Le Dr Robert Montgomery avait plusieurs raisons de se faire vacciner contre la COVID-19 dès qu'il le pouvait.
© David Zalubowski, AP
DOSSIER - Cette photo d'archive du samedi 6 mars 2021 montre des flacons de vaccin Johnson & Johnson COVID-19 dans une pharmacie de Denver. Le jeudi 10 juin 2021, Johnson & Johnson a déclaré que la Food and Drug Administration des États-Unis avait prolongé de six semaines supplémentaires la date d'expiration de millions de doses de son vaccin COVID-19. (AP Photo/David Zalubowski, dossier)
En tant que chirurgien transplanteur dans un hôpital très fréquenté de New York, ses patients étaient parmi les plus vulnérables à la maladie.
La pandémie a fait un lourd tribut aux greffés. Environ 20 % des personnes infectées sont décédées – près de 2 000 dans la seule ville de New York l'année dernière, contre seulement un ou deux décès de patients transplantés au cours d'une saison grippale typique, a déclaré Montgomery.
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Il est également lui-même greffé. Le cœur qui bat dans sa poitrine de 61 ans n'est pas celui avec lequel il est né.
Ainsi, Montgomery a été doublement angoissé lorsque son corps n'a pas réussi à produire une réponse détectable à son vaccin COVID-19 à deux doses.
Les médicaments qui empêchent le rejet d'un organe transplanté empêchent également de nombreux patients transplantés de fabriquer des anticorps protecteurs. Une étude récente de la faculté de médecine de l'Université Johns Hopkins a révélé que seulement 17% des receveurs de greffe avaient des anticorps après leur première dose d'un vaccin COVID-19, avec 35% supplémentaires répondant après deux injections.
Bien que les vaccins COVID-19 fonctionnent incroyablement bien pour la grande majorité des gens, environ 10 millions d'Américains dont le système immunitaire est compromis à cause de médicaments ou de maladies peuvent ne pas être bien protégés.
600 000 décès dus au COVID-19 aux États-Unis avec seulement environ la moitié complètement vaccinés
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"Ce n'est pas fini pour nous", a déclaré Michele Nadeem-Baker, qui a une leucémie lymphoïde chronique qui n'est pas en rémission. Elle a reçu deux injections du vaccin Moderna en mars et avril, mais est à peu près sûre qu'elle n'a aucune protection contre COVID-19.
Pour Nadeem-Baker, patiente de Dana-Farber à Boston, la pandémie ressemble encore beaucoup à ce qu'elle était au pire de l'épidémie : elle porte toujours un masque, garde ses distances, évite les foules.
"Ce n'est pas facile de continuer à vivre comme ça", a-t-elle déclaré.
Les chercheurs ne savent pas encore exactement à quoi ressemble une réponse immunitaire adéquate - ou quel niveau de protection est suffisant. Et une fois qu'ils ont déterminé qui est protégé, ils doivent savoir quoi faire pour des personnes comme Montgomery et Nadeem-Baker qui ne le sont pas.
L'approche de Montgomery consistait à s'inscrire à un essai clinique testant une troisième dose de vaccin.
© NYU Langone Santé
Le Dr Robert Montgomery, qui dirige le Transplant Institute au NYU Langone Medical Center, est également un receveur de transplantation cardiaque.
Pour lui, ça a marché. Après le troisième coup, les tests dans le cadre de l'essai ont montré que son système immunitaire produisait à la fois des anticorps protecteurs et des cellules T à protection plus longue.
On ne sait pas combien de chacun est suffisant pour protéger quelqu'un contre COVID-19, mais Montgomery est convaincu qu'il a au moins une certaine protection.
Tout le monde ne peut pas obtenir cette tranquillité d'esprit.
"Nos patients paniquent - et à juste titre", a déclaré Montgomery. "Il n'y a pas de bons conseils là-bas."
Prenez vos précautions
Jusqu'à ce que les résultats des essais cliniques soient disponibles, le Dr Dorry Segev du centre médical Johns Hopkins dit à ses patients transplantés de "se faire vacciner, d'agir sans être vaccinés".
Ils devraient prendre toutes les précautions recommandées par les Centers for Disease Control and Prevention pour les personnes sans protection, telles que continuer à porter des masques et à se distancer socialement, a-t-il déclaré.
Lorsque le CDC a brusquement levé le mois dernier ses recommandations en matière de masques pour les personnes vaccinées, Segev a déclaré que "le monde est rapidement devenu moins sûr pour les personnes immunodéprimées". Il est maintenant beaucoup plus effrayant pour les receveurs de greffe de faire quelque chose d'aussi simple que de faire leurs courses, car ils ne savent pas quelle personne non masquée près d'eux est réellement en sécurité.
Segev étudie l'efficacité d'une troisième dose, espérant "qu'il y a quelque chose que nous pourrons finalement faire pour les patients transplantés".
Il espère lancer bientôt un essai interventionnel formel, fournissant un troisième coup dans un cadre clinique, où il pourra assurer la sécurité et suivre la réponse des participants.
Une poignée de patients ont déjà commencé à recevoir des injections supplémentaires - se présentant simplement dans les centres de vaccination et n'admettant pas qu'ils ont déjà été vaccinés. Il serait beaucoup plus sûr, a déclaré Segev, pour eux d'obtenir cette troisième dose grâce à un essai clinique. Il recherche maintenant des volontaires sur transplantvaccine.org.
"Il est vraiment important que cela soit là pour que les gens sachent que cela se produit", a-t-il déclaré.
Segev espérait que bien que les patients transplantés n'aient pas développé d'anticorps, ils pourraient toujours avoir une certaine protection contre COVID-19.
Malheureusement, son hôpital et d'autres commencent à admettre des patients transplantés qui ont contracté le COVID-19 après avoir été complètement vaccinés. "C'est presque du jamais vu dans la population générale", a-t-il déclaré. "Nous voyons cela à un taux beaucoup plus élevé dans la transplantation."
Segev, qui a récemment examiné 30 patients qui avaient reçu une troisième injection, a déclaré qu'il n'y avait aucun problème de sécurité, sauf chez une personne qui a eu un rejet de faible intensité une semaine après la dernière dose. Mais ce problème a peut-être commencé avant le tir. "Nous ne voyons pas de signal fort pour cela maintenant", a-t-il déclaré à propos d'un éventuel rejet.
Segev examinera également si les patients transplantés qui n'ont pas développé de réponse après deux doses de vaccins à ARNm - fabriqués par Pfizer-BioNTech et Moderna - s'en tireront mieux après un rappel. (Ses recherches antérieures suggéraient que le vaccin unique J&J était encore moins protecteur pour les patients transplantés que les vaccins à deux injections.)
Les données ne peuvent pas arriver assez rapidement pour les personnes qui craignent que les vaccins ne les protègent pas, a déclaré Montgomery.
"C'est le problème n°1 dans notre domaine en ce moment", a-t-il déclaré.
Construire un « mur de protection »
Heureusement, la plupart des autres personnes immunodéprimées bénéficieront d'une meilleure protection que les patients transplantés, selon les experts.
Les vaccins semblent être tout aussi sûrs pour eux, et la plupart semblent bénéficier d'au moins une certaine protection.
Le problème est qu'il est impossible à ce stade de savoir à quel point quelqu'un est en sécurité. Pour la population générale, qui est protégée à plus de 90 % par les vaccins, il n'y a pas lieu de s'inquiéter, selon les experts.
Pour les personnes immunodéprimées, il n'y a pas de bonne façon de savoir si elles sont protégées. Les tests d'anticorps, qui recherchent certains types d'anticorps protecteurs, peuvent ne pas tout dire et ne sont qu'un instantané dans le temps, a déclaré le Dr Gil Melmed, qui dirige la recherche clinique sur les maladies inflammatoires de l'intestin au Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles. Le CDC a découragé les gens d'utiliser les tests.
Chez tout le monde, les anticorps sont susceptibles de diminuer avec le temps, et le niveau de protection n'est pas clair.
Les vaccins génèrent également des cellules T, souvent appelées les soldats du système immunitaire, qui semblent offrir une protection à plus long terme, mais il n'existe aucun test disponible dans le commerce pour les rechercher.
Pour garantir leur sécurité, les personnes immunodéprimées devraient « construire un mur de protection » autour d'elles, en se faisant vacciner et en s'assurant que tout le monde autour d'elles est également vacciné, a déclaré le Dr Rajesh Gandhi, spécialiste des maladies infectieuses au Massachusetts General Hospital.
"Je ne pense pas que nous soyons tout à fait prêts à jeter la prudence au vent", a ajouté le Dr Joshua Katz, neurologue à la Tufts University School of Medicine, également à Boston. Il recommande à ses patients de continuer à prendre des précautions comme le masquage et de s'assurer que les personnes qui les entourent sont vaccinées.
Le Dr Samir Parekh, spécialiste du myélome multiple au Tisch Cancer Institute du Mont Sinaï à New York, déclare que les patients immunodéprimés devraient discuter avec leur médecin de l'utilisation de tests d'anticorps précis pour identifier s'ils sont particulièrement à risque. "Nous recommandons des tests pour nos patients atteints de myélome qui souffrent d'une immunosuppression due à leur cancer ainsi que des traitements de chimiothérapie", a-t-il déclaré.
Pour les patients atteints du syndrome du côlon irritable, les vaccins semblent être sûrs et offrir une protection d'environ 80 %, ce qui est inférieur à celui des personnes en parfaite santé mais toujours bon, a déclaré Melmed.
Il gère un registre de suivi de 1 800 patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin pour comprendre comment ils réagissent à la vaccination. Il a déclaré qu'il était trop tôt pour savoir si les patients atteints de MII contractent plus d'"infections révolutionnaires" après la vaccination que la population générale, mais il n'a pas vu de pires résultats parmi les membres de son registre.
Melmed espère que le registre aidera à enseigner aux chercheurs que la protection vaccinale diminue avec le temps, et si elle s'estompe plus rapidement chez les personnes, comme ses patients atteints de MII, qui sont immunodéprimées.
La protection vaccinale contre la COVID-19 varie
Les patients atteints de sclérose en plaques ont fait un « tour de montagnes russes » au cours de la dernière année, a déclaré Katz, avec des inquiétudes et des craintes concernant COVID-19. Il s'avère qu'ils ne présentent pas un risque accru d'attraper le COVID-19, a-t-il déclaré, et la vaccination ne présente aucun risque supplémentaire pour une personne atteinte de la maladie.
La National Multiple Sclerosis Society encourage toutes les personnes atteintes de SEP à se faire vacciner contre COVID-19.
L'efficacité de la vaccination chez les patients atteints de SEP semble dépendre du traitement qu'ils suivent sur les 16-17 disponibles, a déclaré Katz. La plupart des personnes sous Mavenclad (cladribine), par exemple, étaient bien protégées par les vaccins COVID-19, tandis que seulement environ 20 % de celles sous Gilenya (fingolimod) et Ocrevus (ocrélizumab) produisaient des anticorps, a-t-il déclaré.
Pourtant, dans une étude sur Ocrevus, même ceux qui ne fabriquaient pas d'anticorps produisaient encore des globules blancs supplémentaires après la vaccination, suggérant qu'ils bénéficiaient d'une certaine protection, a-t-il déclaré.
Pour les patients atteints de cancer, le niveau de protection varie selon le type de cancer et le stade de leur traitement.
Environ 98% des personnes atteintes de tumeurs solides ont développé des anticorps protecteurs après la vaccination, selon une étude publiée ce mois-ci dans la revue Cancer Cell. En comparaison, seulement 85 % des patients atteints d'un cancer du sang et environ 70 % de ceux recevant des thérapies immunitaires fortes ont développé des anticorps.
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Si les patients atteints de cancer attrapent COVID-19, ils devraient envisager de se procurer des anticorps monoclonaux, a déclaré le Dr Craig Bunnell, médecin-chef et spécialiste du cancer du sein au Dana-Farber Cancer Institute de Boston.
Les gens devraient, si possible, se faire vacciner avant de commencer la chimiothérapie, a déclaré le Dr John Zaia, qui dirige le Centre de thérapie génique à City of Hope, qui gère des centres de cancérologie en Californie. Si ce n'est pas possible, ils devraient retarder la vaccination jusqu'à la fin de leurs traitements de chimiothérapie pour obtenir la meilleure réponse aux injections, a-t-il déclaré.
Zaia dirige la recherche sur un vaccin COVID-19 développé à City of Hope spécifiquement pour les patients atteints de cancer, en utilisant une plate-forme conçue pour les patients transplantés de moelle osseuse qui perdent leur protection contre tous les vaccins pendant leur greffe. Zaia a déclaré qu'il avait testé le vaccin jusqu'à présent sur 60 personnes en bonne santé et qu'il comparerait ensuite son efficacité avec le vaccin Pfizer-BioNTech.
Si les patients atteints de cancer attrapent COVID-19, ils devraient envisager de prendre des anticorps monoclonaux, des médicaments qui aident à réduire les risques d'un cas grave de la maladie, a déclaré le Dr Craig Bunnell, médecin-chef et spécialiste du cancer du sein au Dana-Farber Cancer. Institut à Boston.
Les mêmes médicaments peuvent s'avérer efficaces pour prévenir l'infection chez les personnes, comme les patients cancéreux, qui ne peuvent pas se protéger des vaccins, a-t-il ajouté. Des études pour le confirmer sont en cours.
Vivre à haut risque dans un monde sans masque
Malheureusement, Nadeem-Baker appartient au groupe avec le moins de protection contre les vaccins et le plus grand risque d'attraper COVID-19.
La décision du CDC le mois dernier de lever la recommandation de masque pour ceux qui avaient été vaccinés a aggravé sa vie. Même les non vaccinés ont enlevé leurs masques.
© Avec l'aimable autorisation de Michèle Nadeem-Baker
Michele Nadeem-Baker, qui souffre de leucémie, se promène avec son chien Gabby pour aider à soulager une partie de son anxiété à l'idée d'attraper COVID-19.
"Abandonner le mandat du masque a accru mon sentiment de peur", a déclaré Nadeem-Baker, un ancien responsable de la communication d'entreprise devenu défenseur des patients atteints de cancer du sang. Elle s'inquiète particulièrement des variantes, qui semblent se propager plus rapidement.
"Je veux reprendre une vie normale, comme tout le monde", a-t-elle déclaré. "J'ai l'impression d'être en dehors de la vie et de regarder à l'intérieur."
Son fils étudiant a déménagé pour la protéger. Son mari se déshabille juste devant la porte d'entrée, mettant tous ses vêtements dans un sac poubelle pour être lavés. Sa sœur, qui était veuve l'année dernière, va bientôt se mettre en quarantaine pour lui rendre sa première visite. "Je n'ai pas pu la serrer dans mes bras", a-t-elle déclaré.
Les seules choses qu'elle se sent à l'aise de faire, avec la bénédiction de son médecin, sont de faire des promenades ou des balades dans la nature avec son chien et de dîner dans la cour avec des amis vaccinés.
Nadeem-Baker souhaite que les étrangers soient plus compréhensifs envers ceux comme elle, qui doivent continuer à porter un masque. "Nous faisons de notre mieux", a-t-elle déclaré. "Je suis fatigué de l'expliquer."
Elle envisagerait de participer à un essai clinique pour savoir si une troisième injection serait utile pour des personnes comme elle.
"J'espère que quelque chose comme ça peut aider", a-t-elle déclaré. "Je veux juste quelque chose qui fonctionne."
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Cet article a été initialement publié sur USA TODAY : « Ce n'est pas fini pour nous » : pour ceux dont le système immunitaire est affaibli, les vaccins COVID-19 ne signifient pas la fin de la pandémie
