Au début de l'année dernière, les hôpitaux pour enfants de New York ont dû pivoter pour faire face à une épidémie catastrophique de COVID-19. «Nous avons tous dû apprendre rapidement – ou semi-apprendre – comment prendre soin des adultes», explique Betsy Herold, médecin spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques qui dirige un laboratoire de virologie à l'Albert Einstein College of Medicine. La raison : alors que les hôpitaux de la ville regorgeaient de patients, les services pédiatriques étaient relativement calmes. Les enfants étaient en quelque sorte protégés du pire de la maladie.
Les données collectées par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis auprès des hôpitaux de tout le pays suggèrent que les personnes de moins de 18 ans ont représenté moins de 2% des hospitalisations dues au COVID-19 – un total de 3 649 enfants entre mars 2020 et fin août 2021. Certains enfants tombent très malades et plus de 420 sont décédés aux États-Unis, mais la majorité des personnes gravement malades sont des adultes – une tendance qui s'est confirmée dans de nombreuses régions du monde.
Cela rend le SARS-CoV-2 quelque peu anormal. Pour la plupart des autres virus, de la grippe au virus respiratoire syncytial, les jeunes enfants et les personnes âgées sont généralement les plus vulnérables ; le risque de mauvais résultats selon l'âge peut être représenté par une courbe en U. Mais avec COVID-19, l'extrémité la plus jeune de cette courbe est largement coupée. C'est "absolument remarquable", déclare Kawsar Talaat, médecin spécialiste des maladies infectieuses à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health à Baltimore, Maryland. « L’une des rares doublures argentées de cette pandémie est que les enfants sont relativement épargnés. »
Le phénomène n'était cependant pas entièrement surprenant pour les immunologistes. Avec d'autres virus, les adultes ont l'avantage de l'expérience. Grâce à une infection ou à une vaccination préalable, leur système immunitaire a été formé pour faire face à des agents pathogènes d'apparence similaire. La nouveauté du SRAS-CoV-2 a nivelé les règles du jeu et a montré que les enfants sont naturellement meilleurs pour contrôler les infections virales. « Nous considérons toujours les enfants comme des usines à germes », explique Dusan Bogunovic, immunologiste et généticien à l'Icahn School of Medicine du Mont Sinaï, à New York. Mais ce n'est pas parce que leur système immunitaire est inefficace ; ils sont juste inexpérimentés, dit-il.
La recherche commence à révéler que la raison pour laquelle les enfants ont bien résisté au COVID-19 pourrait résider dans la réponse immunitaire innée – la réaction brutale mais rapide du corps aux agents pathogènes. Les enfants semblent avoir une réponse innée qui est « animée et prête à partir », dit Herold. Mais elle ajoute que d'autres études sont nécessaires pour soutenir pleinement cette hypothèse.
L'émergence de la variante Delta a rendu la recherche de réponses plus urgente. Des rapports suggèrent qu'aux États-Unis et ailleurs, les enfants commencent à représenter une plus grande proportion des infections et des hospitalisations signalées. Ces tendances pourraient être dues au taux de transmission élevé de Delta et au fait que de nombreux adultes sont désormais protégés par des vaccins.
Pour l'instant, il n'y a aucune preuve claire que les enfants soient plus vulnérables ou plus affectés par Delta par rapport aux variantes antérieures. Mais le SRAS-CoV-2, comme tous les virus, mute constamment et s'améliore pour échapper aux défenses de l'hôte, ce qui pourrait rendre la compréhension des avantages protecteurs de l'enfance plus importante. "Nous n'avons pas prêté beaucoup d'attention aux différences liées à l'âge dans les réponses immunitaires, car cela n'avait pas eu d'énormes implications cliniques auparavant", explique Lael Yonker, pneumologue pédiatrique au Massachusetts General Hospital de Boston. « COVID-19 souligne que nous devons mieux comprendre ces différences. »
Remue-méninges d'idées
Pourquoi les enfants maîtrisent-ils mieux le SARS-CoV-2 que les adultes ? Au début, les chercheurs pensaient que les enfants n'étaient tout simplement pas infectés aussi souvent. Mais les données montrent qu'ils le sont – du moins presque (les enfants de moins de dix ans pourraient être légèrement moins sensibles)1.
L'American Academy of Pediatrics a constaté que, jusqu'à la fin du mois dernier, environ 15 % de tous les cas de COVID-19 aux États-Unis concernaient des personnes de moins de 21 ans, soit plus de 4,8 millions de jeunes (voir « Jeunes et infectés »). Et une enquête en Inde qui a testé des personnes pour les anticorps contre le SRAS-CoV-2, qui sont produits après une infection ou une vaccination, a révélé que plus de la moitié des enfants âgés de 6 à 17 ans – et les deux tiers de la population en général – avaient des anticorps détectables.
Isabelle Meyts, immunologiste pédiatrique et médecin à l'Université catholique de Louvain en Belgique, voit régulièrement des enfants atteints de troubles immunitaires. Lorsque la pandémie a frappé, elle a préparé un plan pour les protéger. "Les patients pour lesquels j'avais le plus peur étaient en fait les patients qui présentaient des défauts immunitaires innés", explique Meyts.
Son intuition s'est jusqu'à présent avérée correcte. Les enfants atteints de troubles affectant leur réponse immunitaire adaptative - ceux qui ne produisent pas d'anticorps ou qui ont une production défectueuse de lymphocytes B et T, par exemple - n'ont pas rencontré de problèmes lorsqu'ils ont été infectés par le SRAS-CoV-2. Parmi ceux qui sont tombés gravement malades, il y avait des enfants présentant des lacunes dans leur réponse immunitaire innée, dit-elle. « Ce n’est pas vraiment le système immunitaire adaptatif qui vous aide à vaincre ce virus. »
Une étude chez les adultes9 a également révélé qu'un petit nombre de personnes atteintes de COVID-19 sévère présentaient des mutations qui perturbent l'activité de l'interféron de type 1, qui joue un rôle dans la réponse immunitaire innée aux virus. Des analyses distinctes ont révélé qu'une personne sur dix atteinte de COVID-19 mettant sa vie en danger produisait des anticorps qui bloquaient l'activité de ces interférons10, et que la prévalence de ces anticorps augmente avec l'âge chez les personnes qui n'ont pas été précédemment infectées par le coronavirus11.
Mais, une réponse innée hyperactive pourrait également être préjudiciable. Les personnes atteintes du syndrome de Down, par exemple, sont plus à risque de COVID-19 sévère, ce qui, selon Meyts, pourrait être dû au fait que le chromosome supplémentaire qu'elles possèdent contient plusieurs gènes impliqués dans la réponse à l'interféron de type 1. Il y a un équilibre intrigant à trouver entre une réponse initiale déficiente et une réponse excessive, dit Meyts. « Il doit être exactement sur place, et le timing doit être parfait. »
Chatouiller de mauvais souvenirs
L'immunité innée n'est pas toute l'histoire, disent les chercheurs, surtout compte tenu de son interconnexion avec la réponse adaptative.
"L'idée que le tonus immunologique est différent chez les enfants semble probable", déclare Laura Vella, immunologiste et chercheuse en maladies infectieuses pédiatriques à l'Hôpital pour enfants de Philadelphie, en Pennsylvanie. « Mais qu'est-ce qui contribue à cette différence ? » Cela pourrait être beaucoup de choses qui travaillent ensemble, dit-elle.
Certains chercheurs proposent que des années d'exposition à d'autres coronavirus humains pourraient signifier que les systèmes immunitaires adultes abordent le SRAS-CoV-2 comme ils le feraient avec ces autres virus, entraînant une réponse moins efficace – un concept connu sous le nom de péché antigénique original. En revanche, les enfants pourraient produire une réponse fraîche et plus finement ajustée à un tout nouveau virus.
Amy Chung, immunologiste au Peter Doherty Institute for Infection and Immunity à Melbourne, en Australie, en a vu des preuves dans une vaste étude12 d'anticorps dans le sang de quelques centaines d'enfants et d'adultes, dont 50 infectés par le SRAS-CoV- 2. Elle et ses collègues ont découvert que les adultes avaient plus d'anticorps à réaction croisée ciblant des parties du SRAS-CoV-2 qui étaient similaires à des morceaux d'autres coronavirus, tandis que les enfants avaient tendance à produire une gamme plus large d'anticorps contre toutes les sections du virus.
Les chercheurs examinent également d'autres facteurs connus pour s'aggraver avec l'âge, tels que la capacité de contrôler l'inflammation et de guérir les tissus endommagés. Les enfants sont moins sujets à la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins, ce qui pourrait offrir une certaine protection, explique Vera Ignjatovic, une biochimiste qui étudie l'hématologie pédiatrique au MCRI.
Bien sûr, tous les enfants n'ont pas d'infection asymptomatique ou bénigne. Certains, dont beaucoup souffrent d'affections sous-jacentes telles qu'une maladie cardiaque chronique ou un cancer, contractent une pneumonie grave. Et les estimations varient considérablement pour la prévalence de la « longue COVID », dans laquelle les symptômes persistent pendant des mois ou plus. Une prépublication récente a suggéré que jusqu'à 14% des jeunes testés positifs pour COVID-19 présentent des symptômes multiples trois mois après le diagnostic13. Et un petit groupe d'enfants par ailleurs en bonne santé - environ 3 personnes infectées sur 10 000 âgés de moins de 21 ans - souffrent d'une maladie connue sous le nom de syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants (MIS-C). Ils réagissent généralement bien à l'infection initiale, mais environ un mois plus tard, ils sont admis à l'hôpital avec une multitude de symptômes, allant de l'insuffisance cardiaque aux douleurs abdominales et à la conjonctivite, avec des dommages minimes aux poumons. "C'est un groupe d'enfants malades", dit Vella.
Michael Levin, pédiatre et spécialiste des maladies infectieuses à l'Imperial College de Londres, pense que le MIS-C est probablement le résultat d'un anticorps démesuré ou d'une réaction des lymphocytes T à l'infection. Mais malgré des centaines d'articles sur le sujet, "ce qui distingue exactement les enfants qui obtiennent le MIS-C du reste de la population infantile est complètement inconnu", explique Levin.
À mesure que la pandémie se prolonge, les chercheurs craignent que le virus n'évolue de manière à contrecarrer une partie de la protection innée des enfants. Certains chercheurs ont découvert que la variante Alpha, qui était dominante dans certaines parties du monde pendant un certain temps, avait développé des astuces qui lui permettaient de supprimer la réponse immunitaire innée du corps. Ils craignent que Delta puisse faire de même. Pour l'instant, l'augmentation des hospitalisations d'enfants dans les régions où Delta circule semble être le résultat de son infectivité accrue à tous les âges, associée au fait que de nombreux adultes sont vaccinés ou ont déjà été infectés par le SRAS-CoV-2. Mais les chercheurs observent attentivement.
« Presque tous les virus ont développé des moyens d'échapper au système immunitaire inné, et COVID-19 ne fait pas exception à cette règle », explique Herold. « En ce moment – je touche du bois – les enfants gagnent toujours avec leur immunité innée. » Mais pour combien de temps encore ? "Nous ne savons pas."
