Les patients atteints de coronavirus 2019 (Covid-19) ont un état hypercoagulable profond, et des événements thrombotiques veineux compliqués sont fréquents.1-3 Des anomalies dans les mesures de dépistage de la coagulation, y compris un temps de thromboplastine partielle activé prolongé (aPTT), ont été rapportées chez des patients avec Covid-19.4 Cette constatation pourrait être considérée comme une raison pour éviter l'utilisation de l'anticoagulation aux doses thérapeutiques et prophylactiques.
Un aPTT prolongé peut indiquer une déficience en facteur de coagulation ou la présence d'un inhibiteur de la coagulation qui est soit spécifique (par exemple, anticorps contre le facteur VIII) soit non spécifique (par exemple, anticoagulant lupique). L'anticoagulant du lupus peut affecter les tests in vitro de coagulation sanguine mais n'est généralement pas associé à des saignements. Dans le cadre du syndrome des antiphospholipides, l'anticoagulant lupique est associé à un risque thrombotique. Nous avons étudié la cause de l'ATPT prolongée chez les patients atteints de Covid-19.
Des échantillons de sang prélevés sur 216 patients qui étaient positifs pour le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) ont été reçus pour le dépistage de la coagulation, et 44 (20%) présentaient un aPTT prolongé. Les échantillons de 9 patients ont été exclus et ceux de 35 patients ont été étudiés plus avant. (Les détails des méthodes sont fournis dans l'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cette lettre sur NEJM.org.)
Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques et résultats de laboratoire chez 35 patients atteints de Covid-19 et d'un aPTT prolongé.
Un résumé des résultats est présenté dans le tableau 1. L'âge médian était de 57 ans et 24 patients étaient des hommes. L'embolie pulmonaire a été confirmée chez 1 patient et une thrombose cliniquement suspectée était présente chez 1 patient. Aucun saignement cliniquement significatif ou thrombose artérielle n'a été rapporté.
Aucun patient ne présentait de carences en facteur VIII ou en facteur IX. Chez 5 patients, des réductions marginales du facteur XI ont été trouvées qui n'étaient probablement pas significatives sur le plan clinique. Le taux de facteur XII était de 50 UI par décilitre ou moins chez 16 patients. Des tests anticoagulants du lupus ont été effectués chez 34 patients, et 31 (91%) étaient positifs. La présence d'anticoagulant lupique a été indiquée par deux tests (diluer le temps de venin de vipère de Russell [DRVVT] et aPTT sensible aux anticoagulants du lupus) chez 18 des 34 patients (53%), par DRVVT seul chez 7 (21%), et par aPTT sensible aux anticoagulants du lupus seul chez 6 (18%). Tous les échantillons positifs pour le lupus anticoagulant avaient un aPTT prolongé avec un mélange 50 :50 (c'est-à-dire dans un échantillon composé de 50% de plasma patient et 50% de plasma normal).
Dans une cohorte de contrôle historique de 540 échantillons reçus pour des tests anticoagulants du lupus, 43 (8%) avaient un aPTT de 30 secondes ou plus, et 11 des 43 (26%) étaient positifs pour l'anticoagulant du lupus. Le pourcentage d'échantillons positifs pour l'anticoagulant lupique était significativement plus élevé chez les patients avec Covid-19 que dans la cohorte témoin (P <0,001) (voir l'annexe supplémentaire).
Dans notre étude, la plupart des patients atteints de Covid-19 qui ont été admis à l'hôpital avec un aPTT prolongé étaient positifs pour l'anticoagulant lupique (91%) et avaient souvent une déficience associée en facteur XII. Il est important de noter qu'aucune des observations n'est associée à une tendance aux saignements; le facteur XII n'est pas requis pour l'hémostase et la présence d'anticoagulant lupique, s'il est persistant, peut être associée à une tendance thrombotique au sein du syndrome des antiphospholipides. Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer le rôle, le cas échéant, de l'anticoagulant lupique dans la pathogenèse de la thrombose Covid-19.
Bien que nous ayons détecté de l'héparine dans 28 des 35 échantillons, le test DRVVT contient de l'héparinase, qui neutralise tout effet d'héparine qui pourrait conduire à une détection faussement positive de l'anticoagulant du lupus. Une association entre les anticoagulants lupiques et une déficience acquise en facteur XII secondaire aux anticorps anti-facteur XII a été décrite précédemment. Il est à noter que l'allongement de l'APTT chez les patients de notre étude était présent malgré des élévations substantielles du facteur VIII, ce qui raccourcit l'aPTT.
Nous suggérons qu'un aPTT prolongé ne devrait pas être un obstacle à l'utilisation de thérapies anticoagulantes dans la prévention et le traitement de la thrombose veineuse chez les patients atteints de Covid-19. À notre avis, les cliniciens ne doivent pas suspendre l'utilisation d'anticoagulants pour la thrombose en attendant une enquête plus approfondie sur un aPTT prolongé, ni ne doivent suspendre le traitement thrombolytique face à une embolie pulmonaire à haut risque sur la base d'un aPTT prolongé seul.
Louise Bowles, MB, BSSean Platton, M.Sc.Nada Yartey, M.Sc.Minal Dave, M.Sc.Kurtis Lee, M.Sc.Daniel P. Hart, MB, Ch.B. Ph.D. Vickie MacDonald, MB, B.Chir. Ph.D.Laura Green, MDSuthesh Sivapalaratnam, MD, Ph.DK John Pasi, M.B. Ch.B. Ph.D.Peter MacCallum, M.D.Royal London Hospital, Londres, Royaume-Uni [email protected]
Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cette lettre sur NEJM.org.
Cette lettre a été publiée le 5 mai 2020 sur NEJM.org.
Drs. Bowles et Platton ont également contribué à cette lettre.
4 Références
1. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. Risque élevé de thrombose chez les patients atteints d'une infection grave par le SRAS-CoV-2 : une étude de cohorte prospective multicentrique. Intensive Care Med 2020 (sous presse).
2. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence de complications thrombotiques chez les patients en soins intensifs gravement atteints de COVID-19. Thromb Res 2020 10 avril (Epub avant l'impression).
3. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. Incidence élevée d'événements thromboemboliques veineux chez les patients atteints de COVID-19 sévère anticoagulé. J Thromb Haemost 2020 22 avril (Epub avant l'impression).
4. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Des paramètres de coagulation anormaux sont associés à un mauvais pronostic chez les patients atteints d'une nouvelle pneumonie à coronavirus. J Thromb Haemost 2020; 18 : 844-847.
