Pour l’éditeur

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition de cas pour la surveillance des voyageurs de retour exige qu'ils doivent présenter de la fièvre et au moins un symptôme respiratoire pour être considérés comme suspects de coronavirus 2019 (Covid-19) .1 Dans leur article concernant 1099 patients atteints de Covid-19 confirmé en laboratoire dans des hôpitaux à travers la Chine au cours des 2 premiers mois de la pandémie, Guan et al. (Publication en ligne du 28 février, disponible sur NEJM.org) 2 présentent des données convaincantes étayant la nécessité d'une réévaluation de ces critères. Les auteurs ont constaté que seulement 43,8% des patients présentaient de la fièvre à l'admission, bien que la fièvre se soit développée chez 88,7% pendant l'hospitalisation. Cela signifie que si ces voyageurs revenaient des zones touchées, plus de la moitié ne seraient pas soupçonnés d'avoir Covid-19, ce qui entraînerait des patients non détectés qui pourraient propager le virus. Cette question peut être particulièrement pertinente dans les pays à faible revenu dotés de systèmes de soins de santé moins structurés, qui ne pouvaient pas assurer un suivi adéquat de ces voyageurs.

L'étude de Guan et al. suggère que la fièvre n'est pas la caractéristique de l'apparition de Covid-19. D'autres études ont montré des taux de fièvre de 83 à 98% à l'admission.3,4 Nous pensons qu'une définition de cas nécessitant de la fièvre et au moins un symptôme respiratoire peut conduire à un sous-diagnostic d'une proportion importante de patients avec un début de Covid-19 et du plomb. à une transmission accrue du virus.

Alexandre P. Zavascki, M.D., Ph.D.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brésil
[email protected]

Diego R. Falci, M.D., Ph.D.
Hôpital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Brésil

Aucun conflit d'intérêts potentiel lié à cette lettre n'a été signalé.

Cette lettre a été publiée le 27 mars 2020 sur NEJM.org.

4 Références

  1. 1. Organisation Mondiale de la Santé. Surveillance mondiale de l'infection humaine par la maladie à coronavirus (COVID-19): directives provisoires. 27 février 2020 (https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)).

  2. 2. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Caractéristiques cliniques de la maladie à coronavirus 2019 en Chine. N Engl J Med. DOI: 10.1056 / NEJMoa2002032.

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    • Google Scholar

  3. 3. Huang C, Wang Y, Li X et al. Caractéristiques cliniques des patients infectés par le nouveau coronavirus 2019 à Wuhan, en Chine. Lancet 2020; 395: 497-506.

  4. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Caractéristiques épidémiologiques et cliniques de 99 cas de nouvelle pneumonie à coronavirus 2019 à Wuhan, Chine: une étude descriptive. Lancet 2020; 395: 507-513.

Pour l’éditeur

Dans leur article sur les premiers cas de Covid-19 en Chine, Guan et al. utiliser des statistiques descriptives pour rendre compte des événements: 15,7% des patients atteints de cas graves de l'infection, 5% qui ont été traités dans l'unité de soins intensifs (USI) et 1,4% qui sont décédés. La mortalité rapportée ici ne doit pas être confondue avec le véritable taux de létalité, puisque 93,6% des patients n'avaient pas encore atteint un résultat au moment de la censure des données (31 janvier). Comme indiqué dans le consensus de l'OMS concernant l'épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) 2002-2003 1, « les méthodes simples de calcul des taux de létalité à partir de données agrégées ne fourniront pas d'estimations fiables au cours d'une épidémie ».

Il est également important de qualifier les estimations actuelles de la mortalité, qui sont basées sur un système de santé aux capacités de réponse incroyables, y compris des régions entières en quarantaine2 et la construction accélérée d'hôpitaux. Les pays à revenu faible ou intermédiaire (85% du monde) 3 dont les systèmes de santé sont déjà tendus devraient interpréter les données en développement avec prudence. Le taux de létalité dans chaque système dépendra des efforts déployés pour prévenir et ralentir la propagation du virus.

Andre T.C. Chen, M.D., Ph.D.
George B. Coura-Filho, M.D., Ph.D.
Marília H.H. Rehder, M.D., Ph.D.
Instituto do Cancer do Estado de São Paulo, São Paulo, Brésil
[email protected]

Le Dr Rehder rapporte avoir été employé comme médecin spécialiste mondial de la sécurité des patients à Eli Lilly do Brasil. Aucun autre conflit d'intérêts potentiel lié à cette lettre n'a été signalé.

Cette lettre a été publiée le 27 mars 2020 sur NEJM.org.

Pour l’éditeur

Guan et al. citent l'hypertension et le diabète comme les conditions coexistantes qui posent le plus grand risque de complications chez les patients atteints de Covid-19. Les auteurs disposent-ils de données concernant le pourcentage de patients dans leur étude qui recevaient des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et si un tel traitement avait un effet sur l'incidence de l'infection, la gravité de la maladie, ou leur principal critère principal composite d'admission à une unité de soins intensifs, l'utilisation de la ventilation mécanique, ou la mort ?

Étant donné que le SRAS-CoV-2 (le virus provoquant Covid-19) infecte les cellules par le récepteur ACE2, 1 à 3, l'ajout d'un ARA peut diminuer l'infectiosité et les blessures potentielles causées par le virus. De plus, l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA peut aggraver la situation. Les ARB ne bloquent pas bien le récepteur ACE2, mais il existe un certain croisement, chaque ARB individuel ayant un degré d'affinité différent pour le récepteur de l'angiotensine II type 1 (AT1) et pour le récepteur de l'angiotensine II type 2 (AT2) 4; Les ARB ont également un effet sur la production de chymase et d'angiotensine II.5 À ce stade, les auteurs disposent-ils d'informations sur ces questions ?

J. Douglass Rolf, M.D.
Clinique respiratoire de Kelowna, Kelowna, BC, Canada
[email protected]

Aucun conflit d'intérêts potentiel lié à cette lettre n'a été signalé.

Cette lettre a été publiée le 27 mars 2020 sur NEJM.org.

5 Références

  1. 1. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Caractérisation génomique et épidémiologie du nouveau coronavirus 2019: implications pour les origines du virus et la liaison aux récepteurs. Lancet 2020; 395: 565-574.

  2. 2. Hofmann H, Pyrc K, van der Hoek L, Geier M, Berkhout B, Pöhlmann S. Le coronavirus humain NL63 utilise le récepteur du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère pour l'entrée cellulaire. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 7988-7993.

  3. 3. Imai Y, Kuba K, Rao S et al. L'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 protège de l'insuffisance pulmonaire aiguë sévère. Nature 2005; 436: 112-116.

  4. 4. Siragy HM. Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine: quelle est l'importance de la sélectivité ? Am J Hypertens 2002; 15: 1006-1014.

  5. 5. Huang XR, Chen WY, Truong LD, Lan HY. La chymase est régulée à la hausse dans la néphropathie diabétique: implications pour une voie alternative de maladie rénale et vasculaire diabétique médiée par l'angiotensine II. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1738-1747.

Pour l’éditeur

Guan et al. observé des cas graves de Covid-19 à une fréquence plus élevée chez les patients atteints de diabète, d'hypertension, de maladies cardiovasculaires ou d'antécédents de tabagisme. Le SRAS-CoV-2 utilise comme récepteur hôte ACE2,1 qui est fortement exprimé dans les poumons et convertit l'angiotensine II (Ang II) en angiotensine 1–7 (Ang 1–7) .2 L'axe consistant en ACE2, Ang 1– 7, et le récepteur Mas s'oppose aux propriétés vasoconstrictives, pro-inflammatoires et pro-oxydantes de l'axe ACE – Ang II – AT1.2 Une diminution des taux d'ACE2 est rapportée chez les patients qui ont des antécédents de diabète, d'hypertension, de maladies cardiovasculaires ou de tabagisme.2, 3 Nous pensons que la liaison du virus atténue l'activité résiduelle de l'ACE2, ce qui conduit à un déséquilibre supplémentaire entre Ang II et Ang 1–7. Des taux circulants élevés d'Ang II induisent une vasoconstriction pulmonaire, ce qui favorise l'inadéquation ventilation-perfusion et augmente la perméabilité vasculaire, l'inflammation et le stress oxydatif et peut entraîner des lésions pulmonaires aiguës ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) .4 Ainsi, nous encourageons l'étude de l'AT1. bloqueurs, Ang 1–7 et ACE2 recombinant comme agents thérapeutiques potentiels pour atténuer les lésions pulmonaires aiguës ou SDRA chez les patients atteints de Covid-19 sévère.

Brandon M. Henry, M.D.
Centre médical de l'hôpital pour enfants de Cincinnati, Cincinnati, OH
[email protected]

Jens Vikse, M.D.
Hôpital universitaire de Stavanger, Stavanger, Norvège

Aucun conflit d'intérêts potentiel lié à cette lettre n'a été signalé.

Cette lettre a été publiée le 27 mars 2020 sur NEJM.org.

4 Références

  1. 1. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Reconnaissance des récepteurs par un nouveau coronavirus de Wuhan: une analyse basée sur des études structurelles d'une durée de dix ans sur le SRAS. J Virol 2020; 94 (7): e00127-20-e00127-20.

  2. 2. Tikellis C, Thomas MC. L'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) est un modulateur clé du système rénine angiotensine dans la santé et la maladie. Int J Pept 2012; 2012: 256294-256294.

  3. 3. Oakes JM, Fuchs RM, Gardner JD, Lazartigues E, Yue X. La nicotine et le système rénine-angiotensine. Suis J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2018; 315: R895-R906.

  4. 4. Zhang H, Baker A. ACE2 humain recombinant: éliminer l'angiotensine II dans le traitement ARDS. Crit Care 2017; 21: 305-305.

Réponse

Les auteurs répondent: Nous sommes d'accord avec Zavascki et Falci qu'environ la moitié des patients atteints de Covid-19 auraient été sous-diagnostiqués si les critères diagnostiques avaient été uniquement basés sur la présence de fièvre. Cette constatation était similaire au résultat d'une étude portant sur 81 patients avec une gravité variable de la maladie montrant qu'environ 30% des patients chez lesquels Covid-19 avait été diagnostiqué étaient afébriles à l'admission.1 Nos résultats pourraient être attribuables à la variation de la prédominance symptômes ou signes parmi la population étudiée et le moment différent de l'examen. Comme le soulignent les correspondants, la fièvre s'est développée chez près de 90% des patients de notre étude au cours de leur séjour à l'hôpital. Par conséquent, les patients afébriles ayant des antécédents de contact récents et des manifestations radiologiques compatibles avec une pneumonie atypique à l'admission doivent être soumis à un dépistage de Covid-19 par dosage viral d'acide nucléique d'échantillons respiratoires.

Chen et ses collègues s'inquiètent de la validité du taux de mortalité estimé pendant l'épidémie. Une estimation plus précise aurait pu être dérivée d'une étude qui incluait une durée de suivi plus longue chez tous les patients de l'étude. Étant donné l'urgence d'informer les cliniciens du monde entier, nous avons défini le temps de censure comme la coupure des données (31 janvier), lorsqu'une proportion considérable des patients restaient à l'hôpital. Malgré cette lacune, notre estimation de la mortalité (1,4%) était proche des estimations officielles nationales (2,0 à 3,5%) entre février et mars.2

Rolf commente une approche précieuse pour déterminer l'effet des ARA sur les résultats cliniques des patients atteints de Covid-19. Cependant, étant donné l'urgence et le caractère incomplet des dossiers dans certains sites participants, ainsi que la durée variable du suivi, notre base de données ne peut pas convaincre davantage les avantages potentiels de cette>

Nous apprécions les suggestions de Henry et Vikse, qui proposent l'utilisation de bloqueurs de l'angiotensine 1, Ang 1–7 et de l'ACE2 humaine recombinante chez les patients atteints de Covid-19. Nous prévoyons de lancer un essai clinique qui compare les effets d'une perfusion intraveineuse d'ACE2 recombinant (à une dose de 0,4 mg par kilogramme de poids corporel deux fois par jour pendant 7 jours) plus la norme de soins, par rapport à la norme de soins seul, sur l'évolution de la température corporelle et la dynamique des charges virales (numéro ClinicalTrials.gov, NCT04287686). L'espoir est qu'un tel traitement avec une nouvelle>

Wei-jie Guan, Ph.D.
Nan-shan Zhong, M.D.
Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Guangzhou, Guangzhou, Chine
[email protected]

Depuis la publication de leur article, les auteurs n'ont signalé aucun autre conflit d'intérêt potentiel.

Cette lettre a été publiée le 27 mars 2020 sur NEJM.org.