« Docteur, devrions-nous activer le protocole de septicémie ? » demanda mon assistante médicale avec une inquiétude évidente. J'ai trié le patient en question. Les paramètres qui avaient déclenché l'alarme à l'admission étaient la tachycardie et la tachypnée, mais il n'y avait ni fièvre ni hypotension chez cette femme d'âge moyen. À l'examen, elle respirait en effet rapidement et avait un pouls rapide et régulier, mais il y avait des indices au-delà des signes vitaux quant à la cause de sa détresse. Ses yeux étaient aussi larges que ses pupilles dilatées. Sa peau était diaphorétique et ses pieds tapaient de façon percutante sur le carrelage. Après quelques interrogations, toutes les preuves ont montré une réponse hyperadrénergique à une anxiété extrême.

Je suis oncologue médical. Avec une fréquence pénible, je dis aux gens qu'ils ont un cancer, ajoutant une coda brutale pour beaucoup que leur état est incurable. Une consultation avec moi s'accompagne souvent d'acouphènes de terreur – le patient entend la confirmation déclarative de la malignité et puis rien d'autre. En ma qualité professionnelle, j'ai l'habitude d'être témoin de la peur primaire, mais je n'ai jamais vu une panique aussi répandue dans ma population de patients que lors de l'avènement du SRAS-CoV-2.

Entre Scylla et Charybdis

En tant qu'oncologue, je suis également habitué à cadrer le danger en termes de proportions. Dans le calcul des jugements difficiles, j'essaie de démontrer à mes patients que les effets secondaires bien connus de la chimiothérapie valent la peine d'être présentés, présentant un rapport bénéfice / risque qui, je l'espère, ne semblera pas trop lourd. Lors de l'administration de médicaments cytotoxiques, je porte dans ma tête un répertoire de pourcentages – une probabilité de neutropénie de 37% avec un certain régime combiné contre seulement une chance de 13% lorsqu'un seul agent est déployé, par exemple – alors que mes patients sont naturellement moins empiriques. Leurs choix découlent souvent de leur amygdale, de leur centre de peur, plus que de toute autre partie de leur cerveau. Et le leur devient donc une évaluation relative des menaces qui pèsent sur leur personne. Dans le grand livre des horreurs, pour qu'ils procèdent à un traitement myélosuppresseur, leur répulsion naturelle au « poison » doit être supplantée par leur appréhension d'un cancer sans opposition.

Le bilan de chaque patient est différent. Pour certains, aucune chance de bénéfice thérapeutique n'est trop mince pour perdre sa séduction, ce qui est toujours séduisant même lorsque l'espoir d'un résultat positif semble mince. Au cours de ma carrière, j'ai été étonné de voir combien de patients étaient prêts à accepter une toxicité presque inévitable pour la possibilité minuscule qu'ils seraient l'un des rares « répondeurs exceptionnels ».

Du moins, jusqu'à maintenant. Alors que la communauté mondiale de la santé est aux prises avec la nouvelle contagion, le point final le plus frappant de l'épidémie a été l'augmentation du nombre de vies revendiquées par Covid-19. À mesure que les décès se sont multipliés, il est également courant que le taux de létalité soit signalé au public; J'ai vu de nombreux patients sous mes soins lutter pour traiter cette sinistre fraction dans le contexte de toutes les autres statistiques que je leur cite déjà. La chimiothérapie, peu souhaitable dans le meilleur des cas, n'a peut-être jamais été moins attrayante.

Bien que cette pandémie représente un danger au sens le plus global, certains sous-groupes semblent particulièrement vulnérables aux maladies graves et aux décès. Les enquêteurs chinois ont rapporté que les patients atteints d'un cancer touché par Covid-19 présentaient un risque de point final composite de ventilation invasive, d'admission à l'unité de soins intensifs ou de décès jusqu'à cinq fois plus élevé que chez les patients sans cancer.1 le cancer semblait multiplier le risque d'événements graves, peut-être en raison d'une immunodéficience prolongée2, bien que cette association puisse être au mieux corrélative, et l'augmentation du risque pourrait être plus étroitement liée à l'âge avancé.3 Malgré les facteurs confondants, la plupart des personnes atteintes de cancer, en se comparant à leurs pairs en bonne santé, se perçoivent comme étant plus à risque de Covid-19, surtout s'ils suivent activement un traitement.

« Sommes-nous toujours amis ? » est la demi-blague que je pose depuis longtemps à tout patient à qui j'ai administré une chimiothérapie pour la première fois. Le traitement initial est instructif et clarifiant pour nous deux. À l'ère de la prise de décision partagée, nous ne commençons le traitement qu'après la prophétie brumeuse requise pour obtenir le consentement éclairé, dans laquelle je livre une litanie de résultats potentiels avant de conseiller aux patients que, tout bien considéré et selon mon avis médical professionnel, ils doivent signer sur la ligne pointillée. Malgré toute l'obscurité croissante, l'avenir s'annonce radieux.

À quel point les choses peuvent sembler différentes lors de notre prochaine rencontre, idéalement lors d'une visite programmée au bureau, mais parfois aux urgences, à l'hôpital ou aux soins intensifs. Cette liste de possibilités avec laquelle je les ai inondées lors de notre précédent rendez-vous a maintenant été réduite, distillée dans une réalité actuelle qui pourrait inclure des nausées intraitables, une diarrhée de type choléra ou une neutropénie fébrile. Les nuages ​​ont empiété sur une prévision ensoleillée, et il est temps que le météorologue accepte le blâme.

L'infection n'est pas une nouvelle préoccupation pour l'oncologue médical à considérer dans cet dangereux équilibre entre les menaces concurrentes. L'un de mes souvenirs les plus tragiques indélébiles de la communion a été l'admission d'une jeune mère au cours de son premier cycle de chimiothérapie à forte dose pour le cancer du sein. Bien qu'elle n'ait pas pu paraître plus robuste pour se lancer dans le traitement, et malgré le soutien prophylactique du facteur de croissance myéloïde, ses globules blancs ont chuté jusqu'à une quasi-agranulocytose et elle est devenue vraiment septique. Elle a été admise pour une défaillance du système multiviscéral et est décédée rapidement lorsqu'elle était sous vasopresseurs et sous ventilateur. Malgré tous mes efforts, je n'ai finalement pas pu la sauver à son nadir. Ça me hante toujours.

Chaque fois que je prescris de la chimiothérapie, les leçons d'éthique de ma première année de faculté de médecine résonnent de façon accusatrice dans ma tête: primum non nocere. Pour un étudiant, cela semblait une morale évidente et facile (et n’avais-je pas l’air sophistiqué de le dire en latin ?). Mais il s’avère être un précepte extrêmement difficile, voire impossible, à suivre par un oncologue médical. Je suis un instrument contondant et je cause des dommages collatéraux même lorsque je vise prudemment une cible souvent insaisissable à l'intérieur d'un être humain.

Les gens, y compris les médecins, n'arrêtent pas souvent de penser comment, exactement, le cancer tue. Ils sont conscients de son ultimatum souvent mortel sans considérer les moyens à ses fins. Il est rare, par exemple, que la tumeur primaire devienne si grande que sa taille à elle seule se révèle fatale, bien qu'un résultat aussi direct soit certainement possible dans les cas, par exemple, d'un cancer du côlon obstruant l'intestin. Plus souvent, la cause du décès est le dérangement en aval de la physiologie ou les vulnérabilités exquises de l'immunosuppression, qu'elle soit intrinsèque ou iatrogène.

Ma conscience inquiète se débat maintenant avec la possibilité d'un pic bimodal de patients cancéreux mourants: le pic imminent de ceux avec une immunité décimée victime de Covid-19 et le bilan latent de ceux dont les traitements ont été désintensifiés, retardés ou annulés. Survivre au SRAS-CoV-2 pour ensuite succomber à un cancer sous-traité serait une victoire à la Pyrrhus. L'acuité de l'infection et la chronicité de la malignité sont les Scylla et Charybdis entre lesquels les oncologues et leurs patients doivent désormais tracer une voie très prudente.

Quand je demande à un patient qui subit une chimiothérapie si nous restons amis, c'est une feinte vers un aveu de culpabilité. Je reconnais que notre alliance thérapeutique reflète une relation abusive: j'inflige des blessures, je demande pardon, j'essaie de rétablir la confiance, puis je recommence. Nous numérotons même les traitements de chimio en cycles, en nous rappelant la circularité du temps, le manège pas si joyeux. Le long d'un autre axe, leur parcours peut être vu comme des montagnes russes: une plongée dans des effets toxiques, une remontée à la ligne de base, puis un autre déclin précipité. J'apprends le schéma de chaque patient au fur et à mesure et j'essaie de conseiller en conséquence. Mais Covid-19 va-t-il creuser les creux à des creux insondables ? Seul le temps nous le dira.