Un hôpital de l’État de Washington prévoit qu’il pourrait ne pas avoir suffisamment de ventilateurs dans deux semaines. L’État de New York pourrait manquer de milliers de ventilateurs. Dans le Michigan, un système hospitalier a préparé des avertissements pour les patients sur ce qui se passera s’il reçoit plus de patients qu’il ne peut en gérer.

Les réponses sont claires: certains patients recevraient un traitement complet de soins intensifs, d’autres non. Mais lesquels ?

Au sommet de la courbe Covid-19, comment les hôpitaux décident-ils qui reçoit le traitement ?

Partout au pays, les hôpitaux et les responsables de la santé publique travaillent sur des plans pour ce qui se passe si le nombre de patients atteints de coronavirus dépasse l’espace disponible dans les unités de soins intensifs.

De nombreux États ont élaboré des plans de triage pour ce qui se passe lors d’une catastrophe naturelle ou d’une pandémie grave, si les hôpitaux sont débordés. À mesure que la pandémie de coronavirus se développe, ils ont réexaminé ces plans, espérant qu’ils seront utiles si les hôpitaux ont plus de patients gravement malades que de ventilateurs.

Le New York Times a examiné les documents de stratégie de triage de l’Alabama, de l’Arizona, du Kansas, de la Louisiane, du Maryland, du Michigan, de New York, de la Pennsylvanie, du Tennessee, de l’Utah et de l’État de Washington pour voir quels facteurs ils proposent d’utiliser pour décider quels patients recevront des traitements potentiellement vitaux. .

Certains plans pourraient être révisés à mesure que de plus amples informations sur Covid-19 seront disponibles; ce sont les versions qui ont été rendues publiques.

Presque tous les régimes accordent la priorité aux personnes par ailleurs en bonne santé qui sont les plus susceptibles de se rétablir complètement. Mais ce n’est pas si simple.

Les plans ont du mal à répondre à un éventail de questions éthiques, ainsi que des questions d’égalité sociale. Les personnes ayant des problèmes médicaux sous-jacents peuvent être>

Vont-ils au fond de la ligne ? Les personnes handicapées ont également des inquiétudes.

La force juridique de ces plans varie d’un État à l’autre. Certains États ont des lois qui peuvent protéger les fournisseurs d’au moins certains types de responsabilité pour avoir suivi les directives en cas d’urgence officielle; dans la plupart des États, y compris New York, les protections juridiques qu’ils offrent sont moins claires.

Une hypothèse sous-jacente: elles ne devraient être mises en œuvre qu’en cas d’échec d’autres mesures. « Lorsque le système risque de devenir débordé, l’objectif devient alors de conserver, substituer, adapter et réutiliser », a indiqué un rapport publié dimanche par les National Academies of Sciences, Engineering and Medicine.

Selon elle, faire ces choix de vie et de mort ne devrait se faire « que dans les circonstances les plus extrêmes ».

La première couche de triage

Si un hôpital manque de ressources, la première chose qu’il peut envisager est de refuser l’admission dans une unité de soins intensifs aux personnes qui ont des conditions qui entraîneront probablement la mort presque immédiate même si elles reçoivent ce traitement.

Une stratégie courante, notamment à New York et dans le Maryland, consiste à exclure les patients susceptibles de subir un arrêt cardiaque qui ne répond pas aux interventions standard telles que la défibrillation. Les plans peuvent également exclure ceux qui peuvent avoir subi une lésion cérébrale majeure ou des brûlures graves lorsque la probabilité de survie est faible.

Un plan de triage sur le site Web du département de la santé de l’Alabama suggère que « les personnes souffrant d’un retard mental grave » font partie de celles qui « peuvent être de mauvais candidats pour le soutien d’un ventilateur ». Les directives de l’État de Washington prévoient un « état fonctionnel de base » pour chaque patient, en tenant compte de facteurs tels que la baisse du niveau d’énergie, des capacités physiques et de la cognition.

Les responsables fédéraux des droits civiques ont récemment annoncé qu’ils ne permettraient pas aux hôpitaux de discriminer en fonction de leur handicap, de leur race, de leur âge ou de leur religion.

Le plan sur le site Web de l’Alabama utiliserait également le SIDA comme facteur pour décider d’exclure quelqu’un pour une assistance de ventilateur, mais les responsables de l’Alabama ont déclaré qu’ils avaient remplacé le plan par un ensemble différent de directives. Les nouvelles politiques ne répondent pas aux questions sur le triage des ventilateurs.

Dans l’État de Washington, les médecins peuvent également envisager de suspendre les soins avancés pour les patients atteints d ‘ »insuffisance cardiaque congestive sévère », de « maladie pulmonaire chronique sévère » ou de « maladie hépatique cirrhotique sévère avec dysfonctionnement multiorganique », ainsi que d’autres problèmes majeurs avec un mauvais pronostic de rétablissement .

La Louisiane peut exclure les patients atteints de démence sévère.

Qui obtient la priorité ?

Pour ceux qui se qualifient pour I.C.U. soins, les hôpitaux chercheraient à prioriser davantage les patients.

Les lignes directrices du Maryland, par exemple, attribueraient aux patients une combinaison de facteurs cherchant en grande partie à évaluer la survie à court et à long terme. Dans le cas où deux patients ont la même capacité de survie estimée, les protocoles de notation donnent aux jeunes les meilleures chances d’obtenir un traitement, avec la « priorité la plus basse » accordée aux patients de 85 ans et plus.

Certains États s’appuient au moins en partie sur un score connu sous le nom d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (SOFA), qui mesure le fonctionnement des principaux systèmes corporels, notamment le cœur, les poumons, les reins, le foie, le sang et le système neurologique. Les patients avec des scores SOFA élevés seraient moins susceptibles de se qualifier.

Le système de notation n’a jamais été conçu pour cette utilisation, et certains experts se demandent dans quelle mesure il sera précis pour prédire la survie. Certains plans utilisent des systèmes de notation différents ou utilisent une échelle mobile afin qu’une personne dont le score est légèrement supérieur à un seuil arbitraire ne soit pas automatiquement exclue s’il s’avère qu’il y a suffisamment de ventilateurs.

Les lignes directrices du Maryland examinent également les graves problèmes de santé préexistants susceptibles d’entraîner la mort dans un délai d’un an. Mais ils ne cherchent pas à projeter la survie au-delà d’un an, en partie pour éviter de désavantager les pauvres et les personnes de couleur.

Une directive provisoire produite en Pennsylvanie en mars utilise la notation SOFA mais prend également en compte la probabilité de survie à long terme, comme pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou ceux atteints de cancer qui ont moins de 10 ans de survie attendue.

Il regroupe les gens en différents codes de couleur: rouge, orange ou jaune, le rouge étant le premier en ligne pour le traitement le plus agressif. New York utilise également un code de couleur: bleu pour les personnes qui ne sont pas admissibles à de tels soins, rouge pour celles qui sont les plus prioritaires, jaune pour celles qui devraient se procurer des respirateurs si elles sont disponibles et vert pour celles qui n’ont pas besoin de ressources vitales.

Comment fonctionne le triage dans une épidémie

Voici un exemple de la façon dont les lignes directrices pourraient comparer les patients nécessitant un ventilateur dans le Maryland:

  • Patient A: 24 ans, avec un score SOFA de 13 (indiquant des signes d’échec dans plusieurs systèmes d’organes) mais pas de conditions préexistantes qui limiteraient l’espérance de vie à moins d’un an. Le score SOFA élevé de la personne lui donnerait trois points au total.
  • Patient B: 72 ans, avec un score SOFA de 10 (indiquant des signes significatifs mais moins sévères de défaillance d’organes) et une maladie d’Alzheimer modérée, mais pas de conditions préexistantes qui limiteraient l’espérance de vie à moins d’un an. Ce patient se retrouverait avec un score global de deux car le score SOFA est plus faible.

La personne âgée aurait d’abord droit aux soins.

Mais en Pennsylvanie, la personne atteinte d’Alzheimer modérée marquerait des points supplémentaires, selon les directives, conduisant la jeune personne à se qualifier d’abord pour les soins.

Considérations particulières

D’autres facteurs pourraient être pris en compte en cours de route.

Pour une femme enceinte avec un fœtus en bonne santé, les directives du Maryland accordent un crédit d’un point, tandis que la Pennsylvanie offre un avantage de deux points. Les directives de l’Utah fournissent un ou deux points selon le stade de la grossesse de la mère.

Les directives de Pennsylvanie offrent également un avantage d’un point aux agents de santé jouant un rôle dans la réponse à une crise.

Si deux personnes ont le même score selon les directives de la Pennsylvanie, le bris d’égalité revient à la personne du groupe d’âge le plus jeune. Le Maryland utilise également l’âge comme bris d’égalité, et dit que les hôpitaux qui doivent faire d’autres évaluations devraient utiliser une manière équitable et transparente de décider: « Cela pourrait signifier le premier arrivé, le premier servi ou une forme de loterie. »

Qu’arrive-t-il aux enfants ?

Aux États-Unis, il y a moins de ressources en unités de soins intensifs pour les enfants que pour les adultes, et les enfants ont souvent besoin d’un équipement différent de celui des adultes. Relativement peu d’enfants sont tombés gravement malades avec Covid-19. Pourtant, certains des plans offrent des directives spécifiques pour les jeunes patients.

À New York, les directives s’appuient fortement sur le jugement des médecins pour évaluer le risque de décès d’un jeune patient. Le médecin est censé prendre en considération une variété de conditions de santé, y compris l’obésité morbide, la croissance ralentie et les crises intraitables, qui peuvent toutes peser contre les soins de sauvetage les plus avancés pour le coronavirus.

Les directives de Pennsylvanie suivent un protocole de notation similaire à celui utilisé pour les adultes. Ils offrent des conseils spécifiques, comme pour les nourrissons prématurés extrêmes avec un faible poids à la naissance et une faible chance de survie. En cas de pénurie de néonatals I.C.U. lits, ces nouveau-nés ne seraient pas candidats au soutien du ventilateur.

En Alabama, les lignes directrices du site Web de l’État indiquent que « les enfants souffrant de graves problèmes neurologiques » peuvent se voir refuser l’aide d’un ventilateur.

Retrait des personnes des ventilateurs

La stratégie de l’État de Washington demande aux médecins de réévaluer leurs patients sous ventilateur environ une fois par jour. Si l’état d’un patient s’est amélioré, il pourrait être déplacé hors de l’I.C.U. pour faire de la place pour de nouveaux patients. Si leur état s’aggrave, même avec le ventilateur, cela suggère que les médecins peuvent vouloir les orienter vers les soins de fin de vie pour libérer de l’espace pour quelqu’un d’autre.

Les médecins sont particulièrement préoccupés par ces mesures, car les conditions des patients gravement malades atteints de Covid-19 empirent souvent avant de s’améliorer. Certaines personnes qui survivent nécessitent des jours ou des semaines sur un ventilateur. Si les patients sont retirés trop rapidement, ils peuvent perdre leur chance de récupérer.

Les directives de New York indiquent que si un patient continue de montrer une amélioration, il ou elle continuera la thérapie par ventilation. Mais si l’état de cette personne empire, les soins du ventilateur peuvent être interrompus.

Ceux qui ont préparé le plan de New York ont ​​reconnu que la décision de retirer une personne d’un ventilateur peut être traumatisante pour les patients, les familles et les membres du personnel.

« Cependant, retirer un ventilateur d’un patient qui s’aggrave ou ne s’améliore pas afin qu’un autre patient avec une forte probabilité de survie puisse avoir une opportunité de traitement contribue à soutenir l’objectif de sauver le plus grand nombre de vies », dit-il.