Alors même que les hôpitaux et les gouverneurs sonnent l'alarme concernant une pénurie de ventilateurs, certains médecins de soins intensifs remettent en question l'utilisation généralisée des appareils respiratoires pour les patients de Covid-19, affirmant qu'un grand nombre de patients pourraient plutôt être traités avec un soutien respiratoire moins intensif.

Si les iconoclastes ont raison, le fait de placer les patients sous coronavirus sous ventilation pourrait être peu bénéfique pour beaucoup et même nocif pour certains.

Les ventilateurs sont trop utilisés pour les patients de Covid-19, selon les médecins

Ce qui motive cette réévaluation est une observation déconcertante sur Covid-19: de nombreux patients ont des niveaux d'oxygène dans le sang si bas qu'ils devraient être morts. Mais ils ne sont pas à bout de souffle, leur cœur ne bat pas la chamade et leur cerveau ne montre aucun signe de clignotement par manque d'oxygène.

Cela fait soupçonner aux médecins de soins intensifs que les niveaux d'oxygène dans le sang, qui pendant des décennies ont motivé les décisions concernant le soutien respiratoire des patients atteints de pneumonie et de détresse respiratoire aiguë, pourraient les induire en erreur sur la façon de prendre soin des personnes atteintes de Covid-19. En particulier, de plus en plus s'inquiètent de l'utilisation de l'intubation et des ventilateurs mécaniques. Ils soutiennent que plus de patients pourraient recevoir un soutien respiratoire plus simple et non invasif, comme les masques respiratoires utilisés dans l'apnée du sommeil, au moins au début et peut-être pour la durée de la maladie.

« Je pense que nous pourrons effectivement soutenir un sous-ensemble de ces patients » avec un soutien respiratoire moins invasif, a déclaré Sohan Japa, médecin interne au Brigham and Women’s Hospital de Boston. « Je pense que nous devons être plus nuancés sur qui nous intuber. »

Cela aiderait à soulager une pénurie de ventilateurs si critique que les États se bousculent pour se les procurer et certains hôpitaux prennent la mesure sans précédent (et largement non testée) d'utiliser un seul ventilateur pour plus d'un patient. Et cela signifierait que moins de patients Covid-19, en particulier les personnes âgées, risqueraient de subir les effets cognitifs et physiques à long terme de la sédation et de l'intubation tout en étant sous ventilateur.

Rien de tout cela ne signifie que les ventilateurs ne sont pas nécessaires dans la crise de Covid-19, ou que les hôpitaux ont tort de craindre de s'épuiser. Mais à mesure que les médecins en apprennent davantage sur le traitement de Covid-19 et remettent en question les vieux dogmes sur l'oxygène dans le sang et le besoin de ventilateurs, ils pourraient être en mesure de remplacer des appareils plus simples et plus largement disponibles.

Un taux de saturation en oxygène inférieur à 93% (la normale est de 95% à 100%) a longtemps été considéré comme un signe d'hypoxie potentielle et de dommages imminents aux organes. Avant Covid-19, lorsque le niveau d'oxygène était tombé en dessous de ce seuil, les médecins soutenaient la respiration de leurs patients avec des dispositifs non invasifs tels que la pression positive continue des voies aériennes (CPAP, le dispositif d'apnée du sommeil) et des respirateurs à pression positive à deux niveaux (BiPAP). Les deux fonctionnent via un tube dans un masque facial.

Dans les cas de pneumonie grave ou de détresse respiratoire aiguë sans rapport avec Covid-19, ou si les dispositifs non invasifs n'augmentent pas suffisamment les niveaux d'oxygène, les médecins de soins intensifs se tournent vers des ventilateurs mécaniques qui poussent l'oxygène dans les poumons à une vitesse et une force prédéfinies: un médecin Tube en plastique de 10 pouces dans la gorge du patient et dans les poumons, le fixe au ventilateur et administre une sédation lourde et durable afin que le patient ne puisse pas lutter contre la sensation d'être incapable de respirer par lui-même.

Dans cette vidéo, nous examinons le fonctionnement des ventilateurs et la façon dont ils sont utilisés pour traiter les patients atteints de Covid-19.

Mais parce que chez certains patients atteints de Covid-19, les niveaux d'oxygène dans le sang tombent à des niveaux presque jamais vus, dans les années 70 et même plus bas, les médecins les intubent plus tôt. « Les données de la Chine suggèrent qu'une intubation précoce empêcherait le cœur, le foie et les reins des patients de Covid-19 de défaillir en raison de l'hypoxie », a déclaré un vétéran de la médecine d'urgence. « C'est tout cela qui a motivé les décisions concernant le soutien respiratoire: les éliminer et les mettre sous ventilateur. »

Certes, de nombreux médecins commencent simplement. « La plupart des hôpitaux, y compris le nôtre, utilisent d'abord des stratégies plus simples et non invasives », notamment les dispositifs d'apnée et même les canules nasales, a déclaré Greg Martin, médecin de soins intensifs à l'Emory University School of Medicine et président élu de la Society of Critical Care Medicine. . (Les canules nasales sont des tubes dont les deux dents, maintenues sous les narines par un élastique, fournissent de l'air au nez.) « Il ne nécessite pas de sédation et le patient [remains conscious and] peut participer à ses soins. Mais si la saturation en oxygène devient trop faible, vous pouvez obtenir davantage d'oxygène avec un ventilateur mécanique. « 

La question est de savoir si les médecins des soins intensifs transfèrent les patients vers des ventilateurs mécaniques trop rapidement. « Presque tout l'arbre de décision est déterminé par les niveaux de saturation en oxygène », a déclaré le médecin urgentiste, qui a demandé à ne pas être nommé afin de ne pas paraître critiquer ses collègues.

Ce n'est pas déraisonnable. Chez les patients sous respirateur en raison d'une pneumonie non Covid-19 ou d'une détresse respiratoire aiguë, un taux d'oxygène dans le sang dans les années 80 peut signifier la mort imminente, sans possibilité de donner un soutien respiratoire non invasif plus de temps pour travailler. Les médecins utilisent leur expérience avec les ventilateurs dans ces situations pour guider leurs soins aux patients de Covid-19. Le problème, selon le médecin des soins intensifs Cameron Kyle-Sidell cette semaine à Medscape, est que parce que les médecins américains n'avaient jamais vu Covid-19 avant février, ils fondent leurs décisions cliniques sur des conditions qui peuvent ne pas être de bons guides.

« Il est difficile de changer de voie lorsque le train roule à un million de kilomètres à l'heure », a déclaré Kyle-Sidell, qui travaille dans un hôpital de New York. « Il peut s'agir d'une maladie entièrement nouvelle », ce qui rend les protocoles de ventilation développés pour d'autres affections moins qu'idéaux.

Cependant, à mesure que les médecins en apprennent davantage sur la maladie, l'expérience de première ligne et quelques petites études l'amènent, ainsi que d'autres, à se demander comment et à quelle fréquence des ventilateurs mécaniques sont utilisés pour Covid-19.

Le premier lot de preuves concerne la fréquence à laquelle les machines ne parviennent pas à aider. « Contrairement à l'impression que si des patients extrêmement malades atteints de Covid-19 sont traités avec des ventilateurs, ils vivront et s'ils ne le sont pas, ils mourront, la réalité est bien différente », a déclaré Muriel Gillick, médecin de soins gériatriques et palliatifs, à la Harvard Medical School. .

Des chercheurs de Wuhan, par exemple, ont rapporté que, sur 37 patients Covid-19 gravement malades qui ont été mis sous ventilation mécanique, 30 sont décédés en un mois. Dans une étude américaine sur des patients à Seattle, seul un des sept patients de plus de 70 ans qui ont été mis sous ventilateur a survécu; seulement 36% des moins de 70 ans l'ont fait. Et dans une étude publiée lundi par la JAMA, des médecins en Italie ont rapporté que près de 90% des 1 300 patients gravement malades atteints de Covid-19 ont été intubés et mis sous ventilateur; seulement 11% ont reçu une ventilation non invasive. Un quart est décédé à l'USI; 58% étaient toujours aux soins intensifs et 16% avaient été libérés.

Les patients plus âgés qui survivent risquent de subir des dommages cognitifs et respiratoires permanents dus à une forte sédation pendant plusieurs jours, voire des semaines, et de l'intubation, a déclaré Gillick.

Certes, le simple besoin de ventilateurs chez les patients de Covid-19 suggère que de nombreuses personnes dans les études étaient si gravement malades que leurs chances de survie étaient faibles, quels que soient les soins reçus.

Mais l'une des conséquences les plus graves de Covid-19 suggère une autre raison pour laquelle les ventilateurs ne sont pas plus bénéfiques. Dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui résulte de cellules immunitaires ravageant les poumons et tuant de nombreux patients de Covid-19, les sacs aériens des poumons se remplissent d'un liquide jaune gommeux. « Cela limite le transfert d'oxygène des poumons vers le sang, même lorsqu'une machine pompe de l'oxygène », a déclaré Gillick.

Au fur et à mesure que les patients descendent, les protocoles développés pour d'autres conditions respiratoires appellent à augmenter la force avec laquelle un ventilateur délivre de l'oxygène, la quantité d'oxygène ou le débit, a-t-elle expliqué. Mais si l'oxygène ne peut pas pénétrer dans le sang par les poumons, ces mesures, en particulier une force plus importante, peuvent s'avérer nocives. Des niveaux élevés d'oxygène altèrent les sacs aériens du poumon, tandis qu'une pression élevée pour forcer davantage d'oxygène endommage les poumons.

Dans une lettre publiée la semaine dernière dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, des chercheurs allemands et italiens ont déclaré que leurs patients Covid-19 n'étaient pas comme les autres souffrant de détresse respiratoire aiguë. Leurs poumons sont relativement élastiques (« conformes »), signe de santé « contrastant fortement avec les attentes de SDRA sévères ». Leur faible taux d'oxygène dans le sang peut résulter de choses que les ventilateurs ne réparent pas. Ces patients ont besoin « du plus bas [air pressure] et une ventilation douce « , ont-ils déclaré, arguant contre l'augmentation de la pression même si les niveaux d'oxygène dans le sang restent bas. « Nous devons être patients. »

« Nous devons nous demander, utilisons-nous des ventilateurs d'une manière qui a du sens pour d'autres maladies mais pas pour celle-ci ? » Dit Gillick. « Au lieu de demander comment rationner une ressource rare, nous devrions demander comment traiter au mieux cette maladie ? »

Les chercheurs et les cliniciens de première ligne essaient. Dans une petite étude la semaine dernière dans Annals of Intensive Care, les médecins qui ont traité des patients Covid-19 dans deux hôpitaux en Chine ont constaté que la majorité des patients n'avaient besoin que d'une canule nasale. Parmi les 41% qui avaient besoin d'un soutien respiratoire plus intense, aucun n'a été mis sous ventilation immédiate. Au lieu de cela, ils ont reçu des dispositifs non invasifs tels que BiPAP; leur taux d'oxygène dans le sang s'est « considérablement amélioré » après une heure ou deux. (Finalement, deux des sept doivent être intubés.) Les chercheurs ont conclu que la canule nasale plus confortable est tout aussi bonne que BiPAP et qu'un terrain d'entente est aussi sûr pour les patients de Covid-19 que l'utilisation plus rapide d'un ventilateur.

“Expérience anecdotique d'Italie [also suggests] qu'ils ont pu soutenir un certain nombre de personnes en utilisant ces [non-invasive] méthodes « , a déclaré Japa.

Pour être « plus nuancée sur qui nous intuber », comme elle le suggère, commence par remettre en question la signification des niveaux de saturation en oxygène. Ces niveaux « semblent souvent horribles », a déclaré Scott Weingart Mais beaucoup peuvent parler en phrases complètes, ne signalent pas d'essoufflement et ne présentent aucun signe d'anomalie cardiaque ou d'autres organes que l'hypoxie peut provoquer.

« Les patients devant moi ne ressemblent à aucun de ceux que j'ai jamais vus », a expliqué Kyle-Sidell à Medscape au sujet de ceux dont il s'occupait dans un hôpital de Brooklyn durement touché. « Ils ressemblaient beaucoup plus à un mal d'altitude qu'à une pneumonie. »

Étant donné que les données américaines sur le traitement des patients Covid-19 sont presque inexistantes, les travailleurs de la santé volent en aveugle lorsqu'il s'agit de prendre soin de ces patients confondants. Mais de façon anecdotique, Weingart a déclaré: « nous avons eu un certain nombre de personnes qui se sont améliorées et ont abandonné la PPC ou le débit élevé [nasal cannulas] qui aurait été tubé 100 fois sur 100 dans le passé.  » Ce qu'il appelle « cette réponse instinctive » consistant à mettre des personnes sous respirateurs si leur taux d'oxygène dans le sang reste bas avec des dispositifs non invasifs « est vraiment mauvais. … Je pense que ces patients font beaucoup, bien pire avec le ventilateur. « 

Cela pourrait être dû au fait que ceux qui sont intubés sont les plus malades, a-t-il dit, « mais cela n'a pas été mon expérience: cela aggrave les choses en conséquence directe de l'intubation ». Des niveaux élevés de force et d'oxygène, à la fois dans le but de ramener les niveaux de saturation en oxygène à la normale, peuvent blesser les poumons. « Je ferais tout ce qui est en mon pouvoir pour éviter d'intuber les patients », a déclaré Weingart.

L'une des raisons pour lesquelles les patients de Covid-19 peuvent avoir des niveaux d'oxygène sanguin presque hypoxiques sans halètement habituel et autres signes de déficience est que leurs taux sanguins de dioxyde de carbone, qui se diffusent dans l'air dans les poumons et sont ensuite exhalés, restent faibles. Cela suggère que les poumons accomplissent toujours le travail critique d'élimination du dioxyde de carbone même s'ils ont du mal à absorber l'oxygène. Cela rappelle aussi le mal d'altitude plus que la pneumonie.

Les dispositifs non invasifs « peuvent fournir une certaine quantité de soutien pour la respiration et l'oxygénation, sans avoir besoin d'un ventilateur », a déclaré le médecin et pneumologue des soins intensifs Lakshman Swamy du Boston Medical Center.

Un problème, cependant, est que le CPAP et d'autres appareils à pression positive présentent un risque pour les travailleurs de la santé, a-t-il déclaré. Les appareils poussent des particules de virus aérosolisées dans l'air, où toute personne entrant dans la chambre du patient peut les inhaler. L'intubation requise pour les ventilateurs mécaniques peut également aérosoliser les particules virales, mais la machine est un système confiné après cela.

« Si nous avions un approvisionnement illimité en équipement de protection et si nous avions une meilleure compréhension de ce que fait réellement ce virus en termes d'aérosolisation, et si nous avions plus de chambres à pression négative, alors nous serions en mesure d'utiliser davantage » du soutien respiratoire non invasif appareils, a déclaré Swamy.