De tous les effets de composition possibles du COVID-19, la maladie causée par le nouveau coronavirus, la tempête des cytokines est l'une des plus redoutées. Réaction excessive du système immunitaire dans laquelle le corps est inondé de molécules de signalisation éponymes, ceux qui subissent une tempête de cytokines risquent de mourir de la main de leur propre système immunitaire, en tant qu'effet indirect du virus qu'ils combattent.
C'est l'opposé de la façon dont nous pensons que notre système immunitaire fonctionne: si nous avons un bon système immunitaire fort, nous devrions être à l'abri du nouveau coronavirus, non? Malheureusement dans ce cas, trop d'une bonne chose n'est pas une bonne chose. Cela est vrai au-delà de l'exemple de la tempête des cytokines, car il existe d'autres maladies, souvent plus bénignes, causées par un système immunitaire défaillant; le lupus, les réactions allergiques et la maladie cœliaque sont tous des exemples de réponses immunitaires hyperactives.
La tempête de cytokines affecte un nombre important de patients COVID-19 sévères, suffisamment pour qu'elle soit devenue l'objet d'un sous-ensemble de recherches médicales sur COVID-19. Ceux qui n'ont pas la chance de vivre une tempête de cytokines ressentiront les cytokines, les cellules auxiliaires du système immunitaire, inonderont leur corps et surtout leurs poumons alors que leur système immunitaire lutte pour combattre le virus envahissant et les cellules pulmonaires mortes qu'il produit en masse. La réaction excessive entraîne la formation d'un trop grand nombre de ces types de cellules par le système immunitaire, ce qui peut entraîner une détresse respiratoire ou une pneumonie bactérienne et, finalement, la mort.
Heureusement, tous ceux qui subissent une tempête de cytokines ne mourront pas. C'est le cas de Jonathan Raskin, un pneumologue de 69 ans qui pratique la médecine à New York et qui a contracté un coronavirus il y a quelques semaines et qui est actuellement en convalescence. Après s'être auto-isolé à la maison, la température du Dr Raskin est passée à 102,8 °; il a passé plusieurs jours à l'hôpital dans un très mauvais état (de son propre aveu) avant de se remettre lentement. En tant que pneumologue, les connaissances du Dr Raskin sur ce qui se passait dans son propre corps sont particulièrement vives, car il avait une compréhension médicale de ce qui se passait au moment où il lui arrivait.
Le Dr Raskin a eu la gentillesse d'être interviewé au sujet de sa guérison par COVID-19 par téléphone, dans le confort de son appartement à Manhattan où il continue de se rétablir et est maintenant en meilleure santé.
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Commençons donc par le début. Savez-vous par hasard comment vous avez contracté le virus?
Non, non. En tant que pneumologue, je suppose que je suis une population à risque, mais je n'ai pas pu déterminer où et comment je l'ai acquis. C'était dans la communauté, je crois bien avant que les gens ne soient au courant. Comme nous ne sommes toujours pas en mesure de tester et d'identifier les personnes infectées, dont beaucoup sont asymptomatiques, le problème et les préoccupations demeurent.
Quelqu'un d'autre dans votre bureau, comme des infirmières ou d'autres médecins, l'a-t-il obtenu?
Ma femme, qui est également médecin, est devenue positive, mais elle en a eu une version différente. Heureusement, malgré son infection, elle était asymptomatique. On lui a proposé le test, car elle est une physiatre qui supervise un grand centre de réadaptation.
Comment vos symptômes ont-ils évolué?
Tout d'abord, je viens d'avoir cette intuition que je l'ai eue à un moment donné à la fin de février. Pas pour une raison clinique - je ressentais une faible énergie et je ne suis pas du genre à faible énergie. Il n'y avait pas de fièvre, il n'y avait pas de toux, j'étais simplement asymptomatique mais je me suis rendu compte que j'étais à risque, alors cette pensée me préoccupait beaucoup.
[On] Samedi 7 mars, j'ai eu un frisson. J'ai pris ma température et elle dépassait 101. Au début, j'ai commencé Tamiflu, car il y avait une chance qu'il s'agissait de la grippe, mais peu de temps après, j'ai réalisé que les symptômes et la présentation de la grippe étaient assez différents et je savais que la présentation de ce virus était unique.
Les principaux symptômes que j'ai eus sont assez typiques de ceux qui se trouvent vraiment atteints de la maladie: fièvre élevée, toux sèche et douleur dans la gorge. Pas une pharyngite>
Après trois jours, j'ai commencé à remarquer que mon niveau d'oxygène commençait à baisser. J'avais un oxymètre, un appareil qui mesure les niveaux d'oxygène périphérique - en tant que pneumologue, il vient avec le territoire - et mon oxygène est normalement de 98 et il est tombé à environ 94, 93. À ce stade, j'ai réalisé qu'il était temps que quelqu'un me regarde .
Quand je suis allé aux urgences, je n'avais pas l'intention de rester. J'avais lu que de nombreuses personnes participeront aux soins à domicile et j'ai réalisé que le personnel hospitalier devenait un peu débordé. Je suis allé à l'urgence principalement pour obtenir le test qui n'était pas facilement disponible et on m'a dit qu'ils ne pouvaient tester qu'une cinquantaine de patients par jour. "Oui, nous allons vous tester", fut leur réponse, mais ils voulaient aussi me consulter, ce dont j'étais reconnaissant.
Mon travail de laboratoire était incroyablement mauvais. Un nombre de blancs normal peut être compris entre 4,5 et 10. Mon nombre de globules blancs était de 2 000. Mes lymphocytes - qui sont les cellules qui combattent dans un virus, se situent normalement entre 1 000 et 1 500 - ils étaient inférieurs à 200. Je ne sais pas si vous connaissez le terme, mais les premières cellules qui combattent l'infection sont appelées «bandes», et tu n'as pas [them] normalement - j'avais 20% de bandes. Mon nombre de plaquettes était d'environ 100 000, ce qui est faible et je savais que j'avais des problèmes.
Quand ils ont commencé à me dire certaines des données, mes yeux se sont élargis. Ils ont fait un scanner; J'ai eu une pneumonie bilatérale et j'ai été admise, ce qui a été assez chanceux lorsque cette nuit-là je me suis écrasé. J'avais une fièvre de 103,7 °, une pression artérielle de 80 au-dessus de la palpe et des niveaux d'oxygène si bas que j'avais besoin d'un soutien en oxygène à un niveau juste inférieur à celui obtenu avec la ventilation mécanique. C'était donc vraiment un heureux hasard, une chance immense que j'ai choisi d'aller aux urgences pour être évalué. Je ne l'aurais probablement pas fait si j'étais resté à la maison ce soir-là.
Cette soirée, la première soirée à l'hôpital, est un souvenir unique. Je savais que j'avais des ennuis mais je me sentais serein, paisible et même si je n'avais aucune expérience hors du corps à aucun moment, je n'étais effrayé ou anxieux. Beaucoup comme Kubler Ross en ont parlé, et je suppose que c'était mon tour d'en faire l'expérience.
C'est le lendemain que la réalité est revenue car la maladie m'a vraiment frappé. J'éprouvais d'énormes maux de tête, des nausées, une distension abdominale rendant la respiration plus difficile. J'ai continué avec de la fièvre à 103 °, accompagnée de frissons et de sueurs tout en respirant environ 30 fois par minute. C'était difficile mais encore une fois je ne me suis pas senti alarmé ou effrayé. En tant que médecin pulmonaire formé aux réalités des soins intensifs, c'était plus une drôle de réalité de se regarder maintenant comme un patient et de dire "Regarde-toi Raskin, maintenant c'est ton tour ! " C'était drôle et je me suis souvenu que Dieu avait aussi le sens de l'humour.
Mon consultant en maladies infectieuses est arrivé et a dit: "Nous n'avons pas vraiment de thérapies bien documentées qui fonctionnent. Tout est spéculatif sur ce qu'il faut faire. Essayons de vous en sortir sans pharmacothérapie." J'ai compris que les seules données cliniques qui existaient début mars provenaient de Chine et j'ai consenti. Premièrement, je savais mieux que d'essayer d'être mon propre médecin et deuxièmement, j'ai compris que… ce qu'elle disait était qu'ils ne savaient pas vraiment quoi faire.
Trois à quatre jours plus tard, il s'est avéré que ce n'était pas une si bonne idée parce que je me suis de nouveau écrasé et tout le monde savait qu'ils devaient commencer une thérapie. Plaquenil (hydroxychloroquine), ainsi qu'un inhibiteur de l'IL-6 Tocilzumab, pour lutter contre la tempête des cytokines. Kaletra, une thérapie anti-VIH, a également été lancée. La fièvre s'est apaisée peu après…
Il y a eu quelques moments amusants en cours de route. Alors que j'étais tellement malade, pendant la période précédant le début du traitement, un homme de 87 ans ayant récemment subi un AVC et une pneumonie COVID a été admis dans le lit à côté du mien. Je regarde et je vois cet homme assis tranquillement, respirant facilement, appelant sa femme et disant: "les choses vont bien et ne vous inquiétez pas." À ce moment, j'ai juste souri et je me suis détourné en me rappelant encore une fois, Dieu a le sens de l'humour.
Donc à ce stade, la tempête des cytokines n'avait pas encore commencé?
Oui, et ce fut encore un autre moment curieux. Le médecin des maladies infectieuses arrive et partage: "Vous savez, il y a beaucoup d'écrits sur la tempête de cytokines à ce stade de la maladie. Pensez-vous que vous êtes dans une tempête de cytokines?"
Je me sentais un peu comme un cerf dans les phares ... Je ne savais pas vraiment quoi dire, car l'association de la tempête de cytokines est généralement associée à des catastrophes médicales telles que la septicémie avec le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, les brûlures graves, l'ischémie mésentérique profonde, etc. et on se retrouve à peine en tant que médecin demandant à un patient s’il pense qu’il subit une tempête de cytokines.
[The question] "Suis-je dans une tempête de cytokines?" semblait presque absurde, car tout le monde que nous avons vu dans la tempête des cytokines n'était qu'un gâchis et de telles discussions n'étaient pas nécessaires. Mais là, nous en discutions !
J'ai commencé à penser à toutes les perceptions viscérales que j'avais et j'ai réalisé que la persistance des maux de tête, des nausées, de la distension abdominale, des douleurs musculaires et osseuses profondes, ainsi que ma difficulté à respirer, pouvaient en fait me qualifier de [some]celui qui est aux prises avec la tempête de cytokines ! Le lendemain, j'ai partagé avec elle qu'en dépit de la merveilleuse occasion de diminution de mes fièvres sous la thérapie actuelle, la tempête des cytokines pourrait marcher au rythme d'un batteur différent, car je ressentais encore beaucoup de symptômes comme mentionné.
La pensée normale est que si vous êtes afébrile - pas de fièvre - c'est que nous avons gagné la bataille et que les patients peuvent commencer à guérir. En fait, je faisais rage à l'intérieur. Le feu était interne, avec des maux de tête saisissants, des nausées profondes, des vagues de douleurs dans les os et les muscles ainsi que des difficultés respiratoires associées à une pneumonie.
Alors le lendemain, elle entre et j'ai partagé: "Vous savez, il peut y avoir deux versions d'afébrile. Il y a celle à laquelle nous sommes habitués" dans laquelle nous célébrons, en pensant que nous battons cette maladie - et puis il y a ce que je me sens, qui est un peu distinct. Je lui ai expliqué certaines des perceptions visuelles que j'avais. Elle m'a simplement regardé les yeux écarquillés et a dit: "c'est fascinant". Je pense qu'aucun d'entre nous n'a vraiment apprécié le spectre de cet état clinique et qu'il existe différentes manifestations de la tempête de cytokines, même si nous constatons une dérégulation des cytokines dans diverses maladies telles que les maladies auto-immunes.
Dans le contexte actuel, nous pensons avoir un biomarqueur de cette condition, un taux sérique non spécifique mais un réactif en phase aiguë appelé ferritine sérique. Il semble que ce soit l'un des biomarqueurs les plus fiables de la dérégulation des cytokines. Une ferritine sérique est normalement inférieure à 400 dans notre laboratoire, la mienne était de 18 000 !
18 000?
C'était incroyablement haut. Quand un résident m'a dit le résultat, il me regardait comme "mec, c'est fou". J'étais d'accord, mais encore une fois, je me sentais comme le cerf dans les phares.
Il est étonnant que vous ne ressentiez pas de fièvre pendant que vous subissiez une tempête de cytokines.
C'est vrai. Ce fut un moment remarquable parce que j'étais afébrile, et je crois que je suis devenu afébrile à la suite de la thérapie IL-6, ainsi que du Tylenol que je recevais…. et pourtant, quand je prenais le Tylenol, je piquais encore plus de 102 fièvres, donc je crois que l'impact de la thérapie IL-6 a rapidement fait baisser mes fièvres ... et a peut-être contribué à une partie de mon expérience avec tous les symptômes susmentionnés. C'était vraiment un moment unique dans le monde de l'afébrilité, où vous supposeriez normalement que vous alliez mieux mais réalisiez que vous étiez toujours en difficulté. C'était curieux à coup sûr.
Alors tu guéris à la maison maintenant. Avez-vous encore des symptômes lorsque vous récupérez?
À l'hôpital, j'ai eu une perte de poids profonde - dix livres en onze jours, et pour la première fois de ma vie, j'ai hâte de prendre du poids. De plus, j'ai évolué avec l'asthme à la suite de la pneumonie et je le ressens encore à mon retour à la maison.
Un symptôme décourageant est la présence d'une toux persistante qui aggrave le poumon et on continue de respirer. Pendant mon séjour à l'hôpital, et après une semaine de toux sèche implacable, j'ai commencé à cracher des expectorations noires ! Je crache un poumon nécrotique. J'ai regardé les expectorations toute ma carrière, non? Les gens se préoccupent de la couleur de leurs expectorations et depuis des années, les patients m'apportent des expectorations collectées et conservées dans l'origami comme des serviettes. «Est-ce que ça va Dr Raskin? Est-ce trop jaune, je pense que j'en vois un peu vert…»
Mais je crachais des crachats de noir de jais - noir obsidienne, aussi noir que votre téléphone portable. J'y ai réfléchi un instant, puis je me suis tourné vers un médecin, qui était là en ce moment et j'ai dit: "C'est un poumon nécrotique." Et ils m'ont regardé et ont dit: "Oh mon dieu." C'est la seule bonne réponse, oui ce doit être un poumon nécrotique. J'aime être un enseignant participant.
Quoi qu'il en soit, cela a continué mais s'améliore lentement et l'asthme continue pour le moment. En tant que médecin pulmonaire, je suis tout à fait capable de le gérer et [am] bien, si ce n'est pas amusé par les ironies qui l'accompagnent. Les niveaux d'oxygène restent un peu bas, mais je pense que cela aussi passera.
De nombreux patients ont ressenti une dissipation de leur odorat et de leur goût. L'avez-vous ressenti?
Oui. Il a été écrit et je l'ai certainement vécu et je peux peut-être partager un aperçu. Je ne suis pas sûr, mais je suppose que le nerf crânien responsable du goût et de l'odeur ne peut pas être affecté par le coronavirus. Très tôt, j'ai remarqué un biofilm dans ma bouche et je ne savais pas très bien du tout, même si je savais que je devrais manger et essayer de maintenir ma nutrition. Les médecins de l'hôpital ont examiné ma bouche mais personne n'a vu de pathologie. Quand j'ai finalement craché des crachats, le désormais crachant noir, il a fait pousser du candida, un champignon associé à la perte de goût mais pas nécessairement à l'odeur. Ma spéculation est que ce virus immunosuppresse les gens - rappelez-vous que mon nombre de globules blancs était très bas et est resté bas pendant un certain temps, donc on est sensible à une supra-infection, dans ce cas une infection fongique pouvant causer cette constatation clinique et cette inquiétude.
Droite. Ma compréhension est que c'est ça le muguet, non? Habituellement, c'est un signe précoce que vous pouvez avoir une infection par le VIH ou quelque chose, parce que vous êtes immunodéprimé et que vous ne pouvez pas empêcher la levure de pénétrer.
Correct. Cela arrive chez les diabétiques, mais ça arrive aussi chez les personnes en bonne santé. Un exemple sont les asthmatiques qui utilisent un vaporisateur de cortisone pour traiter leur asthme. C'est probablement là que les pneumologues le voient le plus souvent parce que, comme on dit, les champignons poussent là où le soleil ne brille pas - la bouche, rectale, vaginale, sous les aisselles, sous les seins et les plis cutanés. Le champignon se développe dans la bouche lorsque vous utilisez couramment des pulvérisations de cortisone. Quand j'ai finalement craché un crachat qui avait du candida, je n'étais sous aucune inhalation de cortisone juste une thérapie d'albutérol. Peut-être que le manque de goût et même d'odeur est associé.
C'est intéressant. Donc, en théorie, ce n'est peut-être pas réellement le coronavirus qui entraîne le manque de goût, mais le système immunitaire compromis qui a causé le candida ou une autre infection?
À droite, une supra-infections. Et cela en général est doux. C'est une infection de surface, ce n'est pas une infection du système. Le biofilm qui s'est perçu dans ma bouche s'améliore mais reste et s'améliore avec une thérapie traitant l'infection fongique.
Pour revenir en arrière une seconde, vous n'avez donc jamais été sous ventilateur?
Non. Dieu merci, je portais un masque sans recycleur qui est la version la plus élevée de soutien à l'oxygène sans ventilation.
Qu'est-il arrivé à l'homme de 87 ans assis à côté de vous?
Il est rentré chez lui en trois jours.
sensationnel.
J'ai dû rire… comme mentionné, j'ai toujours pensé que Dieu avait un sens de l'humour - faites-en un sens de l'humour ironique - donc c'était un de ces moments. "Prends ce Raskin," pensai-je. Si vous êtes déjà très malade, essayez de ne pas perdre votre sens de l'humour, ça aide.
Et s'il vous plaît, souvenez-vous également de ceux que mon cœur doit aller vers les gens qui s'occupent de vous, surtout ces jours-ci, quand beaucoup tombent malades et tombent malades. Ils font l'œuvre de Dieu. C'est tellement clair.
Avez-vous d'autres pensées sur ce que vous avez vécu, des pensées médicales que vous aimeriez partager?
Le coronavirus était autrefois un rhume, et personne ne s'en souciait. En 2003, il a muté et nous avons souffert du SRAS - 8 000 patients ont été atteints, mais nous n'avons pas vu de récidive depuis 17 ans. En 2012 MERS [Middle East Respiratory Syndrome] s'est produite et a touché environ 2 500 patients, mais continue d'être un agent pathogène humain.
Le SRAS-CoV-2 ou COVID-19 est encore une autre mutation et a clairement une plus grande conséquence. Chacune de ces mutations doit être considérée comme une maladie unique avec différents aspects et caractéristiques. La discussion sur le virus - que ce soit sur la thérapie, l'épidémiologie ou le contact et la propagation des gouttelettes respiratoires - est contestée par le fait que nous en apprenons encore sur cette maladie et que nous en sommes vraiment au début de notre compréhension.
Un exemple de ceci était le commentaire que le temps plus chaud aura un impact sur l'histoire naturelle de la maladie. Eh bien, le CDC vient de signaler que la maladie agit de la même manière à Singapour où les températures sont actuellement comprises entre 80 ° et 90 ° [Fahrenheit]. Nous devons être prudents, nos spéculations ne captent pas notre imagination et rester vigilantes lorsque nous prenons soin les uns des autres.
