Les médecins signalent des pénuries de médicaments critiques et la nécessité de rationner les soins, ce qui dénote des échecs de santé publique. Lise Alves rapporte de São Paulo.
Alors que le COVID-19 augmente à travers le Brésil et que les hôpitaux privés et publics du pays sont remplis à pleine capacité, les médecins doivent non seulement faire face aux pressions quotidiennes de la pandémie, mais aussi à une pénurie de médicaments utilisés pour intuber les patients et attendre.

listes des lits des unités de soins intensifs (USI).
«Ici, nous avons dix lits de soins intensifs pour les patients non-COVID-19 et 20 lits de soins intensifs pour les patients COVID-19. Ils sont tous utilisés en ce moment », déclare Ricardo Gargione, médecin de soins intensifs et coordinateur des USI de l'hôpital Nossa Senhora dos Prazeres, à Lages, Santa Catarina.

Les données du Conseil national des établissements de santé montrent qu'en février 2021, seules 741 (13%) des 5570 municipalités brésiliennes disposaient des lits de soins intensifs de grande complexité nécessaires pour les patients COVID-19.
Selon Gargione, sur les 20 patients en soins intensifs du service COVID-19, 17 sont intubés. Il dit que les médecins des soins intensifs doivent maintenant faire face à la pénurie de médicaments essentiels pour garder les patients intubés.

«Bien que nous n'ayons jamais vraiment manqué de médicaments nécessaires pour maintenir les patients intubés, nous manquons toujours de fournitures. Aujourd'hui [Saturday], nous avons des fournitures jusqu'à lundi. J'espère que nous aurons plus de fournitures d'ici là », a déclaré Gargione à The Lancet.

Lorsque les sédatifs, analgésiques et bloqueurs neuromusculaires habituels ne sont pas disponibles, dit Gargione, les médecins utilisent ce qu'ils ont à leur disposition. «Il y a des jours où nous n'avons qu'un seul type de sédatif, ou un médicament qui n'est généralement pas administré dans ces cas, mais c'est ce que nous utiliserons», a-t-il déclaré.
La substitution, cependant, n'est pas sans risque.

«Avec certains de ces médicaments, il est plus difficile de maintenir le patient dans un état où les machines peuvent faire le travail efficacement», a-t-il expliqué. «Le corps du patient commence à se battre avec la machine et cela nuit à la santé du patient.»
Gargione dit que les administrateurs de l'hôpital sont constamment à la recherche d'endroits où acheter les médicaments.

«Cela a été une bataille quotidienne pour nous. Heureusement, l'État de Santa Catarina a pensé à l'avance et a stocké certains de ces médicaments et les distribue maintenant. C'est ce qui nous sauve actuellement », a-t-il déclaré.

D'autres États, note-t-il, ne sont pas aussi chanceux.
Une enquête publiée la semaine dernière par l'Association nationale brésilienne des hôpitaux privés (Anahp) a révélé que la plupart des affiliés de l'association ont enregistré une grave pénurie de fournitures essentielles telles que l'oxygène, les anesthésiques et les médicaments d'intubation pour les soins des patients atteints de COVID-19.
«Environ 11% de nos affiliés ont suffisamment d'oxygène pendant 5 jours ou moins et 26% ont des produits d'anesthésie pour 5 jours ou moins», a déclaré Antônio Britto, directeur exécutif d'Anahp.

L'entité de 88 membres compte parmi ses affiliés certains des plus grands hôpitaux ultramodernes du Brésil. Selon Britto, la pénurie devrait durer car la demande est tout simplement trop importante pour le moment. «Il n'y a pas de solution magique au problème.

Les fabricants nationaux de médicaments fournissent ce qu'ils peuvent, mais avec une augmentation de la demande, il n'y a aucun moyen pour ces fabricants de suivre le rythme », a-t-il déclaré.
Lara Kretzer travaille comme médecin de soins intensifs à la fois à l'hôpital privé Baia Sul et à l'hôpital public Nereu Ramos de Florianopolis, Santa Catarina. Au cours de cette deuxième vague d'infections au COVID-19, Kretzer a été témoin non seulement de la pénurie de médicaments pour traiter les patients gravement malades, mais également d'un manque de lits de soins intensifs pour ces patients.

«Les choses ici à Florianopolis s'améliorent maintenant, mais à la mi-mars [2021] nous avons dû faire des choix [as to who would get an ICU bed]», A déclaré Kretzer.
Gargione est d'accord, notant que si à Santa Catarina, les infections par le SRAS-CoV-2 diminuent lentement, dans le reste du pays, le nombre d'infections et de décès est toujours en train d'atteindre des niveaux records. La période d'attente pour un lit en USI est généralement de 3 jours et selon Gargione, certains patients sont décédés en attendant d'entrer en USI.

«En tout, 53 personnes sont mortes ici en mars dans l'attente d'un lit dans l'unité de soins intensifs COVID», a déclaré Gargione.
Le 9 avril 2021, au milieu des enregistrements quotidiens consécutifs de décès dus au COVID-19, l'Association médicale brésilienne a réintroduit les recommandations sur la façon d'allouer des ressources afin de sauver le plus grand nombre de vies. Le document décrivait des protocoles éthiques pour guider les médecins obligés de décider quel patient devrait recevoir un traitement en cas de pénurie de lits, de fournitures ou d'équipement aux soins intensifs dans les hôpitaux.

Les lignes directrices ont été publiées pour la première fois en mai 2020; à l'époque, cependant, la situation au Brésil était confortable et le document n'avait pas accordé beaucoup d'attention.
La pénurie de médicaments et de lits de soins intensifs pour les patients gravement malades aurait pu être évitée, disent les spécialistes de la santé, si seulement le gouvernement fédéral avait pris les mesures nécessaires. «C'est inconcevable [to have waiting lists].

Personne gravement malade ne peut attendre un lit », a déclaré Margareth Pretti Dalcolmo, pneumologue et chercheuse à la Fondation Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro).
«Le Brésil a commis beaucoup d'erreurs l'année dernière. Le SUS [Brazil's Public Unified Health System] est entré dans la pandémie plus faible qu'il n'aurait dû en raison du démantèlement du système de santé publique, du manque de financement et de l'épuisement des ressources humaines », a déclaré Dalcolmo.

À la mi-2020, lorsque le nombre d'infections a commencé à augmenter pendant le premier pic national de la pandémie, Dalcolmo a déclaré qu'il était déjà «clair que les vaccins étaient la réponse», mais la diplomatie brésilienne a faibli.
Le gouvernement a eu «très tort» en refusant l'offre d'achat précoce de Pfizer pour le vaccin COVID-19, dit-elle, et il s'est encore trompé lorsqu'il n'a négocié que des doses pour 10% de la population brésilienne dans le mécanisme de la Facilité COVAX. «Nous aurions pu négocier 20%, voire 30%, mais nous ne l'avons pas fait», a-t-elle noté.

Bien que Dalcolmo ait des opinions bien arrêtées sur le rôle du gouvernement fédéral dans la pandémie, elle fait l'éloge du système de santé publique du pays. «SUS est le plus grand système de santé au monde. Près de 80% de la population brésilienne dépend uniquement du SUS et cela fonctionne », a-t-elle déclaré.

Selon Dalcolmo, le système de santé publique du Brésil est en mesure de vacciner plus de 80 millions de personnes contre la grippe chaque année en seulement 6 semaines. «Nous avons le savoir-faire. Nous avons la structure et la logistique, et le programme national de vaccination peut vacciner jusqu'à 2 millions de personnes par jour, mais pour ce faire, nous avons besoin de vaccins, et nous n'avons pas de vaccins pour le moment », a-t-elle déclaré.

Le SUS vaccine aujourd'hui contre le COVID-19, dit Dalcolmo, mais à un rythme inférieur à celui requis pour maîtriser la pandémie. À ce jour, un peu plus de 20 millions de Brésiliens, soit environ 10% de la population, ont reçu la première dose de l'un des vaccins disponibles dans le pays (CoronaVac et Oxford – AstraZeneca). Le président Jair Bolsonaro a sapé à plusieurs reprises le programme de vaccination.

«Nous n'aurons pas suffisamment de vaccins à court terme», a déclaré Dalcolmo, prédisant un avril «tragique» au Brésil.Pedro Hallal, épidémiologiste et professeur à l'Université fédérale de Pelotas, Rio Grande do Sul, est d'accord. «Nous avons eu le temps de nous préparer, mais nous ne l'avons pas fait car notre gouvernement nie toutes les recommandations émanant de la communauté scientifique», a-t-il déclaré.

«Nous sommes 2 · 7% de la population mondiale mais avons enregistré 11 · 8% de [COVID-19] cas depuis le début de la pandémie. La semaine dernière [March 28 to April 3, 2021], 30% de tous les cas actifs de COVID-19 étaient au Brésil », a-t-il ajouté.
Hallal dit que le gouvernement a choisi de traiter les patients atteints de la maladie au lieu d'essayer de l'empêcher de se propager.

"[Government officials] adoptent une approche clinique et augmentent le nombre de lits aux unités de soins intensifs, achètent des médicaments, etc. », a-t-il dit, ajoutant:« d'un point de vue de l'approche clinique, vous n'arrêterez pas la pandémie ».
En plus de saper le programme de vaccination, Bolsonaro a commis trois autres «péchés cardinaux», ajoute Hallal.

«Il a également refusé de porter un masque en public, a insisté pour que son gouvernement fasse la promotion de médicaments tels que l'hydrochloroquine et l'ivermectine, sans efficacité prouvée pour prévenir le COVID-19, et a créé un récit contre l'isolement social, faisant croire à la population que cela ruinerait le économie. »Dalcolmo souligne que les nouvelles variantes enregistrées au Brésil ont considérablement modifié la pandémie de COVID-19 dans le pays. «Nous avons maintenant des personnes plus jeunes qui ont besoin d'une assistance médicale et celles des hôpitaux qui suivent des traitements médicaux plus longtemps», a-t-elle déclaré.

Les données présentées dans le Bulletin de l'Observatoire Fiocruz COVID-19, comparant la première semaine épidémiologique de 2021 (3–9 janvier) à la dixième (7–13 mars), révèlent une augmentation absolue des cas de 317%. Cependant, lorsque les groupes d'âge 30 à 39 ans, 40 à 49 ans et 50 à 59 ans sont analysés, les chercheurs ont observé une augmentation de 565%, 626% et 526%, respectivement, suggérant un passage à des groupes d'âge plus jeunes.«La lenteur du déploiement de la campagne de vaccination contribue à prolonger la durée de la pandémie, ce qui se traduit par l'adoption intermittente de mesures de confinement et d'atténuation», ont déclaré les chercheurs de l'Observatoire en charge du Bulletin.

Dalcolmo et Hallal conviennent que pour arrêter la propagation rapide du virus, le gouvernement fédéral devrait émettre un verrouillage à l'échelle nationale et augmenter considérablement le nombre quotidien de vaccins COVID-19 administrés. «Si nous atteignons ces objectifs, nous pourrions voir une lumière au bout du tunnel», a déclaré Hallal.

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org/10.1016/S0140-6736(21)00836-9

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