Au milieu de la pandémie mondiale de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), le coronavirus 2 du syndrome respiratoire sévère (SRAS-CoV-2) a provoqué des infections chez plus de 5 millions de personnes et plus de 163000 décès aux États-Unis.1 Les résidents des foyers de soins ont ont été touchés de manière disproportionnée et représentent 43% des décès documentés dans le pays.2,3 L'État de New York a subi plus de 6500 décès dus au COVID-19 dans des maisons de retraite, plus que tout autre État que le New Jersey.3

Les enquêtes sur les éclosions dans les maisons de soins infirmiers individuelles ont identifié plusieurs facteurs menant à un risque accru d'infection et de décès qui en résulte chez les résidents des maisons de soins infirmiers.4–7 Premièrement, les maisons de retraite soignent les personnes âgées atteintes de comorbidités médicales qui présentent un risque accru de décès par COVID-19 infection. Deuxièmement, les résidents des foyers de soins vivent près les uns des autres et le personnel est en contact direct avec les résidents et entre eux. Ces employés fournissent des soins directs à plusieurs résidents et peuvent travailler dans plusieurs établissements ou fournir des soins à domicile pour gagner un revenu supplémentaire.8,9 Ces contacts directs cumulatifs peuvent augmenter le risque d'infection par le SRAS-CoV-2 et de se propager. Troisièmement, la propagation asymptomatique du SRAS-CoV-2 a échappé aux stratégies de contrôle précoce des infections, qui se concentraient sur l'isolement uniquement du personnel et des résidents présentant des symptômes.

Les taux de mortalité attribuables au COVID-19 sont plus faibles dans les foyers de soins syndiqués

Les lignes directrices des Centers for Medicare et Medicaid (CMS) recommandent désormais un équipement de protection individuelle (EPI), y compris des masques N95 et des écrans oculaires pour le personnel, ainsi que des tests universels dans des établissements où des infections au COVID-19 sont confirmées.10 Cependant, des pénuries d'équipements et de tests, également en tant que défis liés à la mise en œuvre des plans de lutte contre les infections, l'adoption de ces recommandations a limité.11 Dans de telles circonstances, les syndicats représentant les travailleurs de la santé exercent plusieurs fonctions susceptibles de réduire la transmission du SRAS-CoV-2. Les syndicats exigent généralement des ratios personnel-patient élevés, des congés de maladie payés et des niveaux de salaire et de prestations plus élevés qui réduisent le roulement du personnel.12-14 Ils éduquent les travailleurs sur leurs droits en matière de santé et de sécurité, s'efforcent de garantir le respect de ces droits, exigent que les employeurs atténuent les risques connus et donnent aux travailleurs une voix collective qui peut améliorer la communication avec les employeurs.14-17 Dans le contexte spécifique de la pandémie de COVID-19 à New York, les syndicats ont plaidé pour l'accès aux EPI et de nouvelles politiques de lutte contre les infections.18

Bien qu'il ait été démontré que les syndicats de travailleurs de la santé améliorent la sécurité au travail des travailleurs de la santé et, dans certains cas, les résultats globaux pour les patients14,19, on ne sait pas comment la présence de syndicats de travailleurs de la santé a affecté les taux de mortalité par COVID-19 parmi les résidents. dans les maisons de retraite. Nous avons émis l'hypothèse que la représentation syndicale parmi les travailleurs de la santé dans les maisons de soins infirmiers serait associée à une réduction des taux de mortalité des résidents. Bien que les syndicats puissent influencer les taux de mortalité au COVID-19 de nombreuses manières, nous avons émis l'hypothèse que deux mécanismes importants étaient une demande réussie d'EPI et une réduction des taux d'infection au COVID-19. En augmentant l'accès aux EPI, les syndicats peuvent réduire la propagation du COVID-19 entre les travailleurs de la santé et les résidents des maisons de soins infirmiers, réduisant ainsi les taux de mortalité liés au COVID-19 pour les résidents.

Données d’étude et méthodes

Conception de l’étude et sources de données

Nous avons mené des analyses de régression transversales pour estimer l'association entre la présence d'un syndicat de travailleurs de la santé et les taux de mortalité COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers de l'État de New York pendant la pandémie COVID-19 de 2020. Nous avons utilisé des données accessibles au public du Département de la Santé de l'État de New York (NYSDOH) sur la mortalité par COVID-19. Nous avons utilisé des données exclusives de 1199SEIU United Healthcare Workers East (1199SEIU), de l'International Brotherhood of Teamsters et de Communication Workers of America (CWA), ainsi que des données accessibles au public de la New York State Nurses Association (NYSNA) pour déterminer si un syndicat représentait les travailleurs de la santé dans chaque établissement.

Échantillon d’étude

Nous avons inclus toutes les maisons de soins infirmiers de l'État de New York pour lesquelles le NYSDOH a rapporté des données sur les décès confirmés par COVID-19. Les maisons de soins infirmiers qui n'ont déclaré aucun décès ont été incluses dans la cohorte, tandis que les établissements pour lesquels le NYSDOH n'a pas déclaré de données ont été exclus. Les établissements pour lesquels il manquait des données sur les principales covariables ont également été exclus.

Résultat principal

Le principal résultat était le pourcentage de résidents des maisons de soins infirmiers décédés du COVID-19. Pour calculer ce pourcentage, nous avons utilisé les données au niveau des maisons de soins infirmiers sur les décès COVID-19 confirmés mis à disposition par le NYSDOH pour la période du 1er mars au 31 mai 2020. Ces données incluent tous les décès COVID-19 survenus à l'intérieur de l'établissement, mais pas les décès survenus après le congé d'un résident à l'hôpital. Le dénominateur était le nombre total de lits dans chaque établissement comme une approximation du nombre de résidents dans l'établissement.20

Résultats secondaires

Les deux résultats secondaires étaient l'accès des maisons de soins infirmiers aux EPI et les taux d'infection au COVID-19 des maisons de soins infirmiers. Nous avons obtenu des données de CMS sur le fait que chaque établissement a déclaré avoir ou non un approvisionnement d'une semaine en masques N95, écrans oculaires, masques chirurgicaux, blouses, gants et désinfectant pour les mains le 24 mai et le 31 mai 2020 (les deux premières semaines disponibles). . Les établissements ont été définis comme ayant accès à un type donné d'EPI s'ils déclaraient avoir un approvisionnement d'une semaine les deux semaines. Nous avons également obtenu des données au niveau des maisons de soins infirmiers sur les infections confirmées au COVID-19 pour 1000 résidents de CMS pour les dates du 1er janvier au 31 mai 2020.

Variable explicative principale

Les établissements avec des syndicats NYSNA, 1199SEIU, Teamster ou CWA représentant les travailleurs de la santé ont été définis comme ayant un syndicat dans notre cohorte. NYSNA ne représente que les infirmières autorisées (IA), tandis que les autres syndicats représentent les travailleurs dans les maisons de soins infirmiers, y compris les aides-infirmières, les diététiciens et les travailleurs de l'assainissement. Dans chaque maison de retraite organisée par 1199SEIU, le syndicat représente des infirmières auxiliaires certifiées (AIIC) qui fournissent des soins directs aux résidents (entretien personnel avec Mindy Berman, directrice des communications régionales du 1199SEIU, 5 juillet 2020). Nous avons recueilli des données sur le statut syndical des maisons de soins infirmiers lors d'entretiens avec des représentants syndicaux menés entre le 6 mai et le 8 juillet 2020. Le statut syndical de toutes les maisons de soins infirmiers est demeuré constant tout au long de notre période d'étude.

Covariables

Pour lutter contre les facteurs de confusion potentiels, nous avons recueilli des données sur les maisons de soins infirmiers et les caractéristiques au niveau de la région précédemment associées à de mauvais résultats du COVID-19.

Nous avons obtenu des données au niveau des maisons de soins infirmiers sur l'âge moyen des résidents, le pourcentage de résidents obèses, l'indice de combinaison des cas de soins infirmiers en groupe d'utilisation des ressources de l'acuité des résidents, le nombre total de lits, les lits occupés, les taux d'occupation, les heures-heures-jours-résidents. ratios (pour IA, AIIC et infirmières auxiliaires autorisées (IAA)), pourcentage de résidents dont le soutien principal provient de Medicaid ou Medicare, note globale 5 étoiles et statut de chaîne et à but lucratif.

Nous avons recueilli des données sur les lits totaux et occupés à partir des profils des foyers de soins du NYSDOH, sur la base des rapports d'occupation les plus récents (85% rapportés le 25 mars 2020) .20 CMS fournit des données sur la cote de qualité 5 étoiles (mise à jour le 1er avril 2020 ), et toutes les autres caractéristiques au niveau des foyers de soins sont disponibles dans le projet Long-term Care: FOCUS de l'Université Brown, qui a été mis à jour pour la dernière fois en 2017.21

Nous avons également obtenu des données au niveau des comtés sur les cas confirmés de COVID-19 et la population de l'USAFACTS (mise à jour jusqu'au 31 mai 2020) .22

Analyses statistiques

Nous avons d'abord estimé les statistiques descriptives pour le résultat principal, la variable explicative principale et toutes les covariables, pour quatre groupes: établissements pour lesquels le NYSDOH a déclaré des données, établissements pour lesquels le NYSDOH n'a pas déclaré de données, établissements de cohorte avec unions et établissements de cohorte sans unions. Les différences statistiques selon la déclaration et le statut syndical ont été vérifiées à l'aide de tests T et de tests Z.

Pour examiner l'association entre la proportion de résidents décédés du COVID-19 et la présence de syndicats de travailleurs de la santé, nous avons ensuite estimé des modèles de régression transversaux des moindres carrés ordinaires (MCO), avec et sans ajustement pour les variables au niveau du comté et de l'établissement. .

Dans les modèles ajustés, nous avons inclus les cas confirmés de COVID-19 au niveau du comté par habitant pour tenir compte de la prévalence de la maladie dans le comté environnant et de la population pour tenir compte de la possibilité que des comtés plus peuplés puissent contenir plus d'infections non identifiées. Étant donné que les taux de mortalité liés au COVID-19 sont connus pour augmenter avec l'âge et les comorbidités, nous avons inclus l'âge moyen des résidents, le pourcentage de résidents obèses, l'acuité moyenne des résidents et le pourcentage de résidents dont le soutien principal provient de Medicare, représentant ainsi les personnes recevant des soins après une hospitalisation de courte durée. Étant donné que le COVID-19 a affecté de manière disproportionnée les personnes à faible revenu, nous ajustons également le pourcentage de résidents dont la principale source d'assurance est Medicaid.

Étant donné que la qualité des soins peut influer sur les taux de mortalité liés au COVID-19, nous avons également ajusté les ratios heures-heures-jours-résidents pour les IA, les AIIC et les IAA.23 Nous avons également ajusté la note globale de qualité 5 étoiles, qui est sur la base des inspections sanitaires, de la dotation en personnel et de 15 mesures physiques et cliniques différentes pour les résidents des maisons de soins infirmiers, comme des recherches précédentes suggèrent que les taux de mortalité liés au COVID-19 peuvent être plus faibles dans les établissements mieux notés.2,10 De même, nous avons ajusté pour la chaîne et pour- le statut de profit, car des recherches antérieures associent ces caractéristiques de propriété à la qualité des soins.24,25 Nous avons également ajusté le taux d'occupation de chaque établissement, car les lits vides peuvent avoir facilité l'isolement des résidents positifs au COVID-19. Enfin, nous avons ajusté le nombre de lits occupés, car la syndicalisation et l'infection au COVID-19 peuvent être plus probables dans les grands établissements. Même avec ces ajustements, les données disponibles et la stratégie de recherche observationnelle excluent les interprétations causales fortes en raison du biais des facteurs de confusion non mesurés et de la sélection dans notre échantillon d'étude.

Analyses secondaires

En tant qu'analyses secondaires, nous avons utilisé des analyses de régression MCO transversales pour explorer deux mécanismes qui peuvent lier les syndicats à une baisse des taux de mortalité au COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers: l'accès à l'EPI et la réduction des taux d'infection au COVID-19. Tout d'abord, nous avons examiné l'association entre le statut syndical de l'établissement et l'accès à six types d'EPI: masques N95, écrans oculaires, masques chirurgicaux, blouses, gants et désinfectant pour les mains. Nous avons ajusté les mêmes variables au niveau du comté et de l'établissement que l'analyse principale, à l'exception de l'obésité résidente, qui est peu susceptible de perturber l'accès à l'EPI.

Deuxièmement, nous avons examiné l'association entre le statut syndical et les taux d'infection au COVID-19 tout en ajustant les mêmes variables au niveau du comté et de l'établissement que l'analyse principale.

Nous avons calculé des intervalles de confiance à 95% dérivés d'erreurs standard robustes à l'hétéroscédasticité pour tous les modèles de régression. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide de la version R 1.0.153 et de Stata 15.0.

Analyses de sensibilité

Des recherches antérieures suggèrent qu'il peut y avoir des décès dus au COVID-19 dans les maisons de retraite pour lesquels le NYSDOH n'a pas communiqué de données, ce qui soulève des préoccupations concernant le biais de sélection dans notre cohorte.2,26 Pour répondre à ces préoccupations, nous avons effectué deux vérifications de robustesse. Premièrement, nous avons utilisé un modèle OLS pour évaluer les facteurs associés à la déclaration des données sur les décès dus au COVID-19 au NYSDOH. Deuxièmement, nous avons utilisé la pondération de probabilité inverse pour ajuster le biais de sélection dans les données des maisons de soins infirmiers qui ont déclaré des données sur les décès dus au COVID-19. Plus précisément, nous avons utilisé des estimations de la probabilité prédite de déclaration au NYSDOH à partir de modèles de régression logistique pour construire des poids de probabilité inverses dans notre modèle de régression principal.

Nous avons également envisagé la possibilité que les établissements non déclarants n'aient pas eu de décès par COVID-19 en codant ces établissements comme ayant zéro décès. Il s'agit probablement d'une hypothèse prudente étant donné que les établissements étaient mandatés pour signaler à l'État, même s'ils n'avaient pas de décès dus au COVID-19.

Pour tenir compte de la possibilité que les décès liés au COVID-19 soient corrélés entre les maisons de soins infirmiers du même marché du travail, nous avons calculé des erreurs standard robustes au niveau de la zone de navettage au niveau de la zone de trajet bootstrap.27 Pour répondre aux préoccupations concernant la variation régionale des facteurs de risque de COVID-19, ainsi pour tenir compte de la possibilité que les décès dus au COVID-19 soient corrélés entre les établissements d'un même comté, nous avons inclus les effets fixes au niveau de la région et calculé les erreurs standard regroupées au niveau du comté. Nous avons également effectué le test de stabilité du coefficient d'Oster, pour évaluer la robustesse de nos résultats par rapport à d'autres facteurs de confusion non mesurés.28 Enfin, nous avons estimé les modèles de nos analyses secondaires en utilisant uniquement les maisons de retraite de notre cohorte d'origine qui ont rapporté des données sur les EPI et l'infection au COVID-19. les taux. Ces analyses de sensibilité sont décrites plus en détail dans l'annexe en ligne29.

Limites

Notre étude présente plusieurs limites qui motivent les travaux futurs. Premièrement, même avec l'inclusion d'un riche ensemble de covariables et d'analyses de sensibilité, la conception de l'étude observationnelle exclut les interprétations causales. Deuxièmement, notre étude a été menée au cours d'une phase précoce de la pandémie de COVID-19 et les associations estimées peuvent changer avec le temps. De même, nos résultats peuvent ne pas être généralisables aux syndicats et autres résultats pour les patients avant ou après la pandémie. Troisièmement, notre étude était limitée par des données manquantes sur les décès confirmés par COVID-19 dans de nombreuses maisons de soins infirmiers de l'État de New York.30 La collecte de données pendant la pandémie se heurte à de nombreux obstacles et il n'est pas possible de savoir combien de décès COVID-19 sont survenus. dans les établissements exclus des données du NYSDOH. Quatrièmement, les données du NYSDOH incluent uniquement les décès confirmés par COVID-19 survenus à l'intérieur des établissements. Nous sommes donc incapables de tenir compte de la possibilité que les travailleurs de la santé syndiqués transfèrent plus tôt les résidents vers les hôpitaux et réduisent ainsi le taux de mortalité par COVID-19 de leur établissement.

Cinquièmement, bien que nos données sur les établissements syndiqués couvrent les plus grands syndicats de travailleurs de la santé à New York, un petit nombre d'établissements ont peut-être été mal classés. Sixièmement, en raison du manque de données sur les EPI au début de la pandémie, nous n'avons pas été en mesure d'ajuster nos principaux résultats pour l'accès aux EPI. Septièmement, nous n'avons pas été en mesure de recueillir des données sur la race et l'ethnie des personnes décédées du COVID-19 ou pour les travailleurs de la santé, limitant ainsi notre capacité à examiner les disparités raciales.

Huitièmement, bon nombre des covariables au niveau des foyers de soins ont été mesurées pour la dernière fois en 2017, ce qui peut introduire une erreur de mesure. Notre résultat principal peut également souffrir d'une erreur de mesure potentielle en raison de notre dépendance à l'égard du nombre total de lits pour représenter les résidents des foyers de soins. L'erreur de mesure dans les deux cas peut biaiser les estimations de l'association entre la syndicalisation et les taux de mortalité liés au COVID-19 à la baisse ou à la hausse. Enfin, cette étude peut ne pas être généralisable en dehors de l'État de New York.

Résultats de l’étude

Statistiques descriptives

Nous avons identifié 621 maisons de retraite médicalisées dans l’État de New York, dont 385 sont incluses dans le rapport du NYSDOH sur la mortalité par COVID-19. Trente établissements ont été exclus en raison de données manquantes sur les covariables, ce qui a donné un échantillon d'étude de 355 maisons de soins infirmiers.

Les syndicats de travailleurs de la santé étaient présents dans 246 des 355 foyers de soins de notre échantillon (239 affiliés à 1199SEIU, 4 affiliés à NYSNA, 1 affilié aux Teamsters et 2 affiliés à la fois à 1199SEIU et à NYSNA). Les établissements dotés de syndicats de travailleurs de la santé comptaient des résidents plus jeunes, moins obèses, avec des scores d'acuité plus élevés, moins susceptibles d'être blancs et plus susceptibles d'être assurés par Medicare ou Medicaid (pièce supplémentaire 1) .29 Les établissements syndiqués étaient également plus susceptibles de être à but lucratif, moins susceptibles d'être associés à une chaîne, avaient des ratios IAA-résidents inférieurs et étaient situés dans des comtés plus peuplés avec des taux par habitant plus élevés de cas confirmés de COVID-19 (pièce supplémentaire 1) .29 au niveau du comté, le pourcentage de foyers de soins qui étaient syndiqués variait de zéro à 100 (pièce supplémentaire 2) 29.

Il y a eu 3298 décès confirmés par COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers de l'État de New York jusqu'au 31 mai 2020. L'établissement avec le plus grand nombre de décès confirmés par le COVID-19 avait 82 décès et la plus forte proportion de décès parmi les résidents était de 62 sur 160, soit 38,8%. Onze maisons de soins infirmiers de notre échantillon ont signalé 0 décès confirmé par COVID-19. Au niveau du comté, les taux de mortalité moyens du COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers variaient d'un minimum de 0,0 à un maximum de 12,9 (pièce supplémentaire 3) .29 Dans les 246 maisons de soins infirmiers syndiqués, 3,72% des résidents sont décédés des suites du COVID-19 tandis que dans les 109 établissements non syndiqués, 5,53% des résidents sont décédés.

Principaux résultats de la régression

Dans les analyses de régression, nous avons constaté que la présence d'un syndicat représentant les travailleurs de la santé était associée à une réduction de 1,29 point de pourcentage (intervalle de confiance (IC) à 95%: -2,405, -0,172; p = 0,024) de la proportion de résidents des établissements. qui meurent du COVID-19. Les coefficients estimés étaient similaires dans les modèles avec et sans covariables (pièce supplémentaire 4) 29 et la signification statistique de nos résultats était pratiquement inchangée quelle que soit la façon dont les intervalles de confiance étaient calculés. Étant donné que la proportion moyenne de résidents des établissements décédés du COVID-19 au cours de notre période d'étude était de 4,279%, les estimations corrigées des covariables suggèrent que la présence d'un syndicat était associée à une diminution relative de 30% du taux de mortalité du COVID-19 par rapport aux établissements sans syndicats de travailleurs de la santé.

Analyses secondaires

EPI:Dans notre analyse secondaire sur l'accès aux EPI, nous utilisons les données d'une plus grande cohorte de maisons de soins infirmiers. Sur 418 établissements ayant déclaré des données sur l'EPI, 19 ont été exclus en raison de données manquantes sur les covariables, ce qui donne un échantillon de 399 maisons de soins infirmiers. Dans l'échantillon d'établissements résultant, 83% ont déclaré avoir des masques N95, 92% des lunettes de protection, 84% des blouses, 95% du désinfectant pour les mains, 96% des gants et 96% des masques chirurgicaux (annexe A1) .29

Dans les analyses de régression, nous avons constaté que la présence d'un syndicat est associée à une augmentation de 11,5 points de pourcentage (IC à 95%: 2,1, 20,9; p = 0,017) de la probabilité qu'un établissement ait accès aux masques N95 et à 6,7 points de pourcentage augmentation (IC à 95%: 0,3, 13,0; p = 0,039) de la probabilité d'avoir accès à des lunettes de protection. Les syndicats ont donc été associés à une augmentation relative de 13,8% de l'accès aux masques N95 et à une augmentation relative de 7,3% de l'accès aux protections oculaires. Le statut syndical n'était pas un prédicteur significatif de l'accès à d'autres types d'EPI (pièce supplémentaire 5) .29

Taux d'infection au COVID-19:Dans notre analyse secondaire des taux d'infection au COVID-19, nous utilisons les données des 371 maisons de soins infirmiers de cette cohorte qui ont rapporté des données sur les taux d'infection au COVID-19. Dans l'échantillon résultant, le taux moyen d'infection au COVID-19 était de 119,4 pour 1 000 résidents. 148 de ces maisons de soins infirmiers avaient des taux d'infection de zéro, minimisant ainsi les craintes que la CMS abandonne des installations sans infections au COVID-19.

Dans les analyses de régression, nous avons constaté que la présence d'un syndicat est associée à une diminution de 50,1 points du nombre d'infections au COVID-19 pour 1000 résidents (IC à 95%: -96,2, -3,9; p = 0,034). Étant donné que le taux moyen d'infection au COVID-19 au cours de notre période d'étude était de 119,4, les estimations ajustées en fonction des covariables suggèrent que la présence d'un syndicat était associée à une diminution relative de 42% du taux d'infection au COVID-19 (pièce supplémentaire 5) .29

Analyses de sensibilité

Dans les modèles OLS examinant les prédicteurs indiquant si le NYSDOH a déclaré ou non des données sur les décès dus au COVID-19 pour un établissement donné, la présence d'un syndicat de travailleurs de la santé n'a pas été jugée statistiquement significative (annexe A2) .29 Analyses utilisant l'inverse la pondération de probabilité pour tenir compte de la sélection non aléatoire potentielle dans la déclaration des décès dus au COVID-19 a donné des estimations similaires de l'association entre les décès liés au COVID-19 et la syndicalisation (−1,71, p = 0,005) (pièce A3 en annexe) .29

Nos résultats sont restés statistiquement significatifs lors de l'estimation des erreurs standard robustes du bootstrap de grappes sauvages au niveau de la zone de navettage (IC à 95%: −3,152, 0,767; p = 0,074) (annexe A4) .29 Les résultats étaient également robustes lors de l'ajustement pour les effets fixes au niveau de la région et regrouper les erreurs-types au niveau des comtés (IC à 95%: -2,222, -0,204; p = 0,019) (pièce annexe A5) .29 Nos résultats sont similaires même en utilisant l'hypothèse prudente selon laquelle tous les établissements de soins infirmiers non déclarés ont subi un COVID nul. -19 décès (IC à 95%: −1,53, 0,09; p = 0,08) (pièce jointe A6) .29 La simulation de l'effet potentiel d'autres facteurs de confusion non mesurés n'a pas inversé le résultat de fond (pièce A7 en annexe) .29 Enfin, les résultats de nos analyses secondaires sont similaires lorsque nous n'utilisons que les maisons de soins infirmiers de notre cohorte d'origine qui ont également rapporté des données sur les taux d'infection par l'EPI et le COVID-19 (annexes A8 et A9) .29

Discussion

Parmi les 355 maisons de soins infirmiers de l'État de New York pour lesquelles des données sur les taux de mortalité par COVID-19 étaient disponibles, la présence d'un syndicat de travailleurs de la santé était associée à un taux de mortalité inférieur de 30% par COVID-19 parmi les résidents des maisons de soins infirmiers. Les résultats étaient robustes à l'ajustement pour une gamme de covariables et aux vérifications de spécification pour le biais des données manquantes. Nous avons également constaté que les maisons de soins infirmiers dotées de syndicats avaient un meilleur accès aux EPI et des taux d'infection au COVID-19 plus faibles, deux mécanismes importants qui peuvent lier les syndicats à une baisse des taux de mortalité au COVID-19.

Plus précisément, les unions étaient associées à une augmentation relative de 13,8% de l'accès aux masques N95 et à une augmentation relative de 7,3% de l'accès aux écrans de protection oculaire. Nous avons également constaté que les unions étaient associées à une diminution relative de 42% des taux d'infection au COVID-19 chez les résidents des maisons de soins infirmiers. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les nombreux mécanismes par lesquels les syndicats peuvent influencer les taux de mortalité liés au COVID-19, tels que la formation du personnel, la réduction du recours aux travailleurs à temps partiel, la mise en œuvre de protocoles d'infection et le fait de donner aux travailleurs une voix collective sur le lieu de travail.9, 14–17,31

Comme plus de 40% de tous les décès dus au COVID-19 sont survenus dans des maisons de soins infirmiers, il est urgent de comprendre les facteurs qui protègent les résidents et le personnel. Au milieu de la pandémie de COVID-19, les syndicats ont plaidé pour des fournitures et des politiques qui protègent le personnel et les résidents de l'infection par le SRAS-CoV-2. Bien que la conception de notre étude exclut les interprétations causales, nos résultats suggèrent que les syndicats peuvent avoir réduit les décès dus au COVID-19 parmi les résidents des maisons de soins infirmiers en exigeant avec succès des EPI pour les travailleurs de la santé. Ce sont des contributions particulièrement importantes étant donné que les premières recherches sur le COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers ont révélé que seuls la taille et l’emplacement de l'établissement – plutôt que des mesures de qualité – étaient associés aux éclosions de COVID-19.2,11

Notre constatation selon laquelle les syndicats sont associés à une réduction des taux de mortalité par COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers est cohérente avec les conclusions précédentes selon lesquelles les syndicats améliorent les normes de sécurité et de santé pour les travailleurs, 15,16,32 aident à faire appliquer ces normes avec les employeurs33 et réduisent également les blessures au travail34,35 et les décès accidentels36. Les syndicats de travailleurs de la santé, en particulier, sont également associés à une amélioration des résultats pour les patients.14,19,37

Notre étude a également identifié d'autres facteurs individuels et d'établissement associés à une augmentation des taux de mortalité par COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers. Les taux de mortalité liés au COVID-19 étaient associés négativement aux ratios de dotation de l'AIIC et positivement associés à l'âge moyen des résidents et au pourcentage de résidents des établissements qui sont blancs. Cependant, cette constatation concernant la race n'est pas statistiquement significative lorsque nous incluons les effets fixes au niveau de la région (annexe A5) .29 Cela suggère que le résultat peut être motivé par des facteurs de confusion non mesurés qui varient d'une région à l'autre. Malheureusement, l'absence de données sur la race et l'origine ethnique des personnes décédées du COVID-19 limite notre capacité à examiner plus en détail les disparités raciales. Nous avons également constaté que les maisons de soins infirmiers en chaîne étaient associées à des taux de mortalité COVID-19 plus élevés. Des recherches antérieures montrent de la même manière que les chaînes de maisons de retraite sont associées à des soins de moindre qualité.16,17,38

Notre étude a trois atouts principaux qui améliorent notre compréhension de la relation entre les syndicats, l'accès aux EPI, l'infection et la mortalité au COVID-19 dans les maisons de retraite. Premièrement, nous avons combiné plusieurs sources de données afin d'identifier les foyers de soins syndiqués à New York tout en ajustant les covariables des établissements et des communautés. Deuxièmement, nous avons effectué d’importantes analyses de sensibilité pour traiter la notification sélective par le NYSDOH des décès dus au COVID-19 dans les maisons de retraite. Nous avons constaté que la présence d'un syndicat n'était pas associée à la déclaration par le NYSDOH de données sur les décès dus au COVID-19. Nos résultats étaient également robustes lors de l'utilisation de la pondération de probabilité inverse pour traiter la sélection non aléatoire potentielle et en tenant compte des facteurs de confusion potentiels non mesurés. Troisièmement, à notre connaissance, cette étude est la première à démontrer que les syndicats sont associés à une réduction des infections et des décès au COVID-19 dans une industrie essentielle. Le manque de données sur les infections au COVID-19 par profession a jusqu'à présent entravé la recherche sur la question de savoir si les syndicats peuvent protéger les travailleurs et le public.

Nos résultats ont des implications importantes pour les parties prenantes concernées par la mortalité par COVID-19 dans les maisons de retraite. Les syndicats de travailleurs de la santé ont été associés à des taux de mortalité réduits lors de la poussée initiale du COVID-19 aux États-Unis. Les futures poussées d'infections au COVID-19 dans les régions avec moins de foyers de soins syndiqués sont donc particulièrement inquiétantes.

Conclusion

Les résidents des maisons de soins infirmiers ont été touchés de manière disproportionnée par le COVID-19. La présence d'un syndicat des travailleurs de la santé était associée à une diminution relative de 30% du taux de mortalité du COVID-19 par rapport aux établissements sans syndicat de l'État de New York. La syndicalisation des travailleurs de la santé peut jouer un rôle important pour garantir l'accès à un EPI approprié et mettre en œuvre des politiques de contrôle des infections qui protègent les résidents vulnérables des foyers de soins.

REMERCIEMENTS

Simeon Kimmel a consulté pour Abt Associates sur un projet financé par le Département de la santé publique du Massachusetts pour améliorer l'accès aux médicaments pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes dans les établissements de soins infirmiers qualifiés.[[Publié en ligne le 10 septembre 2020.]

REMARQUES

  • 1 Centres de contrôle et de prévention des maladies. Cas aux États-Unis [Internet]. Atlanta (GA): CDC; 2020 [cited 2020 Jun 3]. Disponible sur: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html Google Scholar Google Scholar
  • 2 Abrams HR, Loomer L, Gandhi A, Grabowski DC. Caractéristiques des foyers de soins aux États-Unis avec des cas de COVID-19. J Am Geriatr Soc. 2020; 68 (8): 1653–6. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 3 Fondation de la famille Henry J. Kaiser. État des données et des actions de politique pour lutter contre le coronavirus [Internet]. San Francisco (Californie): KFF; 2020 [cited 2020 Jun 3]. Disponible sur: https://www.kff.org/health-costs/issue-brief/state-data-and-policy-actions-to-address-coronavirus/ ?utm_source=web&utm_medium=trending&utm_campaign=covid-19 Google Scholar Google Savant
  • 4 Roxby AC, Greninger AL, Hatfield KM, Lynch JB, Dellit TH, James A et al Washington, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (14): 416–8. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 5 Chow EJ, Schwartz NG, Tobolowsky FA, ​​Zacks RLT, Huntington-Frazier M, Reddy SC et al. Dépistage des symptômes au début de la maladie du personnel de santé atteint d'une infection par le SRAS-CoV-2 dans le comté de King, Washington. JAMA. 2020; 323 (20): 2087–9. Crossref, Google Scholar, Google Scholar
  • 6 McMichael TM, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Lewis J, Baer A et al. COVID-19 dans un établissement de soins de longue durée – comté de King, Washington, du 27 février au 9 mars 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (12): 339–42. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 7 Mosites E, Parker EM, Clarke KEN, Gaeta JM, Baggett TP, Imbert E et al. Évaluation de la prévalence de l'infection par le SRAS-COV-2 dans les refuges pour sans-abri – Quatre villes américaines, du 27 mars au 15 avril 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (17): 521–2. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 8 DePasquale N, Bangerter LR, Williams J, Almeida DM. Infirmières auxiliaires certifiées équilibrant les rôles des aidants familiaux: utilisation des soins de santé parmi les aidants à double et triple tâche. Gérontologue. 2015; 56 (6): 1114–23. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 9 Travers J, Herzig CTA, Pogorzelska-Maziarz M, Carter E, Cohen CC, Semeraro PK et al. Obstacles perçus à la prévention et au contrôle des infections chez les infirmières auxiliaires certifiées en maison de retraite: une étude qualitative. Geriatr Nurs (Minneap). 2015; 36 (5): 355–60. Crossref, Google Scholar, Google Scholar
  • 10 centres pour les services Medicare et Medicaid. Boîte à outils sur les mesures prises par l'État pour atténuer la prévalence du COVID-19 dans les foyers de soins – mai 2020 [Internet]. Baltimore (MD): CMS; 2020 [cited 2020 May 18]. Disponible sur: https://www.cms.gov/files/document/covid-toolkit-states-mitigate-covid-19-nursing-homes.pdf Google Scholar Google Scholar
  • 11 McGarry BE, Grabowski DC, Barnett ML. Pénurie sévère de personnel et d'équipement de protection individuelle dans les foyers de soins pendant la pandémie COVID-19. Health Aff (Millwood). 20 août 2020. [Online ahead of print]. Aller à l'article, Google Scholar, Google Scholar
  • 12 Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Dotation en personnel infirmier hospitalier et mortalité des patients, épuisement professionnel des infirmières et insatisfaction au travail. JAMA. 2002; 288 (16): 1987–93. Crossref, Medline, Google Scholar, Google Scholar
  • 13 Spetz J. Primes salariales dans les grands hôpitaux: qu'est-ce qui explique l'effet taille-salaire ? AHSR FHSR Annu Meet Abstr. 1996; 13: 100-1. Google Scholar Google Scholar
  • 14 Ash M, Seago JA. L’effet des syndicats d’infirmières autorisées sur la mortalité par crise cardiaque. ILR Rev. 2004 A; 57 (3): 422–42. Crossref, Google Scholar, Google Scholar
  • 15 Morantz AD. Sécurité dans les mines de charbon: les syndicats font-ils une différence ? Ind Labour Relations Rev. 2013; 66 (1): 88-116. Crossref, Google Scholar, Google Scholar
  • 16 Sojourner AJ, Yang J.Effets de la syndicalisation sur l'application de la sécurité au travail: preuve de régression-discontinuité. Bonn: Institut d'économie du travail; 2015. Document de travail IZA n ° 9610. Google Scholar Google Scholar
  • 17 Freeman RB, Medoff JL. Que font les syndicats ? New York (NY): livres de base; 1984. Google Scholar Google Scholar
  • 18 McNamara A. Les infirmières de tout le pays protestent contre le manque d'équipement de protection. Nouvelles de CBS [serial on the Internet]. 28 mars 2020 [cited 2020 May 26]. Disponible sur: https://wwwcomhealth-care-workers-protest-lack-of-protective-equipment-2020-03-28/ Google Scholar Google Scholar
  • 19 Dube A, Kaplan E, Thompson O. Les syndicats d'infirmières et les résultats des patients. ILR Rev. 2016; 69 (4): 803–33. Crossref, Google Scholar, Google Scholar
  • 20 Département de la santé de l'État de New York. Profils de santé NYS [Internet]. Albany (NY): le département; 2020 [cited 2020 May 31]. Disponible sur: https://profiles.health.ny.gov/nursing_home/index#5.42/42.868/-76.809 Google Scholar Google Scholar
  • 21 École Brown de santé publique. Soins de longue durée: faits sur les soins aux États-Unis [Internet]. Providence (RI): LTCfocus; [cited 2020 May 31]. Disponible sur/ltcfocus.org/ Google Scholar Google Scholar
  • 22 Faits sur les États-Unis. Cas et décès de coronavirus aux États-Unis. Faits USA [serial on the Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 5]. Disponible sur: https://usafacts.org/visualizations/coronavirus-covid-19-spread-map/ Google Scholar Google Scholar
  • 23 Gorges RJ, Konetzka RT. Niveaux de dotation et cas et éclosions de COVID-19 dans les foyers de soins aux États-Unis. J Am Geriatr Soc [Internet]. 8 août 2020. [Online ahead of print]. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 24 Gray BH, McNerney WJ. For-Profit Enterprise in Health Care. N Engl J Med. 1986;314(23):1523–8. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 25 Ben-Ner A, Karaca-Mandic P, Ren T. Ownership and quality in markets with asymmetric information: Evidence from nursing homes. BE J Econ Anal Policy. 2012;12(1):42. Google Scholar Google Scholar
  • 27 Colin Cameron A, Gelbach JB, Miller DL. Bootstrap-based improvements for inference with clustered errors. Rev Econ Stat. 2008;90(3):414–27. Crossref, Google Scholar,  Google Scholar
  • 28 Oster E. Unobservable Selection and Coefficient Stability: Theory and Evidence. J Bus Econ Stat. 2019;37(2):187–204. Crossref, Google Scholar,  Google Scholar
  • 29 To access the appendix, click on the Details tab of the article online.,  Google Scholar
  • 31 Berridge C, Lima J, Schwartz M, Bishop C, Miller SC. Leadership, Staff Empowerment, and the Retention of Nursing Assistants: Findings From a Survey of U.S. Nursing Homes. JAMDA. 2020;21(9):P1254–9. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 32 Zoorob M. Does “right to work” imperil the right to health ? the effect of labour unions on workplace fatalities. Occup Environ Med. 2018;75(10):736–8. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 33 Fine J. Enforcing labor standards in partnership with civil society: Can co-enforcement succeed where the state alone has failed ? Polit Soc. 2017;45(3):359–88. Crossref, Google Scholar,  Google Scholar
  • 34 Kleiner MM, Weil D. Evaluating the effectiveness of National Labor Relations Act remedies: Analysis and comparison with other workplace penalty policies. In: Estlund CL, Wachter ML, editors. Research Handbook on the Economics of Labor and Employment Law. Cheltenham (UK): Edward Elgar; 2012. p. 209–47. Crossref, Google Scholar,  Google Scholar
  • 35 Clarke SP, Rockett JL, Sloane DM, Aiken LH. Organizational climate, staffing, and safety equipment as predictors of needlestick injuries and near-misses in hospital nurses. Am J Infect Control. 2002;30(4):207–16. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 36 Eisenberg-Guyot J, Mooney SJ, Hagopian A, Barrington WE, Hajat A. Solidarity and disparity: Declining labor union density and changing racial and educational mortality inequities in the United States. Am J Ind Med. 2020;63(3):218–31. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar
  • 37 Sojourner AJ, Frandsen BR, Town RJ, Grabowski DC, Chen MM. Impacts of Unionization on Quality and Productivity. ILR Rev;68(4):771–806. Crossref, Google Scholar,  Google Scholar
  • 38 Davis MA. Nursing home ownership revisited: Market, cost and quality relationships. Med Care. 1993;31(11):1062–8. Crossref, Medline, Google Scholar,  Google Scholar