La déclaration d'urgence nationale concernant l'épidémie de COVID-19 le 13 mars 2020 a créé de nouveaux défis pour la pratique éthique de l'engagement civil involontaire en psychiatrie. Pour les personnes atteintes d'une maladie mentale grave (MMS), les risques associés à l'hospitalisation psychiatrique, ainsi que ceux associés au fait d'être dans la communauté, sont différents. La procédure judiciaire elle-même est affectée par les exigences de distanciation sociale. Les psychiatres restent responsables de traduire ce qui constitue un risque imminent et grave pour soi-même ou pour les autres dans les demandes d'engagement, avec des preuves inadéquates sur les déterminants du risque. Un examen attentif de ces questions et de leur impact est nécessaire pour mener à bien le processus d'engagement civil pendant la pandémie de COVID-19. Nous nous concentrerons plus particulièrement sur les procédures d'engagement civil non liées à une substance impliquant une hospitalisation psychiatrique involontaire pendant la pandémie.
Traitement psychiatrique en milieu hospitalier
Les patients hospitalisés dans des unités psychiatriques courent un risque accru d'exposition au COVID-19 en raison du volume élevé de patients avec un roulement fréquent, un espace limité et une vie commune avec des installations communes telles que des salles de bains, des douches, des salles à manger et des zones de traitement.1 l'aménagement des établissements psychiatriques pour patients hospitalisés et le traitement axé sur le milieu posent des défis à la prestation des soins pendant une pandémie. Les meilleures pratiques consistent à limiter les admissions, à tester les patients pour COVID-19 avant leur arrivée dans l'unité, à dépister le personnel et à créer des unités d'isolement pour les patients positifs ou potentiellement positifs.2 Les protocoles continuent d'évoluer, cependant, créant des obstacles pour soin de la ligne.
La mise en œuvre de protocoles de contrôle des infections dans une unité psychiatrique pour patients hospitalisés pose également plusieurs défis. Le contrôle ou la prévention des infections n'a pas été un objectif prioritaire de la psychiatrie. Les patients peuvent ne pas pratiquer une bonne hygiène, porter des masques ou ne pas respecter correctement la distance sociale.3 D'autres peuvent nécessiter des interventions pratiques pour des raisons de sécurité, ce qui ne permet pas une distanciation sociale. La plupart des unités psychiatriques ont peu de chambres individuelles, sans parler de chambres d'isolement. Et comme dans le reste du monde, l'accès aux équipements de protection individuelle est limité dans les unités psychiatriques. Dans un effort pour réduire les contacts et respecter les protocoles de contrôle des infections, de nombreuses évaluations des patients hospitalisés, y compris l'arrondi au jour le jour, ont été remplacées par des visites de télépsychiatrie. Typiquement, une infirmière ou un travailleur de la santé mentale est présent avec le patient pour faciliter la technologie pour la visite de télépsychiatrie. Les thérapies de groupe ont été considérablement réduites ou sont passées à la vidéoconférence. Le psychiatre virtuel et les visites de groupe pourraient sans doute être effectués en dehors de l'hospitalisation, de la même manière que les visites ambulatoires actuelles, faisant de la nécessité d'une hospitalisation une considération importante.
La réduction ou la suppression du milieu thérapeutique, composante essentielle de la prise en charge psychiatrique en hospitalisation, affecte indubitablement la prise en charge hospitalière. Sans une telle composante intégrale du traitement, les admissions en psychiatrie pendant COVID-19 sont en grande partie des mesures de confinement mettant l'accent sur les médicaments et, dans certains cas, le traitement par électrochocs (ECT). Au début de la pandémie, l'administration d'ECT a suscité des inquiétudes, notamment des inquiétudes concernant le risque potentiel pour les patients de contamination croisée, le risque pour le personnel des procédures générant des aérosols et le redéploiement des équipes d'ECT.4 En réponse à la pandémie, l'American Psychiatric Association (APA) a identifié l'ECT comme une « procédure essentielle dans les situations cliniques urgentes », qui, si possible, devrait être « maintenue en tant que procédure de traitement disponible pour les patients psychiatriques évalués cliniquement comme à haut risque sans elle ».5
Le concept d'équipe de traitement multidisciplinaire pendant la pandémie de COVID-19 a également fait des victimes. La réduction du personnel (y compris le retrait des résidents et des étudiants en médecine, ainsi que des ergothérapeutes, des psychologues et des travailleurs de la santé mentale) est une réponse à la nécessité de limiter l'exposition des patients, de maintenir une réserve de main-d'œuvre saine, de redéployer le personnel essentiel et de minimiser utilisation non essentielle d'équipements de protection individuelle limités. La perte de soutien et d'observations offertes par ces disciplines peut rendre plus difficile l'évaluation des progrès d'un patient, retardant ainsi une sortie expéditive.
Dans les évaluations, l'obligation pour le personnel et les patients de porter des masques faciaux a entraîné des conséquences imprévues. Certains patients peuvent avoir plus de difficulté à développer des relations. Le personnel peut avoir des difficultés à évaluer l'état mental d'un patient parce que les expressions faciales sont littéralement masquées. Ainsi, l'alliance thérapeutique globale peut être compromise.
Peu de temps après la déclaration d'une urgence nationale, les établissements médicaux, y compris les établissements psychiatriques, ont limité les politiques de visites. Les politiques varient de la restriction de toutes les visites à l'autorisation d'un nombre limité de visites après les protocoles de dépistage. L'absence d'une personne de soutien affecte non seulement le bien-être du patient, mais rend également difficile la collaboration avec l'équipe de traitement, ce qui affecte davantage la détermination de l'état de préparation à la sortie.
Les défis supplémentaires de la planification des congés pendant COVID-19 incluent le manque de ressources pour des soins continus en dehors de l'hôpital. De nombreux établissements résidentiels ont fermé les admissions en raison de la pandémie. Les soutiens communautaires tels que les programmes de traitement de jour, les programmes d'hospitalisation partielle, les visites à domicile des équipes de proximité et les services d'infirmières visiteuses sont également rares ou inexistants. Les soutiens familiaux sont également limités car les familles exercent une distanciation sociale et ne peuvent pas rendre visite aux membres de la famille récemment libérés. Cela rend plus difficile de plaider en faveur d'un cadre moins restrictif et peut prolonger les hospitalisations.
Critères d'engagement involontaire
Les patients qui remplissent les critères d'hospitalisation involontaire en psychiatrie peuvent être particulièrement affectés par la COVID-19. Ces patients semblent présenter un risque de base plus élevé de morbidité et de mortalité liées au COVID-19. Les patients atteints de MMS ont une prévalence plus élevée de plusieurs maladies chroniques, notamment les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires aiguës et chroniques, l'obésité, le diabète, l'hypertension, le syndrome métabolique, ainsi que les maladies infectieuses telles que l'hépatite B, l'hépatite C et le VIH.6, 7 Les comorbidités médicales des patients atteints de MMS sont plus susceptibles d'être mal gérées dans la communauté au départ en raison d'une interaction complexe entre les patients individuels, les prestataires et les barrières du système.6 Les patients atteints de MMS sont également plus susceptibles de fumer.6,7 Ces mêmes des facteurs de risque médicaux ont été associés à une COVID-19 plus grave et à une mortalité accrue.8,9
Le SMI est également associé à de multiples déterminants sociaux défavorables de la santé, notamment l'itinérance, le chômage, une éducation limitée, l'exposition à la violence, l'exposition à la stigmatisation, une mauvaise adhésion au traitement et des déficits dans le fonctionnement du rôle social, qui peuvent également affecter négativement la transmission et les résultats de la maladie COVID-19.6, 10,–,12 Les patients en situation d'itinérance et de MMS présentent un défi de santé publique. Il est peu probable que ces patients aient l'espace privé, les moyens financiers ou le soutien communautaire qu'exige un isolement efficace dans la communauté. Les patients des environnements de vie en groupe comme les foyers de groupe ou les établissements de soins infirmiers qualifiés sont également confrontés à des obstacles structurels à la distanciation sociale et à l'isolement.
En ce qui concerne le rôle de la SMI dans la médiation de la transmission du COVID-19, un manque de perspicacité, un jugement altéré, des troubles cognitifs ou des idées délirantes franches peuvent tous conduire à un risque accru de transmission.13,14 Dans une étude sur une épidémie de tuberculose chez des patients atteints de SMI, une mauvaise compréhension était liée à la non-adhésion aux médicaments et au diagnostic tardif, ce qui a conduit à des fenêtres d'infectiosité prolongées.15 Une analyse multivariée des facteurs associés à la détention ordonnée par le tribunal pour le traitement de la tuberculose à New York a révélé que la maladie mentale venait juste après la toxicomanie comme le facteur de risque indépendant le plus important pour la détention.16
Bien que certains types de symptômes psychiatriques puissent jouer un rôle dans le refus des patients de porter des masques faciaux, de se laver les mains ou de respecter les directives de distanciation sociale, ces comportements peuvent également refléter des préférences non liées à la maladie mentale (semblables à d'autres dans la société). Parker et al.17 soulignent que supposer une relation entre la symptomatologie psychiatrique et le respect des précautions COVID-19 risque de discriminer les patients atteints de MMS. Et même lorsque les comportements sont liés à la maladie mentale, ils peuvent être relativement statiques et peu susceptibles d'être corrigés par un traitement involontaire aigu.13
Considérations éthiques
Un dilemme éthique auquel sont confrontés les psychiatres pendant la pandémie consiste à poursuivre l'engagement involontaire pour les patients.13,18,19 Alors que la tension éthique fondamentale entre l'autonomie du patient et la bienfaisance/non malfaisance pour justifier l'engagement involontaire reste inchangée, COVID-19 affecte le calcul en réduisant le potentiel bénéfice d'un traitement hospitalier (lié aux facteurs évoqués ci-dessus) et parce que l'hôpital représente un environnement potentiellement risqué. COVID-19 augmente le coût du respect de l'autonomie des patients lorsqu'il signifie que les patients peuvent contracter et propager une maladie potentiellement mortelle. COVID-19 met également les médecins au défi de concilier les obligations concurrentes envers les patients individuels et la communauté avec des compromis non seulement en termes d'allocation des ressources mais aussi de confidentialité.
Autonomie
En justifiant la primauté de l'autonomie du patient, les pétitions d'engagement involontaire exigent que les patients présentent un risque imminent de préjudice pour eux-mêmes ou pour autrui ou qu'ils courent un risque de handicap grave dans la communauté. Bien que les lois des États varient, les recommandations de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) notent que le préjudice ne nécessite pas de risque de comportement violent et que les patients peuvent être commis si «un individu est à risque de blessure, de maladie, de décès ou d'autres pertes. uniquement en raison de symptômes de maladie mentale tels qu'une incapacité à... satisfaire son besoin de nourriture, de soins personnels ou médicaux. »20 On ne sait cependant pas comment les psychiatres devraient prendre en compte le risque de contracter ou de propager le COVID-19. Gold et al.13 ont décrit que les patients étaient envoyés pour une évaluation psychiatrique après avoir enfreint les règles liées au COVID-19, entraînant une hospitalisation involontaire. Les psychiatres racontent qu'on leur a demandé comment les patients atteints de MMS peuvent se distancier socialement dans la communauté en raison de leurs croyances psychotiques ou de leur promiscuité pendant les épisodes maniaques. Une autre question soulevée est de savoir si les personnes atteintes de SMI ont le droit de penser que COVID-19 est un complot gouvernemental, comme le font certains autres sans SMI. La question fondamentale de ce qui constitue un risque imminent et grave pour soi ou pour autrui est modifiée par le climat actuel.
La gravité de la maladie dans COVID-19 est très variable; surtout au début de la pandémie, les résultats ont été difficiles à prévoir. Dans le même temps, COVID-19 est hautement transmissible et potentiellement mortel ; le traitement actuel est largement limité à des interventions de soutien. L'interprétation de l'imminence est également pertinente car on considère une maladie infectieuse qui, sur la base des données disponibles, est d'évolution limitée dans le temps, contrairement au VIH, à la tuberculose ou à l'hépatite, et n'est plus dangereuse pour la transmission après le passage de quelques semaines.
Les directives existantes relatives à l'intersection des maladies psychiatriques et du risque de propagation des maladies transmissibles sont rares. L'APA offre des conseils sur le devoir des psychiatres de protéger les autres dans le cas du VIH. Le VIH est une analogie limitée compte tenu de sa voie de transmission différente, entre autres facteurs ; comme l'ont noté Gold et al.13 la transmission de COVID-19 peut se produire lors d'un comportement par ailleurs banal. L'énoncé de position de l'APA sur le VIH et les services aux patients hospitalisés a noté que «si un patient adopte ou menace d'adopter un comportement qui expose d'autres personnes à un risque potentiel d'infection par le VIH, le médecin responsable doit s'assurer que des mesures appropriées sont prises pour contrôler le comportement et, si nécessaire, isoler et/ou maîtriser le patient. »21 Malheureusement, ce guide ne traite pas spécifiquement de l'engagement involontaire des patients dont la maladie mentale augmente leur risque de dangerosité pour les autres via la transmission du VIH. Une enquête de 1989 auprès de médecins légistes a indiqué qu'il y avait un accord modéré selon lequel « un comportement à haut risque entraînant une transmission potentielle du VIH devrait être suffisant pour invoquer un engagement civil fondé sur la dangerosité pour autrui » (Réf. 22, p 648). Les recherches ultérieures n'ont pas mis à jour ces normes à la lumière des changements marqués dans la traitabilité du VIH et se concentrent davantage sur la possibilité de violer la confidentialité et le devoir d'avertissement dans le cas des patients séropositifs atteints de maladie mentale.23,24
Peut-être qu'une restriction accrue, telle que l'engagement, peut être conceptualisée comme appropriée pour les patients qui présentent un risque accru de COVID-19 et qui nécessitent une quarantaine, ou qui ne peuvent pas adhérer aux mesures préventives en raison de leur état psychiatrique.13 Justifier l'engagement civil pour ces circonstances est moins clair lorsque nous avons peu de preuves pour évaluer la dangerosité. À ce jour, nous avons des connaissances insuffisantes sur le risque de COVID-19 chez les patients psychiatriques. De même, nous ne disposons pas de données sur la manière dont un certain état psychiatrique peut ou non affecter le respect des protocoles relatifs aux maladies infectieuses. Bien que le paternalisme soit ancré dans les directives imposées par l'urgence nationale, l'hospitalisation involontaire de patients psychiatriques sans preuve qu'ils présentent un risque substantiel de préjudice pour eux-mêmes ou pour autrui est contraire à l'éthique, même pendant une pandémie.
Non-malfaisance et bienfaisance
L'engagement éthique involontaire pendant la pandémie de COVID-19 doit tenir compte à la fois de la non-malfaisance lors de l'examen de la restriction forcée à un environnement de vie à haut risque et de la réduction de la bienfaisance due aux changements apportés à la structure des offres de traitement des patients hospitalisés. Reconnaissant le risque de propagation de la maladie dans les milieux hospitaliers, les lignes directrices de la SAMHSA pour le traitement des troubles mentaux et liés à l'utilisation de substances pendant la pandémie ont recommandé que des alternatives au traitement en milieu hospitalier soient utilisées « dans toute la mesure du possible ».20 Ces directives supposent que les patients ne sont pas déjà dans des milieux de vie collectifs ; la résidence dans un foyer de groupe, un établissement de soins infirmiers, des refuges pour sans-abri ou même des maisons familiales multigénérationnelles pourrait conférer un risque de transmission similaire, voire supérieur.
Confidentialité
Les médecins ont la responsabilité éthique de préserver la confidentialité des renseignements personnels sur la santé d'un patient. Le maintien de la confidentialité pendant la pandémie de COVID-19 nécessite un équilibre judicieux entre la vie privée des patients et la protection du public. Bien qu'avantageuse pour réduire le risque de transmission, l'utilisation de la téléconférence pour les entretiens avec les patients n'est pas sans coût. De nombreux patients ne sont pas en mesure de naviguer dans la technologie en raison de leur inexpérience ou ne sont pas considérés comme sûrs d'être laissés seuls avec de tels appareils. En conséquence, de nombreux entretiens avec les patients ne sont pas privés, même parfois avec un expert en technologies de l'information. Les patients qui ne sont pas à l'aise avec cela n'ont pas d'autres alternatives que d'attendre qu'un membre du personnel de confiance soit disponible pour les aider. De plus, il n'est pas tout à fait possible d'obtenir véritablement un consentement éclairé pour cette technologie pendant l'hospitalisation car les patients ne se voient généralement pas proposer d'alternatives.
Pendant une pandémie, la confidentialité peut rapidement s'éroder à la fois en ce qui concerne les informations sur les soins de santé des patients et du personnel. Les environnements collectifs tels que les unités psychiatriques pour patients hospitalisés sont particulièrement vulnérables en raison du besoin urgent d'identifier qui a contracté le virus pour atténuer la transmission. Dans certains contextes, la sécurité et le bien-être des autres priment sur la vie privée du patient. Par exemple, le ministère de la Santé et des Affaires sociales d'Angleterre a autorisé les prestataires de soins de santé à accéder au statut COVID-19 des patients afin de réduire le risque de transmission.25 Bien que les intérêts de la protection du public puissent l'emporter sur la vie privée des patients dans certaines situations, la violation de la confidentialité vient avec ses propres maladies, telles que la stigmatisation et la discrimination.
Procédure d'engagement civil virtuel
En 1993, un tribunal fédéral de Caroline du Nord a confirmé la décision d'un tribunal de district selon laquelle l'utilisation de la vidéoconférence pour les procédures d'engagement civil en psychiatrie était constitutionnelle26. L'APA a ensuite soutenu l'utilisation de la vidéoconférence dans les audiences d'engagement civil en 199827. les télétribunaux et les visioconférences pour les procédures judiciaires n'ont cessé de se développer. L'expérience du système de santé mentale de l'Université du Michigan avec les audiences par télécour pour les procédures d'engagement civil suggère un résultat positif, bénéficiant à la sécurité et au respect des patients tout en étant une mesure rentable.28 Le Missouri a mis en place le télécourt en 2010 pour l'engagement civil avec un en moyenne 250 cas par an. Ils soutiennent que l'utilisation de la visioconférence a un effet positif en améliorant la productivité, en renforçant la sécurité des patients et du personnel, et en réduisant le besoin d'être transporté par les députés aux audiences.29 Les défis juridiques à de telles audiences tournent autour d'arguments de procédure régulière. Dans Doe v. State30, la Cour suprême de Floride a statué que les personnes soumises à des audiences d'engagement ont droit à la présence physique d'un officier de justice aux audiences. Le tribunal a estimé que la longue tradition de présence physique d'officiers de justice aux procès et aux audiences est un droit fondamental. Le tribunal a conclu que les audiences par vidéoconférence ne pouvaient avoir lieu que si toutes les parties concernées étaient d'accord.
Le 29 mars 2020, la Conférence judiciaire des États-Unis a approuvé temporairement l'utilisation de la vidéoconférence et de la téléconférence pendant la COVID-19 pour les procédures civiles, y compris les audiences d'engagement civil.31 Bien que certaines juridictions utilisaient régulièrement la vidéoconférence pour l'engagement civil, aujourd'hui le la majorité des audiences d'engagement civil se déroulent à distance. Contrairement au télétribunal prépandémique, cependant, les audiences du tribunal d'aujourd'hui sont en grande partie virtuelles, sans personne dans la salle d'audience, y compris le juge et le personnel de la salle d'audience. Le décorum typique d'une salle d'audience est absent. En raison des risques de contact avec les soins de santé, le patient-client, les avocats et les témoins sont rarement dans la même pièce.
Les défis uniques des procédures par télécour dans le cadre de la pandémie comprennent l'incapacité des avocats à consulter le patient-client et les témoins en même temps. Si un avocat souhaite s'entretenir avec un client ou un témoin, l'avocat doit demander une suspension. Pendant la pause, l'avocat et l'autre partie se concertent dans une salle de vidéoconférence séparée. Non seulement c'est encombrant, mais cela alerte le juge qu'il y a un problème ou au moins une mauvaise communication. De plus, il n'y a aucun moyen de savoir si un témoin lit un script. La présentation des preuves pose également un problème potentiel. Contrairement aux tribunaux qui utilisent la vidéoconférence pour l'engagement civil depuis un certain temps et qui ont établi un protocole de transmission des preuves, les tribunaux qui sont nouveaux dans le processus ne l'ont pas fait. Ainsi, la capacité de présenter des preuves ou de contre-interroger un témoin concernant une inscription dans le dossier médical n'est pas disponible.
Malgré ces défis, la tenue d'audiences par vidéoconférence présente certains avantages potentiels, en plus d'atténuer le risque de transmission de maladies dans les salles d'audience. Les tribunaux disposent d'une plus grande flexibilité dans la planification des audiences afin que les patients puissent comparaître en temps opportun. Cette flexibilité peut également permettre aux témoins qui ne sont pas en mesure de se déplacer de participer à l'audience. Sans une fin claire à la pandémie de COVID-19, le recours au télétribunal pour les audiences d'engagement civil est là pour rester.
Considérations légales
Les dilemmes éthiques que nous soulevons ne se limitent pas au monde universitaire. En juillet 2020, aucun cas étatique ou fédéral n'avait abordé la question de l'engagement civil involontaire pour les patients atteints de maladie mentale pendant la pandémie de COVID-19. Dans l'affaire de la Cour suprême du Massachusetts Foster v. Commissioner of Correction (No. 1)32, la cour a jugé que les personnes qui avaient été incarcérées pour un traitement involontaire de troubles liés à l'utilisation de substances avaient droit à une nouvelle audience pour « tenir compte des limitations du traitement dans le circonstances et de peser l'équilibre entre les avantages potentiels du traitement et les dommages potentiels résultant de la détention dans des ailes de prisons et de prisons et d'autres conditions de détention pendant la pandémie » (Réf. 32, p 380). Nous prévoyons que des contestations judiciaires similaires pourraient être engagées au nom de patients qui sont involontairement commis civilement pour une maladie mentale au cours de cette période.
La question de l'engagement civil des personnes sexuellement dangereuses ou violentes liées à la pandémie de COVID-19 a également été soulevée dans certaines juridictions.33 M. Richard Meuse s'est opposé à l'engagement temporaire au Massachusetts Treatment Center en tant que personne sexuellement dangereuse pour des motifs liés à pandémie de COVID-19 et a demandé au tribunal de le remettre en détention à domicile. M. Meuse a fait valoir que huit pour cent des détenus du Massachusetts Treatment Center avaient été testés positifs pour le COVID-19, et ses conditions médicales sous-jacentes de diabète et d'hypertension artérielle l'exposaient à un risque accru de symptômes graves et de complications liés au COVID-19. Le tribunal a conclu que le risque de danger pour les enfants et le public si M. Meuse n'était pas soumis à une détention temporaire l'emportait sur le risque de M. Meuse de développer la COVID-19.
Conclusion
Alors que les psychiatres envisagent un engagement civil pour les patients qui représentent un risque pour eux-mêmes ou pour les autres à l'époque de COVID-19, nous devons réfléchir aux nombreuses façons dont la maladie modifie la prestation des soins et recalibrer en permanence notre harmonisation avec les droits et les droits des patients. risque de sécurité.
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