2 avr.2020

C'ÉTAIT Dominique-Jean Larrey, un chirurgien militaire français robuste de la Grande Armée de Napoléon, qui a mis au point le système de triage. Sur le champ de bataille, Larrey, qui soignait les blessés à la bataille de Waterloo, devait déterminer quels soldats avaient le plus besoin de soins médicaux, quel que soit leur grade militaire. Ce faisant, il a eu l'idée de distinguer les patients urgents des patients non urgents. Le triage, du juge français (« se séparer ») reste aussi utile aujourd'hui qu'il l'était dans les campagnes napoléoniennes.

Triage en procès - Les décisions éthiques difficiles auxquelles les médecins sont confrontés avec covid-19

Pourtant, la plupart des médecins d'aujourd'hui ont rarement été dans des conditions de champ de bataille. La pandémie de Covid-19 a changé la donne. En Italie, des médecins pleurent dans les couloirs d'un hôpital à cause des choix qu'ils doivent faire. En Amérique et en Europe, de nombreux médecins sont confrontés à des décisions terribles sur la façon d'allouer des ressources rares telles que les lits, les soins intensifs et les ventilateurs. Aux Pays-Bas, par exemple, les hôpitaux devraient être à pleine capacité d'ici le 6 avril; deux patients ont déjà été envoyés en Allemagne. Dans certains pays, de nouvelles directives sur la manière de distinguer les patients sont en cours d'élaboration.

Une solution générale, proposée à la fois par les philosophes moraux et les médecins, consiste à veiller à ce que les ressources – dans ce cas, le personnel, les fournitures et l'équipement – soient dirigées vers les patients qui ont les plus grandes chances de succès du traitement et qui ont la plus grande espérance de vie. Mais au-delà d'une telle solution utilitaire apparemment simple, il y a des décisions brutales.

Prenez le manque de ventilateurs. De nombreux patients hospitalisés avec covid-19 en auront éventuellement besoin. Fournissez-le trop tôt et quelqu'un d'autre s'en passera. Cependant, lorsque cela sera vraiment nécessaire, il le sera rapidement. Un article du New England Journal of Medicine dit que lorsque les ventilateurs sont retirés des patients qui en dépendent, ils « meurent en quelques minutes ».

La décision de ventiler ou non devient alors une décision entre la vie ou la mort. Si un jeune patient arrive nécessitant un ventilateur et qu'aucun n'est disponible, il y a une chance qu'il en soit retiré à quelqu'un d'autre identifié comme étant moins susceptible de survivre. Dans des situations extrêmes, il peut même provenir de quelqu'un qui pourrait survivre mais qui devrait vivre plus longtemps. De tels cadres ne favorisent pas les patients âgés ou ceux qui ont des problèmes de santé.

La ventilation est en fait difficile à prendre pour le corps. Il est difficile pour les patients plus âgés de survivre pendant deux ou trois semaines – le temps qu'il leur faudrait pour se remettre de covid-19. Dans des situations ordinaires, un effort serait fait pour maintenir le patient en vie jusqu'à ce qu'il devienne manifestement futile. Dans certains hôpitaux, ce n'est plus possible.

Les médecins italiens disent qu'il est utile que le cadre de distinction entre les patients soit décidé à l'avance et que les patients et les familles soient correctement informés. Il est également utile que quelqu'un d'autre que des médecins de première ligne prenne les décisions difficiles. Cela laisse aux médecins la possibilité de faire appel d'une décision s'ils pensent qu'elle a été prise par erreur. En Amérique, de nombreux États ont des stratégies de rationnement des ressources; ceci est effectué par un agent de triage ou un comité dans un hôpital.

Dans certains endroits, la préparation de nouvelles directives de triage est en cours. Selon Ross Upshur, professeur à la Dalla Lana School of Public Health de Toronto, un cadre est en cours d'élaboration et d'examen par les avocats et les autorités de réglementation du Canada. En Grande-Bretagne, l'élaboration de directives a été douloureuse. L'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins, un organisme gouvernemental, recommande que les décisions concernant l'admission aux soins intensifs soient prises en fonction du potentiel de prestations médicales. Depuis qu'il a émis cet avis, il a cependant précisé qu'un indice de fragilité générique inclus dans ses lignes directrices ne devrait pas être utilisé pour les jeunes ou les personnes ayant des troubles d'apprentissage. Le 1er avril, la British Medical Association, le syndicat des médecins, est intervenue dans la brèche, expliquant clairement les compromis: « il n'y a pas de différence éthiquement significative entre les décisions de suspendre le traitement de survie ou de le retirer, d'autres facteurs cliniquement pertinents être égal. « 

Que ce soit sur le champ de bataille ou dans une unité de soins intensifs surpeuplée, les humains ont tendance à traiter les autres en fonction des besoins et de leurs chances de survie. Ce cadre semble largement acceptable sur le plan moral. Même ainsi, cela impliquera de nombreuses décisions déchirantes en cours de route. ■

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Cet article est paru dans la section Briefing de l'édition imprimée sous le titre « Triage under trial »

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