excitant en tant que triade à guichet unique de cartographie de la perfusion, d'imagerie du caillot luminal sur CTPA et de visualisation des changements parenchymateux pulmonaires (annexe p 3). Cependant, l'évaluation de ces techniques, notamment en ce qui concerne les événements thromboemboliques aigus, lorsque la pathologie air-espace pourrait induire des changements réflexes de la perfusion, est un travail en cours auquel les études COVID-19 devraient contribuer. Les preuves disponibles suggèrent que ces informations sur la perfusion offrent des informations physiologiques précieuses sur la physiopathologie aiguë du COVID-19, 14
- Patel BV
- DJ Arachchillage
- Ridge CA
- et coll
Angiopathie pulmonaire dans le COVID-19 sévère : observations physiologiques, d'imagerie et hématologiques.
52
- Lang M
- Som A
- Carey D
- et coll
Manifestations vasculaires pulmonaires de la pneumonie COVID-19.
53
- Idilman I
- Dizman GT
- Duzgun SA
- et coll
Déficits de perfusion pulmonaire et rénale diagnostiqués par tomodensitométrie bi-énergie chez des patients atteints de microangiopathie systémique liée au COVID-19.
57
- Santamarina MG
- Boisier D
- Contreras R
- Baque M
- Volpacchio M
- Literie I
COVID-19 : une hypothèse concernant l'inadéquation ventilation-perfusion.
et pourrait avoir un rôle important dans la recherche, au moins. Lang et collègues52
- Lang M
- Som A
- Carey D
- et coll
Manifestations vasculaires pulmonaires de la pneumonie COVID-19.
a examiné une série DECT de 25 patients et a conclu que la pneumonie à COVID-19 était associée à des troubles vasculaires pulmonaires et de perfusion de mécanismes incertains. Idilman et ses collègues53
- Idilman I
- Dizman GT
- Duzgun SA
- et coll
Déficits de perfusion pulmonaire et rénale diagnostiqués par tomodensitométrie bi-énergie chez des patients atteints de microangiopathie systémique liée au COVID-19.
ont rapporté des défauts de perfusion DECT chez 8 des 31 patients atteints de COVID-19 dans les zones pulmonaires non affectées par les changements de l'espace aérien, la majorité (6 sur 8) sans preuve CTPA de thromboembolie macroscopique. Patel et ses collègues14
- Patel BV
- DJ Arachchillage
- Ridge CA
- et coll
Angiopathie pulmonaire dans le COVID-19 sévère : observations physiologiques, d'imagerie et hématologiques.
analyse de l'imagerie DECT chez 20 patients atteints de pneumonie sévère à COVID-19, ainsi que des paramètres physiologiques et hématologiques; ils ont trouvé une perfusion pulmonaire étendue et des anomalies vasculaires structurelles, et ont proposé que l'angiopathie pulmonaire et la thrombose étaient des contributeurs majeurs à la physiopathologie pulmonaire. Ils ont observé une hypertrophie des vaisseaux segmentaires et sous-segmentaires dans la pneumonie à COVID-19, conformément à plusieurs de ces rapports antérieurs.52
- Lang M
- Som A
- Carey D
- et coll
Manifestations vasculaires pulmonaires de la pneumonie COVID-19.
58
- Parade AH
- Wani AH
- Yaseen M
- et coll
Spectre des résultats de la tomodensitométrie thoracique (TDM) chez les patients atteints de la maladie à coronavirus-19 (COVID-19) en Inde.
Les auteurs ont mis en évidence le soi-disant signe d'arbre dans le bourgeon vasculaire, en émettant l'hypothèse qu'il pourrait être un marqueur de la thrombose et de l'angiogenèse des petits vaisseaux in situ. Cette hypothèse thrombotique basée sur l'imagerie, 14
- Patel BV
- DJ Arachchillage
- Ridge CA
- et coll
Angiopathie pulmonaire dans le COVID-19 sévère : observations physiologiques, d'imagerie et hématologiques.
bien que non prouvé par des preuves histopathologiques, pointe encore une fois vers la cible de la maladie dans les petits vaisseaux.Dans une cohorte de suivi post-COVID-19 préliminaire, Patelli et ses collègues59
- Patelli G
- Paganoni S
- Besana F
- et coll
Détection préliminaire de l'hypoperfusion pulmonaire chez les patients libérés de Covid-19 pendant la récupération.
ont rapporté des résultats de CTPA chez cinq patients souffrant d'essoufflement persistant. Ils ont complété une lecture CTPA avec une carte de perfusion rudimentaire assistée par ordinateur de la distribution du contraste pulmonaire et ont signalé des anomalies de perfusion sans anomalie structurelle pulmonaire associée chez trois de ces patients, spéculant sur la possibilité de lésions microvasculaires non résolues.
- Lysdahlgaard S
- Hess S
- Gerke O
- Weber Kusk M
Revue systématique de la littérature et méta-analyse de la tomodensitométrie spectrale par rapport à la scintigraphie dans le diagnostic des embolies pulmonaires aiguës et chroniques.
des études de perfusion spectrale DECT pré-pandémique ont examiné les preuves disponibles pour le DECT-CTPA avec des cartes de PBV iode pour établir s'il peut diagnostiquer de manière fiable une embolie pulmonaire aiguë ou une maladie thromboembolique chronique et éviter le besoin de scans VQ supplémentaires chez les patients subissant déjà une CTPA. La méta-analyse comprenait quatre études éligibles avec 206 examens de cartes spectrales DECT-CTPA et PBV avec l'une ou l'autre forme de scintigraphie VQ comme norme de référence. Les auteurs ont conclu que les données sur le DECT-CTPA spectral pour l'embolie pulmonaire restent prometteuses, mais que seules de petites études présentant des problèmes méthodologiques sont disponibles. À l'instar d'autres chercheurs, ils ont constaté que les preuves étaient les meilleures pour l'embolie pulmonaire chronique et l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.46
- Giordano J
- Khung S
- Duhamel A
- et coll
Caractéristiques de la perfusion pulmonaire dans l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et les formes périphériques d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (pCTEPH) : expérience de TDM bi-énergie chez 31 patients.
60
- Lysdahlgaard S
- Hess S
- Gerke O
- Weber Kusk M
Revue systématique de la littérature et méta-analyse de la tomodensitométrie spectrale par rapport à la scintigraphie dans le diagnostic des embolies pulmonaires aiguës et chroniques.
61
- Masy M
- Giordano J
- Petyt G
- et coll
Perfusion pulmonaire par TDM bi-énergie (DECT) dans l'hypertension pulmonaire : taux de concordance avec la scintigraphie V / Q dans le diagnostic de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (CTEPH).
Les auteurs ont souligné la nécessité de grandes études prospectives avec un standard de référence composite robuste, y compris des scans CTPA et VQ modernes avec SPECT-CT et un suivi formalisé chez les patients non sélectionnés avec suspicion d'embolie pulmonaire aiguë et chronique. La validation du CT-LSIM est également un travail en cours; les études publiées sur la maladie thromboembolique chronique sont prometteuses, 54
- Tamura M
- Yamada Y
- Kawakami T
- et coll
Précision diagnostique de la cartographie de l'iode par soustraction pulmonaire CT pour l'évaluation de la perfusion pulmonaire chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique : corrélation avec perfusion SPECT / CT.
55
- Grob D
- Smit E
- Prince J
- et coll
Cartes de l'iode à partir de la tomodensitométrie par soustraction ou de la tomodensitométrie à double énergie pour détecter les emboles pulmonaires par angiographie CT : une étude à observateurs multiples
et les résultats de l'essai UK INSPIRE, examinant le CT-LSIM dans la maladie thromboembolique pulmonaire chronique par rapport à l'imagerie de référence VQ SPECT, 62
- Shahin Y
- Johns C
- Karunasaagarar K
- Kiely DG
- Swift AJ
Cartographie de soustraction d'iode dans le diagnostic de la maladie pulmonaire chronique thRomboEmbolique (INSPIRE) : justification et méthodologie d'une étude diagnostique observationnelle transversale.
devrait fournir des informations supplémentaires sur l'utilité de cette technique. D'autres chercheurs se sont penchés sur le potentiel de l'angiographie pulmonaire IRM améliorée au gadolinium et de la perfusion pulmonaire 3D (annexe p 3). La technique a montré une sensibilité comparable à la scintigraphie de perfusion planaire et SPECT pour le diagnostic de la maladie thromboembolique chronique.63
- Johns CS
- Swift AJ
- Rajaram S
- et coll
Perfusion pulmonaire : IRM vs SPECT pour le dépistage de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique suspectée.
L'absence de rayonnement ionisant est un avantage singulier de l'IRM; cependant, l'expertise et souvent la disponibilité des ressources pertinentes sont limitées aux centres spécialisés.
VQ SPECT versus perfusion CT dans la voie de suivi
La scintigraphie par perfusion repose sur la capture de particules d'albumine macro-agrégées marquées au technétium99m injectées par voie intraveineuse lors du premier passage au niveau artériolaire pulmonaire, reflétant directement la perfusion pulmonaire régionale, tandis que les cartes d'iode de perfusion CT sont des marqueurs de substitution de la perfusion. Les hypothèses inhérentes aux méthodes de substitution, à la fois techniques et physiologiques, pourraient affecter les cartes de perfusion résultantes.60
- Lysdahlgaard S
- Hess S
- Gerke O
- Weber Kusk M
Revue systématique de la littérature et méta-analyse de la tomodensitométrie spectrale par rapport à la scintigraphie dans le diagnostic des embolies pulmonaires aiguës et chroniques.
Le scan VQ est également soumis à des limitations, mais le lien entre la méthode d'imagerie et la perfusion tissulaire est plus direct et la technique est la norme de référence dans les voies de suivi de la thromboembolie veineuse non COVID-19.36
- McCabe C
- Dimopoulos K
- Pichet A
- et coll
Maladie thromboembolique chronique suite à une embolie pulmonaire : il est temps de revoir le caillot ancien.
37Le syndrome d'embolie post-pulmonaire : réel ou ruse.
Par conséquent, si la disponibilité et l'expertise le permettent, VQ SPECT-CT reste la modalité la plus validée et la plus mature à utiliser dans le suivi des séquelles vasculaires pulmonaires après COVID-19. Du point de vue de la recherche, cela représente une excellente opportunité de compléter le recueil d'expérience dans l'évaluation de la perfusion DECT et CT-LSIM en parallèle avec VQ SPECT-CT, d'autant plus que les déficits de perfusion dans la maladie des petits vaisseaux pourraient apporter de nouvelles connaissances en imagerie (panel). Panneau
Priorités de recherche pour enquêter sur les maladies vasculaires pulmonaires et les séquelles après COVID-19
- Évaluation de la prévalence et de l'étendue des anomalies de la perfusion chez les survivants du COVID-19 à travers le spectre de la maladie - des patients non hospitalisés à ceux de l'unité de soins intensifs - et leur effet sur la capacité fonctionnelle, la physiologie et la qualité de vie
- Évaluation de l'effet des interventions des essais cliniques et des protocoles hospitaliers (p. Ex. Stratégies d'anticoagulation pendant et après l'admission) sur les anomalies de perfusion résiduelles au moment du suivi
- Évaluation des phénotypes de l'angiographie pulmonaire CT (CTPA) au stade aigu, avec suivi des phénotypes de déficit de perfusion résiduel à 3 à 6 mois pour évaluer le site résiduel dominant de la vasculopathie à COVID-19
- Évaluation des nouvelles méthodes de perfusion CT-CT bi-énergie (DECT) et CT soustraction de l'iode pulmonaire (CT-LSIM) - par rapport aux méthodes standard de référence de la tomographie par émission de photons uniques VQ (SPECT) et CTPA en post-COVID-19 cohortes de suivi
Bien que la plupart des techniques de perfusion CT disponibles en pratique clinique reposent sur un substitut de ventilation TDM pulmonaire statique, VQ SPECT-CT utilise une carte de ventilation alvéolaire physiologique dynamique avec des aérosols ou des gaz radiomarqués pour évaluer la concordance ou la discordance ventilation-perfusion physiologique. L'avantage de cette double rubrique ventilation-perfusion, associée à un modèle de tomodensitométrie pulmonaire structurelle, est d'améliorer l'interprétation en vérifiant l'inadéquation ventilation-perfusion. VQ scan abnormalities of a mostly matched nature can occur with airway and primary parenchymal pathology, with the caveat of some exceptions in interstitial fibrosis.50
- Strickland NH
- Hughes JM
- Hart DA
- Myers MJ
- Lavender JP
Cause of regional ventilation-perfusion mismatching in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a combined CT and scintigraphic study.
51
- Suga K
- Kawakami Y
- Koike M
- Iwanaga H
- Matsunaga N
Characteristic crescentic subpleural lung zones with high ventilation (V)/perfusion (Q) ratios in interstitial pneumonia on V/Q quotient SPECT.
However, in the absence of local VQ SPECT infrastructure, the choice of perfusion imaging technique is best dictated by local resources and expertise, given that some centres have a substantial body of experience in CT techniques. Importantly, the interpretative criteria of perfusion imaging in the COVID-19 context, whatever the technique, must go beyond the conventional classical segmental, subsegmental approach, in looking for subtle distal peripheral footprints, to capture residual small vessel insult.
Challenges of performing VQ SPECT in the COVID-19 era
Although a combined ventilation and perfusion procedure is desirable in the post-COVID-19 patient cohort, service delivery has not been consistent because ventilation scintigraphy was discontinued in many nuclear medicine centres at the start of the COVID-19 pandemic on the basis of concerns raised by many international professional nuclear medicine societies.64Society of Nuclear Medicine and Molecular ImagingCOVID-19 and ventilation/perfusion (V/Q) lung studies.
65International Atomic Energy AgencyCOVID-19 pandemic : technical guidance for nuclear medicine departments.
66
- Buscombe JR
- Notghi A
- Croasdale J
- et al
COVID-19 : guidance for infection prevention and control in nuclear medicine.
The ventilation phase involves the inhalation of radio-labelled aerosols or gas to map regional alveolar ventilation. At the heart of these concerns is the risk and the perception of risk with respect to the aerosol-generating potential (AGP) of radio-nebulisers. In the UK, Public Health England67Public Health EnglandCOVID-19 : infection prevention and control guidance.
proffers that nebulisation droplets are derived from the machine, not the patient, and do not therefore have virus-transmitting potential. WHO68WHOModes of transmission of virus causing COVID-19 : implications for IPC precaution recommendations.
and the US Centers for Disease Control and Prevention69Centers for Disease Conrol and PreventionClinical questions about COVID-19 : questions and answers.
to conclude that the infectious risk of administration of nebulised treatment is unclear, there being no consensus on their classification as AGP. This subject is naturally very emotive, complicated by conflicting perceptions of AGP risks. A systematic review of the SARS studies71
- Tran K
- Cimon K
- Severn M
- Pessoa-Silva CL
- Conly J
Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review.
acknowledged that substantial research gaps exist in the epidemiology of transmission risks during nebulisation. Our understanding of available guidance67Public Health EnglandCOVID-19 : infection prevention and control guidance.
and the evidence base71
- Tran K
- Cimon K
- Severn M
- Pessoa-Silva CL
- Conly J
Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review.
72
- Raboud J
- Shigayeva A
- McGeer A
- et al
Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation : a multicentre investigation in Toronto, Canada.
73
- Loeb M
- McGeer A
- Henry B
- et al
SARS among critical care nurses, Toronto.
74
- Wong TW
- Lee CK
- Tam W
- et al
Cluster of SARS among medical students exposed to single patient, Hong Kong.
Importantly, as VQ SPECT is not being proposed for the acute COVID-19 illness, but for patients who are being followed up after COVID-19, the risks should be safely managed. Indeed, in our view, VQ imaging has no real practical place in the evaluation of acute pulmonary thromboembolism during the acute COVID-19 illness, for which CTPA and point-of-care tests such as leg compression ultrasound and echocardiography are central. In the post-COVID-19 cohort, it should be feasible to re-establish the service, coordinating with local infection control units with regard to cleaning regimens, air-exchange systems, and appropriate personal protective equipment. Additionally, COVID-19 PCR testing could be considered as an added layer of risk mitigation to ensure a low-risk environment.
Conclusion
Until 5–7 years ago, pulmonary thromboembolism was viewed as an acute illness with a low prevalence (75
- Kahn SR
- Hirsch AM
- Akaberi A
- et al
Functional and exercise limitations after a first episode of pulmonary embolism.
76Chronic thromboembolic disease following pulmonary embolism : more work ahead.
It is now well recognised that a post-pulmonary embolism clinical syndrome, resulting from a heterogeneous mix of factors, from deconditioning to haemodynamic derangements, occurs in almost 40–50% of patients with venous thromboembolism, affecting quality of life long after an acute thromboembolic event.75
- Kahn SR
- Hirsch AM
- Akaberi A
- et al
Functional and exercise limitations after a first episode of pulmonary embolism.
77
- Kahn SR
- Houweling AH
- Granton J
- Rudski L
- Dennie C
- Hirsch A
Long-term outcomes after pulmonary embolism : current knowledge and future research.
78
- Klok FA
- van der Hulle T
- den Exter PL
- Lankeit M
- Huisman MV
- Konstantinides S
The post-PE syndrome : a new concept for chronic complications of pulmonary embolism.
Although the long-term outcomes in survivors of COVID-19 are unknown at present, should thrombotic sequelae prove to be clinically significant, these have the potential to become a public health problem. Lung perfusion imaging offers a simple triage tool, within the broader panel of investigations, to improve understanding of the natural history of thromboembolic phenomena in COVID-19 and contribute, alongside tests of exercise physiology and function, towards separating haemodynamic sequelae from deconditioning and dysfunctional breathing-related functional limitations. We believe that such imaging should be embedded in routine post-COVID-19 follow-up pathways. On the research front, should immunomodulatory or anti-complement treatments emerge that are targeted at reducing the inflammatory cascade in COVID-19, then follow-up with objective, robust reference tools will be desirable to monitor benefits in the long term, in both treated and untreated cohorts. We believe that imaging specialists should be involved early in the formulation of post-discharge pathways that are tailored to local expertise and resources. In this context, imaging departments and, specifically, nuclear medicine should be supported to adapt and manage risks to provide an appropriate service for COVID-19 survivors.
Search strategy and selection criteria
those issued by WHO, the US Centers for Disease Control and Prevention, the UK National Health Service and Public Health England, and the International Atomic Energy Agency. The final reference list was generated on the basis of relevance to this Personal View, with the aim of advancing approaches to follow-up of pulmonary vascular sequelae.
Contributors
RTD, OMK, and DG conceptualised the manuscript. RTD, OMK, and DG wrote the manuscript with contributions from LH. LH produced the algorithms with input from DG, OMK, and RTD. RTD, DG, OMK, LH, KM, MP, HB, GR, AV, and IW searched the clinical and imaging studies. AV, MP, KM, OMK, IW, PM, SD, ND, and RTD researched the ventilation perfusion and aerosol-generating potential studies and provided intellectual input on this subject matter. AV, RTD, DG, GR, and HB provided the images and cases. RTD, OMK, LH, AV, and DG did the manuscript revisions. All authors approved the revised manuscript.
Declaration of interests
RTD reports the use of ventilation perfusion (VQ) Quotient Lung Analysis software, provided by Hermes Medical Solutions, Sweden, on a no-fee gratis basis to analyse some of the VQ images displayed in this Personal View. DG reports speaking and consultancy fees from Bayer Pharmaceuticals, and speaking fees from Actelion, outside the submitted work. All other authors declare no competing interests.
Acknowledgments
We thank Hermes Medical Solutions AB, Stockholm, Sweden for complimentary use of the ventilation perfusion (VQ) Quotient Lung Analysis software in analysing VQ single-photon emission computed tomography (SPECT) images included in this Personal View.
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Publication History
Published : November 17, 2020
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DOI : https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30407-0
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