Pamela Valfer a eu besoin de plusieurs tests de covid après avoir visité à plusieurs reprises l'hôpital l'automne dernier pour voir sa mère, qui était traitée pour un cancer. Les lits y étaient remplis de patients covidés. Valfer a entendu dire que les tests seraient gratuits.
Elle a donc été surprise lorsque la société de test a facturé 250 $ à son assureur pour chaque écouvillon. Elle craignait de recevoir elle-même une facture. Et ce montant se situe dans le bas de l'échelle de ce que certains hôpitaux et médecins ont collecté.
Les hôpitaux facturent jusqu'à 650 $ pour un test covid moléculaire simple qui coûte 50 $ ou moins à exécuter, selon les affirmations de Medicare analysées pour KHN par les spécialistes de la tarification des hôpitaux (HPS). Les frais facturés par les grands systèmes de santé vont de 20 à 1 419 dollars par test, selon une nouvelle enquête nationale de la KFF. Et certaines salles d'urgence autonomes facturent plus de 1 000 $ par test.
Les autorités disaient "faites-vous tester, personne ne sera inculpé, et il s'avère que ce n'est pas vrai", a déclaré Valfer, professeur d'arts visuels qui vit à Pasadena, en Californie. «Désormais, à l’arrière, il est répercuté sur le consommateur» par le biais de frais élevés pour les assureurs, a-t-elle déclaré. La compagnie d'assurance répercute ses coûts plus élevés sur les consommateurs par des primes plus élevées.
Alors que la pandémie entre dans sa deuxième année, aucune procédure n'a été plus fréquente que les tests de dépistage du virus à l'origine. Un volume gargantuesque - 400 millions de tests et comptage, pour un type - combiné à des règles peu strictes sur les prix ont fait du service une aubaine pour les hôpitaux et les cliniques, selon de nouvelles données.
Les sociétés de laboratoire ont enregistré des bénéfices records en facturant 100 $ par test. Même les prix en réseau négociés et payés par les compagnies d'assurance sont souvent beaucoup plus élevés que cela et, selon une mesure, ont augmenté en moyenne ces derniers mois.
Les assureurs et autres payeurs «n'ont aucun pouvoir de négociation dans ce jeu» car il n'y a pas de prix plafond dans certaines situations, a déclaré Ge Bai, professeur agrégé à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health qui a étudié l'économie des tests. Lorsque les accusations vont bien au-delà du coût des tests, «c'est prédateur», a-t-elle déclaré. "C’est une exagération des prix."
Les données montrent que les tests covid continuent de générer des frais élevés de la part des hôpitaux et des cliniques malgré les alarmes soulevées par les assureurs, les rapports anecdotiques sur les prix élevés et la répression des régulateurs étatiques.
Les frais indiqués pour un test de base par PCR covid au Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles sont de 480 $. NewYork-Presbyterian Hospital répertorie 440 $ comme frais bruts ainsi que le prix au comptant. Ces montants sont bien supérieurs à la moyenne nationale de 159 $ pour le test de diagnostic, qui a prédominé au cours de la première année de la pandémie, dans plus de 3 000 hôpitaux contrôlés par le HPS.
C’est le montant facturé aux compagnies d’assurance, pas ce que les patients paient, a déclaré la porte-parole des Cèdres, Cara Martinez, dans un e-mail.
«Les patients eux-mêmes ne supportent aucun coût» pour les tests, a-t-elle déclaré. «Les montants que nous facturons pour les soins médicaux doivent couvrir nos frais de fonctionnement », a-t-elle déclaré.
De même, à NewYork-Presbyterian, les frais non couverts par l'assurance «ne sont pas répercutés sur les patients», a déclaré l'hôpital.
De nombreux hôpitaux et laboratoires suivent le taux de remboursement de Medicare, 100 $ pour les résultats dans les deux jours à partir de tests à volume élevé. Mais il y a des valeurs aberrantes. Les assureurs négocient souvent des prix plus bas au sein de leurs réseaux, mais pas pour les laboratoires et les options de test en dehors de leur compétence.
La facturation par les hôpitaux et les cliniques des réseaux de compagnies d'assurance externes peut être particulièrement lucrative parce que le gouvernement exige des assureurs qu'ils paient leur prix de covid-test affiché sans limite. La réglementation des frais de vaccination hors réseau, en revanche, est plus stricte. Les frais pour les vaccins doivent être «raisonnables», selon la réglementation fédérale, avec des prix Medicare relativement bas comme ligne directrice possible.
«Il y a un problème avec la loi fédérale» sur les prix de test, a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Center on Health Insurance Reforms de l'Université de Georgetown. «La loi CARES oblige les assureurs à payer la totalité des frais facturés au fournisseur. À moins d’avoir négocié, ils ont les mains liées. »
Mais même les paiements en réseau peuvent être très rentables.
Le centre médical Optim de Tattnall, en Géorgie, qui fait partie d'une chaîne de cabinets orthopédiques et de centres médicaux, collecte 308 $ par test covid auprès de deux assureurs, indique sa liste de prix. L'hôpital de Yale New Haven recueille 182 $ d'un assureur et 173 $ d'un autre.
Les prix de Yale New Haven résultent d’accords d’assurance existants portant sur de nouvelles procédures non spécifiées telles que le test covid, a déclaré Patrick McCabe, vice-président directeur des finances de Yale New Haven Health.
"Nous n'avons pas négocié" spécifiquement sur les tests covid, a-t-il déclaré. «Nous n’essayons pas de profiter d’une crise ici.»
Les responsables d'Optim Medical Center n'ont pas répondu aux questions de KHN.
Castlight Health, qui fournit des prestations et des conseils en matière de soins de santé à plus de 60 entreprises du classement Fortune 500, a analysé pour KHN les coûts de 1,1 million de tests covid facturés aux assureurs de mars 2020 à février. L'analyse a révélé une charge moyenne de 90 $, avec moins de 1% des factures répercutant les coûts sur le patient. Depuis mars dernier, le coût moyen est passé de 63 $ à 97 $ par test en décembre avant de baisser à 89 $ en février, les résultats les plus récents disponibles.
Dans certains cas, les hôpitaux et les cliniques ont complété les revenus des tests covid avec des frais supplémentaires qui vont bien au-delà de ceux d'un simple prélèvement.
Warren Goldstein a été surpris quand Austin Emergency Center, au Texas, lui a facturé 494 $ à l'avance pour deux tests de covid. Il a été choqué lorsque le centre a facturé 1 978 $ à l'assurance pour son test, qui, selon lui, coûterait 100 $. Son assureur a payé 325 $ pour des «services d'urgence» pour lui, même s'il n'y avait pas d'urgence.
«Cela ressemblait à un vol d'autoroute», a déclaré Goldstein, un professeur de New York qui rendait visite à sa fille et à son petit-enfant au Texas à l'époque.
Austin Emergency Center a fait l'objet de rapports antérieurs faisant état de prix élevés pour les tests de covid.
Le centre fournit «des services d’urgence en matière de soins de santé de haute qualité» et «nos frais sont fixés au prix qui, selon nous, reflète cette qualité de soins», a déclaré Heather Neale, directrice des opérations d’AEC. La loi oblige le centre à examiner chaque patient «pour déterminer s'il existe ou non une condition médicale d'urgence», a-t-elle déclaré.
Curative, la société de laboratoire qui a facturé 250 $ pour les tests PCR de Valfer, a déclaré par l'intermédiaire d'un porte-parole que ses coûts de fonctionnement sont plus élevés que ceux des autres fournisseurs et que les consommateurs ne seront jamais facturés pour les frais que l'assurance ne couvre pas. L'assureur de Valfer a payé 125 $ pour chaque test, selon les documents de réclamation.
Même à des prix relativement bas, les sociétés de test engrangent des bénéfices élevés. Les tests Covid PCR vendus à 100 $ chacun ont aidé Quest Diagnostics à augmenter ses revenus de 49% au premier trimestre 2021 et à quadrupler ses bénéfices par rapport à la même période il y a un an.
«Nous nous attendons… à faire encore assez bien en termes de remboursement à court terme», a déclaré le directeur financier de Quest, Mark Guinan, lors d'un récent appel aux résultats.
Les hôpitaux et les cliniques paient des dizaines de milliers de dollars à l'avance lors de l'achat de machines d'analyse, plus les coûts des réactifs chimiques, des écouvillons et autres matériaux de collecte, de la maintenance, de la formation et de la rémunération des membres du personnel. Mais plus les tests sont terminés, plus ils sont rentables, a déclaré Marlene Sautter, directrice des services de laboratoire chez Premier Inc. une organisation d'achat groupée qui travaille avec 4000 hôpitaux et systèmes de santé américains.
Une évaluation des coûts de l'Organisation mondiale de la santé pour l'exécution de 5000 tests covid sur les analyseurs Roche et Abbott - sans compter le prix initial de l'équipement, la main-d'œuvre ou les frais d'expédition - s'est élevée à 17 $ et 21 $ par test, respectivement.
Contrairement au début de la pandémie, les tests PCR en laboratoire ne dominent plus le marché. Des options moins chères et rapides peuvent désormais être achetées en ligne ou en magasin. À la mi-avril, certains magasins CVS, Walmart et Walgreens ont commencé à vendre un paquet de deux tests d’antigène BinaxNOW d’Abbott Laboratories pour 23,99 $.
Les règlements exigent des assureurs qu'ils couvrent les tests de dépistage des covid administrés ou référés par un fournisseur de soins de santé sans frais pour le patient. Mais des exceptions sont faites pour la surveillance de la santé publique et les tests en milieu de travail ou à l'école.
Claire Lemcke, qui travaille pour une organisation à but non lucratif de Flagstaff, en Arizona, a été testée dans un centre commercial en janvier et a reçu une déclaration d'une société de laboratoire hors de l'État disant que le prix était de 737 $, qu'il avait été effectué hors du réseau et qu'elle serait responsable de payer. Elle travaille avec son assureur, qui a déjà payé 400 $, pour essayer de régler le problème.
Le choc des autocollants provenant des tests de covid est devenu suffisamment grave pour que Medicare ait mis en place une ligne directe pour que les compagnies d'assurance signalent les mauvais acteurs, et les États du pays prennent des mesures.
Des centres d'urgence autonomes à travers le Texas, comme celui que Goldstein a visité, ont facturé des prix particulièrement exorbitants, poussant la Texas Association of Health Plans à rédiger une plainte officielle fin janvier. La lettre de 19 pages détaille le nombre de ces opérations qui enfreignent les exigences de divulgation de l'État, facturent plus de 1000 dollars par test covid et ajoutent des milliers de dollars supplémentaires aux frais d'installation associés à la visite.
Ces urgences autonomes sont «parmi les pires contrevenants en ce qui concerne les prix abusifs, la facturation flagrante et la fourniture de soins et de tests inutiles», indique la lettre.
En décembre, le département des assurances du Kansas a enquêté sur un laboratoire dont le prix au comptant était de près de 1 000 dollars. Les législatures des États du Minnesota et du Connecticut ont présenté des projets de loi pour réprimer les prix abusifs depuis le début de la pandémie.
"Si ces coûts astronomiques facturés par des prestataires peu scrupuleux sont supportés par les régimes de santé et les assureurs sans compensation, les consommateurs paieront finalement plus pour leurs soins de santé car les coûts de l'assurance maladie augmenteront", a écrit Justin McFarland, avocat général du Kansas Insurance Department, dans un communiqué en décembre. 16 lettre.
Jay Hancock :
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Hannah Norman :
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