Maria Hoffman a l'impression d'avoir été laissée pour compte. Sa ville natale d'adoption de Charleston, S.C. est en plein essor - avec des restaurants et des bars entièrement ouverts, des concerts dans le parc en plein essor et des amis sans masque se retrouvant dans des câlins dans les rues.
Hoffman, 39 ans, est entièrement vacciné et désireux de rejoindre le monde. Mais en tant que patiente en transplantation rénale, elle hésite à participer de peur d'être infectée. «Le risque est très différent pour les personnes dans ma situation», a-t-elle déclaré. «J'agis à 100% comme si je n'étais pas vacciné.»
L'agent d'État fait partie des millions d'Américains immunodéprimés, environ 3 à 4% de la population américaine, pour qui les vaccins peuvent ne pas fonctionner pleinement, ou pas du tout, et qui ne sont pas sûrs de leur place dans un pays qui s'ouvre de plus en plus. Des recherches émergentes montrent que 15 à 80% des personnes atteintes de certaines conditions, telles que des cancers du sang spécifiques ou qui ont eu des greffes d'organes, génèrent peu d'anticorps.
La décision des responsables fédéraux de la santé la semaine dernière d'annuler presque toutes les recommandations de masquage et de distanciation pour ceux qui sont complètement vaccinés n'a fait qu'ajouter au sentiment de peur, d'isolement et de confusion pour ceux qui ont des problèmes immunitaires. Sur Twitter et d'autres plateformes de médias sociaux, de nombreux patients de ce type ont exprimé leur frustration quant au fait que le changement pourrait leur laisser moins - pas plus - de liberté alors que leur risque d'infection augmente à mesure que de plus en plus de voisins et de collègues abandonnent leurs masques.
Hoffman, à qui ses médecins lui ont conseillé de faire comme si elle n'avait jamais été vaccinée, a raconté comment elle s'est rendue dans une épicerie jeudi, mais est devenue anxieuse et est partie après qu'un homme sans masque a entamé une conversation.
«Je porte mon masque par respect pour les autres et pour ceux qui sont malades», a-t-elle déclaré. "Si vous ne portez pas de masque, nous ne pouvons pas vous créer maintenant."
Les fabricants de vaccins ont exclu les personnes immunodéprimées de leurs essais cliniques dans une précipitation compréhensible pour développer un moyen de protéger le plus de personnes possible le plus rapidement possible. En conséquence, les informations sur la manière dont ce groupe réagit aux vaccins, ainsi que sur le relâchement des restrictions des Centers for Disease Control and Prevention, sont limitées.
La capacité de ces patients à repousser le nouveau coronavirus n'est pas seulement une note de bas de page dans la pandémie impliquant un groupe malchanceux - mais potentiellement une partie critique du récit sur la façon dont de nouvelles variantes plus contagieuses continuent d'émerger dans le monde entier.
L’interaction entre les personnes immunodéprimées et le virus est peut-être l’une des questions les plus épineuses de la pandémie. Des études de cas ont détaillé comment certains patients peuvent avoir des infections actives pendant de nombreux mois - ce qui soulève des questions quant à savoir s'ils peuvent agir en tant qu'incubateurs pour les mutations menant à de nouvelles variantes et soulignant la nécessité d'une stratégie vaccinale efficace non seulement pour leur bien, mais aussi pour le plus grand bien.
La directrice du CDC Rochelle Walensky et le conseiller de la Maison Blanche Anthony Fauci ont souligné les défis de ces patients et des vaccins dans un récent point de presse dans lequel ils ont reconnu que le premier cas documenté de la soi-disant variante de New York, B.1.526, a été trouvé dans un patient atteint de SIDA avancé.
«Les premières études montrent en fait que ces variantes pourraient émerger dans un seul hôte - dans un seul hôte immunodéprimé», a déclaré Walensky.
Mais ni le gouvernement fédéral ni les fabricants de vaccins Pfizer-BioNTech et Moderna ne se sont mobilisés pour mener une étude approfondie sur la question de savoir si les vaccins protègent les personnes ayant des problèmes immunitaires. En tant que tel, la plupart des recherches ont été menées au coup par coup dans des centres universitaires - et beaucoup arrivent à des conclusions différentes, parfois contradictoires.
Les premières données suggèrent que les vaccins offrent une certaine protection, mais peut-être à un degré moindre, pour la plupart des patients atteints du VIH et de maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde. Mais les personnes atteintes de cancers du sang et les greffés sont inquiets. Une partie de la réponse affaiblie semble être liée à certains médicaments immunosuppresseurs et potentiellement à un stéroïde couramment prescrit.
«L'écrasante majorité des patients transplantés, même après une deuxième dose du vaccin, semblent avoir une protection sous-optimale - le cas échéant - contre le vaccin, ce qui est effrayant, décevant et un peu surprenant», a déclaré Dorry Segev, chercheur chez Johns École de médecine Hopkins.
Pendant la majeure partie de la pandémie, a déclaré Segev, il était rare de voir des receveurs de greffe tomber malades du COVID-19, la maladie causée par le coronavirus, car ils avaient fait très attention à rester à la maison. Mais cela a changé au cours des deux derniers mois, avec des patients nouvellement infectés arrivant à un rythme de près d'un par jour, a-t-il déclaré.
Beaucoup racontent la même histoire : après avoir été complètement vaccinés, ils s'étaient finalement aventurés pour un repas, réunis avec des membres de leur famille ou avaient assoupli leurs précautions de distanciation sociale.
"Nous nous attendions à un effet légèrement émoussé", a déclaré Segev, "pas quelque chose d'aussi austère."
La bonne nouvelle, selon lui et d'autres chercheurs, est que les scientifiques sont préparés avec certaines solutions potentielles, telles que des rappels ou des injections à haute dose. Ils ont juste besoin de se démener pour les étudier afin de pouvoir les proposer dès que possible.
Le système immunitaire du corps peut être une chose capricieuse.
Il peut servir de bouclier défensif une minute, puis passer en overdrive la suivante et s'attaquer lui-même. De nombreux scientifiques pensent que résoudre le casse-tête de la façon dont les différents composants fonctionnent ensemble et comment les contrôler est l'un des Saint Graal de la médecine qui pourrait conduire à des remèdes pour de nombreux maux qui affligent l'humanité.
Mais par rapport, disons, au cœur, la compréhension du système immunitaire par les chercheurs est encore limitée. Ils savent depuis longtemps, par exemple, que les vaccins fonctionnent mieux chez certaines personnes que chez d’autres, mais ils essaient toujours de comprendre pourquoi.
En étudiant d'autres vaccins, par exemple, ils savent que l'âge et les conditions sous-jacentes peuvent être des facteurs. Il a été démontré que les personnes âgées de plus de 65 ans produisent de 50 à 75% moins d'anticorps en réponse aux vaccins contre la grippe que leurs homologues plus jeunes, c'est pourquoi les fabricants produisent une version à forte dose pour eux. Les patients séropositifs reçoivent souvent trois vaccins contre l'hépatite B au lieu de deux.
Compte tenu de ces connaissances, certaines différences dans la réponse vaccinale contre le coronavirus des personnes immunodéprimées étaient attendues.
La plupart des travaux n'ont examiné qu'une seule facette de la réponse immunitaire - la création d'anticorps, qui sont simples à mesurer avec un test sanguin. Les études se sont principalement concentrées sur les vaccins à ARNm fabriqués par Pfizer-BioNTech et Moderna car ils sont les plus largement utilisés.
À l'Université de Californie à San Francisco, Monica Gandhi et ses collègues ont constaté que les patients séropositifs semblent produire moins d'anticorps en moyenne, mais elle est optimiste que la quantité est suffisante pour protéger la plupart des gens.
Elle a déclaré qu'une étude récente a montré qu'un autre bras du système immunitaire - les cellules T ou les globules blancs qui combattent l'infection - semble répondre aux vaccins de la même manière chez les patients VIH et ceux qui ne sont pas atteints de la maladie.
«La réponse anticorps étant émoussée, mais pas la réponse des lymphocytes T, cela peut signifier une plus grande susceptibilité à une infection légère, mais probablement pas une maladie grave», a-t-elle déclaré.
Gandhi a déclaré que bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, la forte réponse des lymphocytes T pourrait refléter le nombre de personnes séropositives aux États-Unis en bonne santé parce qu'elles sont traitées avec des médicaments rétroviraux. Elle a dit que la situation peut être différente en Afrique et dans d'autres parties du monde pour ceux qui ne sont pas sous traitement. Elle a déclaré qu'elle avait donné à l'un de ses patients vaccinés qui n'avaient aucune réponse en anticorps une dose supplémentaire du vaccin contre le coronavirus Johnson & Johnson.
Pour la plupart de ses patients, cependant, elle a déclaré qu'elle n'avait «aucune inquiétude pour le moment».
«Nous sommes une communauté VIH très soudée. Nous parlons tous, et nous saurions si nous voyons beaucoup d'infections révolutionnaires », a-t-elle déclaré. «Mais heureusement, nous ne le sommes pas.»
Les résultats ont été plus décevants pour certains autres types de patients immunodéprimés.
Mounzer Agha, hématologue au centre médical de l'Université de Pittsburgh et auteur principal d'une étude sur les cancers du sang et les vaccins mis en ligne avant l'examen par les pairs, a décrit à quel point il se sentait écrasé quand il a vu les faibles résultats d'anticorps pour près de la moitié des 67 patients groupe suivi.
Les patients sous traitement ayant un impact sur la fonction des lymphocytes B semblaient avoir les résultats les plus faibles. Cela avait du sens pour lui parce que les cellules B produisent des anticorps.
Mais les données contenaient également ce qu'il a appelé une «surprise indésirable» : les patients atteints d'une maladie connue sous le nom de leucémie lymphoïde chronique avaient une réponse très faible même s'ils ne suivaient pas de traitement. La maladie, qui affecte le sang et la moelle osseuse, peut parfois être asymptomatique.
«Quand j'ai trouvé des patients qui n'avaient jamais reçu de thérapie ne répondaient toujours pas au vaccin, c'était très décourageant», a-t-il déclaré. «Maintenant, qu'allez-vous faire pour ces personnes?»
Agha a déclaré que sa clinique s'efforçait de réévaluer les plans de soins dans le contexte de la pandémie. Certains patients qui sont plus stables prennent des «vacances» de traitement contre le cancer pendant qu'ils reçoivent le vaccin; d'autres ont choisi de renoncer aux tirs.
«Les informations sont sorties si récemment qu'il n'y a pas de lignes directrices cliniques, et les décisions doivent être prises au cas par cas à la volée», a-t-il déclaré.
Agha a déclaré qu'il craignait que pour certains patients, les vaccins ne fonctionnent jamais, même à des doses plus élevées, et qu'ils devront compter sur l'inoculation de ceux qui les entourent pour leur sécurité.
«Tout le monde devrait se faire vacciner pour le bien de ses proches», a-t-il exhorté. «Tout le monde connaît quelqu'un qui a un cancer. Et si vous vous souciez de cette personne, vous devriez vous faire vacciner et dire à vos amis de l’obtenir. »
En ce qui concerne les patients transplantés, les premières données sont également préoccupantes: Une étude du 5 mai publiée dans JAMA a révélé que 46% des 658 patients transplantés n'avaient pas développé de réponse anticorps après deux doses des vaccins Pfizer-BioNTech ou Moderna.
«Bien que cette étude démontre une amélioration de... réponses d'anticorps chez les receveurs de transplantation après la deuxième dose... ces données suggèrent qu'une proportion substantielle de receveurs de transplantation restent probablement à risque de COVID-19 après 2 doses de vaccin à ARNm », ont écrit les chercheurs. Ils pensent que cette absence de réaction est probablement le résultat des médicaments immunosuppresseurs qu'ils prennent.
Segev, un co-auteur, a déclaré que bien que la réaction aux anticorps ne soit qu'une partie du tableau, "sachant ce que nous savons sur l'immunosuppression, je serais surpris si les patients transplantés qui n'avaient pas de réponse anticorps avaient une réponse robuste des lymphocytes T."
"L'ironie de tout cela est que les patients transplantés étaient très, très prudents", a-t-il déclaré, ajoutant: "C'est un problème très effrayant."
À St. Louis, Alfred Kim, de l’université de Washington, a déclaré que, bien que la majorité des patients atteints de maladies auto-immunes qui ont été étudiés développent une réponse anticorps saine, environ 15% avaient des réponses anticorps très émoussées ou indétectables. Les participants à l'étude avaient un large éventail de maladies, y compris les maladies inflammatoires de l'intestin, le lupus systémique et la polyarthrite rhumatoïde.
L'étude originale, qui n'a pas encore fait l'objet d'un examen par les pairs, était basée sur 133 personnes, mais elle est maintenant passée à plus de 300, avec des résultats similaires.
Comme pour l'étude sur le cancer du sang, bon nombre des personnes les plus gravement touchées prenaient des médicaments appauvrissant les cellules B, tels que le rituximab, utilisé pour traiter certaines maladies auto-immunes et le cancer, ou l'ocrelizumab, un médicament plus récent pour la sclérose en plaques.
Les patients prenant des médicaments pour la polyarthrite rhumatoïde étaient susceptibles d'avoir une réponse modérément réduite.
Kim, professeur adjoint à la division de rhumatologie, a déclaré qu'une découverte déroutante est que l'utilisation de stéroïdes semble également diminuer la réponse vaccinale. Bien qu'il ait averti que seul un petit nombre de patients étaient impliqués, il a déclaré que la prednisone, qui est utilisée pour traiter des conditions telles que l'arthrite chez les adultes et les difficultés respiratoires chez les enfants, semblait entraîner une réduction de dix fois de la production d'anticorps, quelle que soit la dose administrée. s'il est administré au moment du vaccin.
«En ce moment, nous leur disons de faire semblant qu’ils n’étaient pas vaccinés», a déclaré Kim. «C’est la solution la plus simple, mais ce n’est qu’une solution à court terme. L'étape au-delà est la suivante : que faisons-nous pour atténuer cela? »
De nombreuses solutions potentielles pour les immunodéprimés sont débattues. Une idée simple est de fournir un ou plusieurs rappels pour ceux qui ont des réponses faibles. Ainsi, une personne immunodéprimée pourrait recevoir trois doses du vaccin Pfizer-BioNTech ou Moderna, au lieu de deux.
Une autre possibilité est d'essayer des doses préventives de protéines d'anticorps produites en laboratoire, appelées anticorps monoclonaux, qui jusqu'à présent ont été principalement utilisées comme traitements pour les personnes infectées par le coronavirus.
Les médecins ne recommandent pas aux personnes vaccinées de subir des tests d’anticorps. Tout d'abord, personne ne sait quels niveaux d'anticorps sont efficaces contre le virus. De plus, Kim a souligné que les anticorps ne sont qu’une partie du système immunitaire et qu’il est possible que les vaccins aient activé d’autres composants plus difficiles à mesurer.
«Ce n’est pas quelque chose sur lequel nous pouvons agir», a-t-il déclaré à propos de ces informations. «Tout ce qu'il peut faire, c'est augmenter les inquiétudes du patient.»
De nombreux médecins exhortent les patients immunodéprimés à continuer à pratiquer la distanciation sociale et à prendre d'autres précautions.
Seville Christian, 60 ans, conseillère en toxicomanie séropositive à San Francisco, a travaillé en personne pendant la pandémie et a déclaré qu'elle prévoyait de continuer à le faire.
Mais elle a déclaré que les sorties sociales facultatives resteraient hors de la table. Même si elle prévoyait de se faire vacciner le 12 mai, elle n'ira dans les restaurants que pour emporter, rencontrera des amis virtuellement et minimisera son temps dans les magasins jusqu'à ce que la science soit plus claire.
Elle se demande toujours si elle reviendra à l’église, entièrement masquée, lors de sa réouverture.
«J'aurais aimé pouvoir revenir à la normale, mais il me reste encore beaucoup de questions», a déclaré Christian.
Hoffman, lui aussi, a du mal à naviguer dans la nouvelle normalité à Charleston. Après avoir subi une transplantation rénale à 9 ans et passé la majeure partie de son enfance à l'hôpital, elle est parfaitement consciente de sa mortalité. Elle a donc dit qu'elle essayait de trouver le bon équilibre entre vivre sa vie et rester en sécurité.
Quand une amie se marie dans l'Ohio dans quelques semaines, elle espère aller participer aux événements en plein air. Elle parle également à des amis de la possibilité de réserver un endroit socialement éloigné pour un concert en plein air. Mais sinon, elle continue de garder ses distances avec les autres.
«J'adore parler aux gens et rencontrer des gens», dit-elle. «C'était fou et solitaire.»
