Après le verrouillage de l'Inde en mars 2020, le nombre de nouveaux cas de tuberculose (TB) détectés chaque jour là-bas a chuté de 70% alarmant en un mois. «Cela nous a effrayés», déclare Lucica Ditiu, directrice exécutive du Partenariat Halte à la tuberculose, une organisation à Genève, en Suisse, qui a été créée pour lutter contre la tuberculose, une maladie qui tue 1,4 million de personnes par an.
Ditiu était inquiet car la chute en Inde, le seul pays qui collecte des données sur la tuberculose en temps réel, a montré que les cas n'étaient ni diagnostiqués ni traités, car de nombreux pays ont détourné des ressources médicales pour lutter contre le COVID-19. La transmission de la tuberculose augmenterait, elle le savait, car la maladie se transmet généralement par des contacts étroits (à la maison ou dans les prisons, par exemple), ce que l'éloignement social n'empêcherait probablement pas. Et une transmission accrue entraînerait davantage de décès.
Ses craintes étaient confirmées. En mars dernier, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé que le nombre de personnes recevant un traitement antituberculeux dans le monde avait chuté de plus d'un million, faisant reculer la lutte contre la maladie d'une décennie ou plus. Selon l'OMS, environ 500 000 personnes de plus que d'habitude seraient mortes de la tuberculose l'année dernière.
«Nous sommes confrontés à une calamité potentielle», a déclaré Peter Sands, directeur exécutif du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, lors d'un point de presse du Partenariat Halte à la tuberculose.
La pandémie COVID-19 a perturbé la prévention et le traitement d'une multitude de maladies. Alors que les pays étaient bloqués l'année dernière, les campagnes de vaccination de masse contre la rougeole, la polio, la méningite et d'autres ont été interrompues, laissant des millions d'enfants exposés à un risque accru de maladies mortelles évitables. Certains établissements de santé ont été fermés; les agents de santé ont été redéployés pour lutter contre la pandémie. Les expéditions de médicaments et de dispositifs essentiels ont été retardées et moins de personnes que d'habitude ont cherché un traitement dans les cliniques de peur d'attraper le COVID-19.
Plus d'un an après le début de la pandémie, les analystes tentent de mesurer son impact sur des maladies qui ont largement échappé à l'attention du public. Pour de nombreuses maladies, il est trop tôt pour constater une augmentation directe des maladies et des décès, les chercheurs doivent donc s'appuyer sur des mesures indirectes - telles que le nombre d'enfants qui n'ont pas été vaccinés ou des baisses de diagnostic - ou sur des modèles, qui sont des outils imparfaits. au mieux. Ensemble, les données suggèrent que les effets d'entraînement de la pandémie pourraient être plus importants que ceux causés par le COVID-19 lui-même - et qu'ils persisteront longtemps après la fin de la pandémie.
Les ramifications peuvent être observées partout dans le monde, mais les effets les plus importants se feront sentir dans certains des pays les plus pauvres et les plus vulnérables, où les systèmes de santé sont déjà fragiles. Trois maladies caractérisent les effets inquiétants du COVID-19 : la tuberculose, la plus grande cause de mortalité parmi toutes les maladies infectieuses, en particulier parmi les personnes pauvres et marginalisées; la rougeole, l'un des virus les plus contagieux connus, qui est une des principales causes de mortalité des jeunes enfants dans les pays pauvres; et la polio, le seul virus actuellement ciblé pour l'éradication, qui s'accroche dans certaines régions du monde.
Bombe à retardement contre la tuberculose
L'année dernière, le COVID-19 a dépassé la tuberculose en tant que maladie infectieuse qui a causé le plus de décès dans le monde, mais dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la tuberculose était toujours la principale cause de mortalité. Causé par une bactérie (Mycobacterium tuberculosis), La tuberculose ronge les poumons et tue lentement ses victimes, souvent des années après le début d'une infection active. Environ 2 milliards de personnes dans le monde ont des infections tuberculeuses latentes dans lesquelles leur système immunitaire contrôle les bactéries; 5 à 10% de ces personnes développeront une tuberculose active au cours de leur vie. Le vaccin contre le bacille de Calmette-Guérin (BCG) vieux de 100 ans peut arrêter la progression vers des formes sévères de tuberculose chez les enfants, mais il n'empêche pas l'infection.
Pour lutter contre la tuberculose, les médecins doivent la diagnostiquer, puis la traiter avec un régime de six mois exténuant de médicaments pouvant aller jusqu'à deux ans pour les souches pharmacorésistantes. Ditiu a donc commencé à s'inquiéter en mars dernier lorsqu'elle a entendu d'autres pneumologues de sa Roumanie natale et d'ailleurs dire qu'ils étaient éloignés de la tuberculose pour soigner les personnes atteintes de COVID-19. Certains hôpitaux TB, bien formés pour traiter une maladie respiratoire contagieuse, étaient en cours de réaménagement. Pendant les périodes de confinement, les personnes atteintes de tuberculose avaient du mal à se rendre dans les cliniques pour un diagnostic ou pour récupérer leurs médicaments. Ensuite, les chiffres de l'Inde ont montré que les diagnostics chutaient.
Le partenariat Halte à la tuberculose s'est rapidement associé à l'Imperial College de Londres et à d'autres pour modéliser l'impact du COVID-19 sur le fardeau de la tuberculose. Dans leur pire scénario, publié en mai dernier, un verrouillage de 3 mois avec un rétablissement de 10 mois vers des services antituberculeux normaux entraînerait 6,3 millions de cas supplémentaires et 1,4 million de décès par tuberculose en excès dans le monde entre 2020 et 2025 (voir go.nature. com / 3dtjx7t).
Le pire scénario de l’année dernière semble maintenant trop optimiste, déclare Nimalan Arinaminpathy, un épidémiologiste médical à l’Imperial qui a co-écrit l’étude. Comme la tuberculose évolue si lentement, il est trop tôt pour savoir si plus de personnes sont décédées de la tuberculose que prévu l'année dernière. Mais les signes indirects de problèmes sont nombreux. En mars dernier, l’OMS a déclaré que, dans le monde, 21% de moins de personnes recevaient des soins pour la tuberculose en 2020 qu’en 2019, soit une baisse de 1,4 million (voir «La tuberculose échappe au radar»). Cela a servi de base à son estimation selon laquelle 500 000 personnes supplémentaires sont décédées de la tuberculose. Bien que l’Inde ait rebondi après son diagnostic au plus bas avec un programme agressif de lutte contre la tuberculose pour regagner le terrain perdu, le nombre de cas nouvellement détectés dans ce pays est encore à environ 12% de celui où il était pré-COVID, disent Ditiu et Harsh Vardhan, le ministre indien de la Santé.
Les experts de la rougeole craignent que ce soit le calme avant la tempête. Les campagnes retardées ont laissé un bassin énorme et croissant de jeunes enfants vulnérables à la rougeole. Lorsque le virus les trouve, à mesure que les restrictions relatives au COVID-19 s'atténuent, il déchire la population non protégée. «Nous sommes assis sur une poudrière», dit Goodson. Il prévoit d'énormes flambées cette année et l'année prochaine, à moins que les pays n'agissent rapidement.
L’épidémie d’Ebola de 2014-2015 en Afrique de l’Ouest montre ce qui peut arriver lorsque l’attention est détournée de la rougeole, déclare l’épidémiologiste Balcha Masresha au bureau régional de l’OMS pour l’Afrique à Brazzaville, au Congo. L'épidémie a bouleversé les services de santé alors que les travailleurs ont été détournés par Ebola, ou sont morts, et que les cliniques et autres installations ont fermé. Le nombre d'enfants vaccinés mensuellement contre la rougeole a diminué d'environ 25% en 2014 et 2015 au Libéria et en Guinée, deux des pays les plus touchés. Bien que les campagnes de masse aient repris en 2015, le Libéria, la Guinée et la Sierra Leone ont vu des milliers de cas dans de grandes flambées de rougeole qui se sont poursuivies deux ou trois ans après la fin de l'épidémie d'Ebola, dit Masresha.
Les groupes internationaux qui luttent contre la rougeole dans le monde, notamment l’OMS, les CDC, la Croix-Rouge américaine, l’UNICEF et la Fondation des Nations Unies pour l’enfance, cherchent désespérément à éviter une répétition. En partie pour inciter les pays à agir, l'OMS et les CDC ont préparé des évaluations des risques pour les pays en proie à des épidémies récurrentes de rougeole, en se concentrant sur l'Afrique.
L’Éthiopie, le deuxième pays le plus peuplé d’Afrique, n’avait besoin d’aucune aide, déclare Meseret Zelalem, directeur de la santé maternelle et infantile et de la nutrition au ministère éthiopien de la Santé. Seulement 60% des enfants y ont reçu leur vaccination de routine, et la dernière campagne de vaccination de masse contre la rougeole a été menée en 2017. Ensuite, le pays a retardé sa campagne d'avril 2020. Les projections suggèrent que des milliers d'enfants mourraient de la rougeole en 2020 et 2021 si le pays n'agissait pas. Même s'il n'était pas clair si l'Éthiopie pouvait mener une campagne en toute sécurité pendant une pandémie, Zelalem dit: «Nous avons trouvé un moyen.» En juillet de l'année dernière, équipés de près de 395000 masques faciaux, de plus de 340000 bouteilles de désinfectant pour les mains et de nouveaux protocoles pour assurer la distance physique, les vaccinateurs se sont déployés à travers le pays, atteignant 14,5 millions d'enfants - plus de 95% de la population cible (M. Nigus et al. Pan Afr. Med. J. 37 (Suppl. 1), 36; 2020).
L’Éthiopie a été le premier grand pays à mener une campagne à l’époque actuelle de la pandémie, et les organisations internationales espèrent qu’elle sera un modèle pour le reste du monde. Le Tchad, un pays que les CDC et l'OMS ont prédit qu'il se dirigeait vers une énorme épidémie, a lancé une campagne contre la rougeole en janvier.
Mais d'autres pays, inquiets de l'aggravation de la pandémie, ont toujours leurs campagnes en suspens. Masresha craint que la Guinée, le Gabon, l'Angola et le Kenya ne soient confrontés à des épidémies majeures s'ils ne mènent pas de campagnes d'ici le milieu de cette année.
Désormais, à mesure que les vaccins COVID-19 arrivent en Afrique, les agents de santé se concentreront probablement sur l'administration de ces vaccins plutôt que sur les vaccins contre la rougeole. «Nous verrons de plus en plus de retards à cause du COVID», déclare Goodson. «Nous constatons à maintes reprises que les pays qui retardent les campagnes ont une épidémie.»
Recul de la poliomyélite
La campagne de trois décennies pour éradiquer la polio était en recul avant même que le COVID-19 ne frappe, et la pandémie a aggravé la situation. En 2019 et 2020, les cas de poliovirus sauvage ont augmenté au Pakistan et en Afghanistan, les deux derniers pays où il est endémique. Et bien que l'Afrique soit exempte de poliovirus sauvage, les souches de polio dérivées des vaccins y font rage : elles émergent dans de rares cas lorsque le virus vivant et affaibli utilisé dans le vaccin antipoliomyélitique oral d'Albert Sabin mute en une souche qui peut se propager dans les communautés sous-immunisées et se régénérer. sa capacité à paralyser.
Les cas de paralysie causés à la fois par des souches sauvages et dérivées de vaccins sont maintenant plus élevés qu'ils ne l'ont été depuis des années (voir " Polio : un long chemin depuis l'éradication "), passant à 1216 cas combinés en 2020 contre 554 en 2019, qui à leur tour était plus élevé qu'en 2018 (pour chaque cas de paralysie, il peut y avoir 200 autres infections.)
En mars de l'année dernière, l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (GPEI) à Genève a appelé à une pause dans les campagnes de vaccination de masse et a réaffecté une partie de son infrastructure de surveillance et de laboratoire à la lutte contre le COVID-19. Plus de 60 campagnes dans 28 pays ont été reportées. Des modèles non publiés de l'Imperial College de Londres prévoyaient bientôt que les cas de polio pourraient augmenter de façon exponentielle dans certains endroits si les campagnes ne reprenaient pas rapidement. Fin mai, l'IMEP a appelé les gouvernements à redémarrer dès qu'ils disposeraient de garanties appropriées. Mais à ce moment-là, le poliovirus, donné libre cours, avait déjà décollé.
Au Pakistan et en Afghanistan, le poliovirus sauvage a élargi sa portée, se propageant des réservoirs connus vers des zones auparavant exemptes de poliomyélite - bien que le nombre total de cas de paralysie dans ces deux pays soit en réalité passé de 176 en 2019 à 140 en 2020. Mais il reste encore un long chemin à parcourir.. Dans un programme d’éradication, dit Aidan O’Leary, le chef de l’IMEP, «le seul nombre qui compte est zéro». Dans le même temps, les cas de paralysie causée par le poliovirus dérivé d'un vaccin sont passés de 22 en 2019 à 135 l'année dernière au Pakistan, et la souche a sauté la frontière avec l'Afghanistan, provoquant la paralysie chez 308 enfants en 2020. Un virus dérivé du vaccin du Pakistan est en train de paralyser les enfants du Tadjikistan, qui a connu pour la dernière fois une importante épidémie de poliomyélite en 2010.
En Afrique, les souches dérivées de vaccins se propagent facilement sans aucune réponse, déclare Pascal Mkanda, coordinateur de l’OMS pour l’éradication de la poliomyélite en Afrique. Les cas sont passés de 328 en 2019 à plus de 500 en 2020, alors que le virus a envahi le continent, affectant 6 nouveaux pays pour porter le total à 18. L'aide pourrait provenir d'un nouveau vaccin contre les souches dérivées de vaccins, qui a été approuvé en novembre, mais il n'a pas encore fait ses preuves dans le monde réel.
Il est difficile de déterminer à quel point le pic actuel était inévitable, compte tenu de l'étendue du virus en 2019, mais la pause «a absolument donné l'occasion au virus de se propager», déclare Michel Zaffran, qui a pris sa retraite à la tête de l'IMEP. en février.
Parce que le poliovirus dérivé du vaccin se propage si rapidement, l’arrêter est la première priorité au Pakistan et en Afghanistan tout en combattant simultanément le virus sauvage, a déclaré Hamid Jafari, directeur du programme d’éradication de la poliomyélite dans la région méditerranéenne orientale de l’OMS. Des campagnes massives sont en cours. En Afrique, qui a été en proie à des campagnes lentes et de mauvaise qualité qui n'ont pas réussi à atteindre suffisamment d'enfants, l'IMEP déploie maintenant des équipes d'intervention rapide pour agir dès qu'un poliovirus dérivé d'un vaccin est détecté.
L'IMEP doit également faire face aux problèmes qui ont fait dérailler l'effort d'éradication avant le COVID-19. Au Pakistan et en Afghanistan, il s'agit notamment de rumeurs sur l'innocuité des vaccins, de refus de vaccins, du meurtre de travailleurs de la poliomyélite, de l'apathie et, en Afghanistan, d'un blocage des talibans sur la vaccination contre la polio qui a laissé quelque 3,3 millions d'enfants hors de portée. En Afrique, la situation a été compliquée par des rumeurs infondées selon lesquelles les vaccinateurs contre la polio utilisent des enfants africains comme cobayes pour tester les vaccins COVID-19.
Pourtant, Jafari et Mkanda affirment que les campagnes ont conduit à une baisse des cas au cours des derniers mois; maintenant, la clé est d'empêcher une résurgence de la prochaine saison de pointe pour la transmission de la poliomyélite. «La complexité du COVID n'a pas disparu, mais nous sommes dans une situation très différente de celle du mois de juillet», déclare Jafari. Pourtant, de nombreux vétérans de l'effort d'éradication de la polio ont abandonné leurs prévisions optimistes selon lesquelles la polio sera vaincue l'année prochaine, ce qui a été un refrain constant. Peut-être dans deux ou trois ans, dit O'Leary.
Pour l'instant, de nombreux pays restent focalisés sur le laser COVID-19, avec d'anciens problèmes tels que la rougeole, la polio et la tuberculose au second plan. D'autres pays, comme l'Éthiopie et l'Inde, jettent déjà les bases du long chemin du retour. Les scientifiques et les défenseurs parlent avec optimisme de «reconstruire en mieux», car les décès et les maladies de ces anciens ennemis étaient trop élevés avant le COVID-19. Mais avec le cours de la pandémie incertain et le déploiement du vaccin COVID-19 ne faisant que commencer, personne ne parle du moment où cela pourrait se produire.
