Prenez une lentille suffisamment longue - disons 25 ans - et il semble que les soins de santé en Amérique s'améliorent incontestablement.
Les gens vivent plus longtemps qu'il y a un quart de siècle. Le fardeau de la maladie, une mesure qui inclut les décès prématurés et les incapacités, a diminué. Le nombre d'hospitalisations et d'erreurs hospitalières évitables est plus faible.
Mais en dessous de ces chiffres roses se trouve la vérité : les soins de santé américains sont à la traîne par rapport aux autres pays du monde développé depuis des décennies.
L'espérance de vie a augmenté, mais moins aux États-Unis que dans les pays riches d'Europe et d'Asie. L'amélioration de la charge de morbidité a également été moins impressionnante que celle de pays comparables. Pendant ce temps, pour obtenir ces résultats médiocres, les États-Unis continuent de dépenser plus d'argent en soins médicaux que tout autre pays au monde ; Alors que les dépenses de santé aux États-Unis n'augmentent pas plus vite que dans d'autres pays, elles étaient plus élevées au départ et continuent d'augmenter. Nous avons conservé une avance considérable dans les dépenses de santé tout en obtenant des résultats pires que ceux des pays qui dépensent moins.
Et tout cela était vrai avant même que les États-Unis ne connaissent l'une des pires épidémies de Covid-19 au monde.
Des chercheurs de la Kaiser Family Foundation ont récemment mis en garde contre un « nouvel élargissement de l'écart » entre les États-Unis et d'autres pays à la suite de la pandémie. L'espérance de vie aux États-Unis avait déjà stagné au cours des dernières années, entraînée par une augmentation des surdoses de drogue et des suicides ; maintenant, Covid-19 le raccourcira davantage. La charge de morbidité avait eu tendance à augmenter aux États-Unis tout en diminuant ailleurs; la pandémie de Covid-19 est susceptible d'élargir également cette disparité.
On pourrait dire que la trajectoire des soins de santé américains avant, pendant et après la pandémie est comme celle d'un patient vulnérable : il était plus malade au départ, durement touché par Covid-19, et fera face aux effets persistants pendant un Longtemps.
Les États-Unis étaient déjà en retard sur le reste du monde en matière de soins de santé
Lorsqu'il s'agit d'optimiser les soins de santé, l'Amérique a lentement mais sensiblement pris du retard par rapport aux autres pays développés au cours des 25 dernières années.
Cela commence par l'espérance de vie, la mesure la plus brutale de la qualité des services offerts par leur système de santé. L'espérance de vie dans le monde développé s'est régulièrement améliorée au cours des dernières décennies, principalement grâce à des avancées majeures dans le traitement des maladies cardiaques et d'autres problèmes cardiovasculaires, qui se classent parmi les premières causes de décès dans les pays riches.
Mais pas autant aux États-Unis que dans d'autres pays. Selon une analyse KFF des tendances en matière de soins de santé de 1991 à 2016, les Américains ont vu leur espérance de vie augmenter de 3,1 ans au cours de cette période – une amélioration significative, certes, mais nettement inférieure aux 5,2 années gagnées dans des pays comparables.
Suivi du système de santé Peterson-KFF
Et aux États-Unis en particulier, ces progrès ont stagné ces dernières années. Avec des dizaines de milliers de personnes qui meurent chaque année d'overdoses d'opioïdes et une augmentation soutenue du nombre de suicides, l'espérance de vie américaine a en fait commencé à diminuer en 2014, selon une analyse de 2019 publiée dans JAMA. L'écart entre les États-Unis et les autres pays riches se creusait déjà avant que Covid-19 ne frappe.
De même, la charge de morbidité s'était régulièrement améliorée jusqu'à ce qu'un récent ralentissement sépare les États-Unis des autres pays. Les raisons de l'amélioration étaient les mêmes : un meilleur traitement médical des maladies chroniques. Mais encore une fois, l'Amérique ne s'est pas améliorée dans la mesure où des pays comparables l'ont fait, avec une amélioration de 12% contre une moyenne de 22% ailleurs. Aux États-Unis, le fardeau des maladies du cœur, des poumons, des reins et du foie - ainsi que du diabète - reste obstinément élevé par rapport au reste du monde développé.
Et les raisons de la récente stagnation de l'Amérique sont également les mêmes : les suicides et les surdoses de drogue, ainsi qu'une augmentation du nombre de jeunes souffrant de maladies chroniques, privent les gens d'années de vie saine.
Le même schéma s'applique aux erreurs médicales. Ils ont diminué aux États-Unis au cours des 25 dernières années, mais sont toujours plus fréquents en Amérique que dans des pays comparables. Les hospitalisations évitables et les événements indésirables liés aux médicaments sont en baisse, mais pas autant que dans les pays riches d'Europe ou d'Asie. Les Américains sont environ deux fois plus susceptibles de subir une erreur dans leurs soins médicaux que leurs homologues du monde entier.
Une mesure – connue sous le nom de mortalité attribuable aux soins de santé – combine toutes ces caractéristiques et évalue le système de santé d'un pays sur la façon dont il prévient les décès dus à des affections qui devraient être traitables avec un accès rapide aux soins de santé. Les États-Unis se classaient derrière les plus grands pays d'Europe, ainsi que le Japon, en 2016.
Suivi du système de santé Peterson-KFF
Un pays comme Taïwan, qui avait des performances bien pires que les États-Unis sur la même métrique il y a 30 ans, est maintenant presque égal.
Et pour ces résultats médiocres, les États-Unis dépensent toujours plus en soins de santé que les autres pays : près de 18 % de leur PIB contre environ 11 %, en moyenne, dans des pays comparables. Les dépenses de santé ont augmenté au même rythme aux États-Unis et dans leurs pairs au cours des dernières décennies, et pourtant, ces autres pays ont vu leurs résultats en matière de santé s'améliorer davantage.
En d'autres termes, ils tirent plus de valeur de leurs systèmes de santé que les États-Unis.
"On pourrait conclure que l'amélioration de la valeur des pays comparables (.) était plus importante", ont écrit les chercheurs du KFF en 2018, "même s'ils ont commencé à un seuil plus élevé en termes de meilleurs résultats et d'un pourcentage plus faible du PIB consommé pour y parvenir. "
Une explication possible de la piètre performance de l'Amérique : nous sous-investissons dans les dépenses sociales et dépensons trop en soins médicaux par rapport à d'autres pays développés. Si vous combinez les dépenses de services sociaux et les dépenses de santé, les États-Unis et leurs pairs dépensent en fait à peu près le même montant d'argent, un peu plus de 30 % de leur PIB. Mais les dépenses dans ces autres pays sont plus orientées vers les services sociaux, tandis que l'Amérique dépense davantage pour les soins médicaux.
Suivi du système de santé Peterson-KFF
Le sous-investissement américain exacerbe les disparités entre les nantis et les démunis : 18 % des Américains vivent dans la pauvreté contre 10 % dans les autres pays riches. Nous savons que les personnes à faible revenu sont confrontées à des défis structurels - l'accès à des aliments sains, à de l'eau propre et à de l'air frais, pour commencer - qui entraînent de pires résultats en matière de santé. Lorsqu'ils tombent malades, ils ont plus de mal à trouver un médecin et à payer leurs soins médicaux.
« Les inégalités économiques sont de plus en plus liées aux disparités d'espérance de vie dans la répartition des revenus, et ces disparités semblent s'accroître avec le temps », ont écrit les auteurs d'une revue de 2018 des recherches pertinentes dans Health Affairs. Une mauvaise santé a également tendance à entraîner une baisse des revenus, créant une boucle de rétroaction connue sous le nom de « piège santé-pauvreté ».
Et ces disparités – entre riches et pauvres, blancs et noirs – n'ont fait qu'empirer pendant la pandémie de Covid-19.
Le Covid-19 aura des conséquences à long terme sur la santé américaine
L'écart entre les États-Unis et les autres pays riches devrait se creuser en raison de la pandémie. L'Amérique a perdu plus de 600 000 personnes à cause de Covid-19, le nombre de morts confirmé le plus élevé au monde. En tenant compte de la population, les États-Unis ont perdu plus de personnes par habitant que la plupart des pays européens et asiatiques auxquels ils sont comparés.
Les décomptes officiels des décès peuvent être quelque peu arbitraires car ils dépendent de tests pour identifier les cas. Les décès excessifs – le nombre de décès de toutes causes au-dessus de ce à quoi on pourrait s'attendre au cours d'une année ordinaire – sont considérés par les experts comme un indicateur plus fiable. Sur cette mesure également, et en tenant compte de la population, les États-Unis sont l'un des pays les moins performants parmi les pays riches.
« L’effet démesuré de la pandémie sur les États-Unis creusera probablement l’écart existant entre les taux de mortalité entre les États-Unis et les pays pairs », ont écrit les auteurs d’une analyse d’octobre 2020 sur les taux de mortalité et l’espérance de vie de Covid-19.
L'Amérique est également susceptible de connaître une charge de morbidité plus élevée (c'est-à-dire les années de qualité de vie perdues en raison de décès prématurés et d'invalidité) en raison de ses échecs pandémiques. Aux États-Unis, les personnes de moins de 65 ans sont décédées de Covid-19 à des taux plus élevés que leurs pairs ailleurs.
Suivi du système de santé Peterson-KFF
Une crise de santé mentale prolongée peut persister après une année de vie sociale perturbée et d'isolement. Plus de 4 Américains sur 10 ont déclaré avoir éprouvé des symptômes d'anxiété ou de dépression en 2020, selon les enquêtes de recensement américaines.
Les dépenses de santé ont en fait ralenti en 2020, une aberration historique, car les gens ont reporté les soins médicaux pendant la pandémie. Mais les dépenses médicales n'ont pas ralenti autant que le reste de l'économie : en octobre 2020, elles avaient chuté de 0,5% contre une contraction globale de 1,8%. Ainsi, alors même que les dépenses diminuaient, les soins de santé ont probablement consommé une part encore plus importante du PIB américain que les années précédentes.
Et la baisse à court terme des dépenses pourrait avoir des conséquences à long terme. L'année dernière, 24% des Américains ont déclaré dans une enquête de recensement qu'ils n'avaient pas reçu les soins médicaux nécessaires pendant la pandémie, 33% déclarant avoir retardé les soins. Pour donner un exemple, les dépistages du cancer du col de l'utérus ont chuté d'environ 80% par rapport aux niveaux normaux au printemps 2020, et bien qu'ils aient rebondi plus tard dans l'année, ils étaient toujours en baisse de 25% à la fin septembre.
Bien que le volume de patients se soit généralement rétabli, nous ne savons toujours pas quels seront les effets à long terme des personnes manquant de soins ou recevant des diagnostics tardifs. Et il y a des dizaines de millions de personnes qui se remettent d'une infection à Covid-19 ; jusqu'à 15 millions d'entre eux pourraient être aux prises avec un « long Covid » dans un avenir prévisible, selon une nouvelle analyse du New England Journal of Medicine qui a qualifié le long Covid-19 de « notre prochaine catastrophe de santé publique en devenir ». Ces répliques sanitaires directes de la pandémie seront un autre fardeau pour le système de santé américain bien après que le coronavirus lui-même commence à s'atténuer.
Les tendances des dépenses à long terme incitaient déjà les régimes de santé à faire peser une plus grande partie du coût des soins de santé sur les patients. Les franchises et les primes des travailleurs augmentent depuis des années.
Après Covid-19, du moins en part relative de l'économie, les soins de santé consomment encore plus de ressources du pays. Les résultats de santé de l'Amérique ont été ralentis par la pandémie, et la crise des dépenses s'intensifie.
