La pandémie COVID-19 a soulevé des questions difficiles sur le rationnement des lits des unités de soins intensifs (USI), des ventilateurs mécaniques et de l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) .1

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  • Emanuel EJ
  • Persad G
  • Upshur R
  • et coll

Répartition équitable des rares ressources médicales à l'époque du COVID-19.

Doit-on rationner l'oxygénation membranaire extracorporelle pendant la pandémie COVID-19 ?

Les experts ont recommandé que l'ECMO soit réduit, voire interrompu, lorsque le nombre de patients dépasse un seuil mal défini, dans lequel la demande de soins intensifs dépasse les ressources disponibles.2

  • Abrams D
  • Lorusso R
  • Vincent JL
  • Brodie D

ECMO pendant la pandémie COVID-19: quand est-ce injustifié ?.

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Il peut sembler contre-intuitif de réduire l'offre d'ECMO précisément au moment où la demande augmente, mais cela pourrait être jugé nécessaire. Dans ce commentaire, nous soutenons qu'une décision de réduire ou de continuer l'ECMO devrait être délibérée et motivée, de sorte que les alternatives soient activement rejetées.Selon un grand registre allemand, environ 17% des patients atteints de COVID-19 traités à l'hôpital au cours des premiers mois de la pandémie ont nécessité une ventilation mécanique et 1% ont reçu l'ECMO.3

  • Karagiannidis C
  • Mostert C
  • Hentschker C
  • et coll

Caractéristiques des cas, utilisation des ressources et résultats de 10 021 patients atteints de COVID-19 admis dans 920 hôpitaux allemands: une étude observationnelle.

Les deux modalités sont complexes et peuvent entraîner un séjour prolongé aux soins intensifs; cependant, l'intensité des ressources de l'ECMO est généralement plus élevée, en particulier en ce qui concerne le personnel de l'USI.4

  • Peek GJ
  • Elbourne D
  • Mugford M
  • et coll

Essai contrôlé randomisé et évaluation économique parallèle de l'assistance ventilatoire conventionnelle par rapport à l'oxygénation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire sévère chez l'adulte (CESAR).

Par conséquent, si le personnel de l'USI est la principale ressource rare, l'arrêt d'un programme d'ECMO pourrait entraîner le traitement d'un plus grand nombre de patients. Cependant, si ce n'est pas le personnel qui est rare, mais les ventilateurs mécaniques ou les lits de soins intensifs, la même chose pourrait ne pas être vraie.L'ECMO arrive relativement tard dans l'algorithme de traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et n'est pris en compte que dans un sous-ensemble de patients. avec les formes les plus sévères de SDRA5.

  • Abrams D
  • Ferguson ND
  • Brochard L
  • et coll

ECMO pour ARDS: de la récupération à la norme de soins ?.

La valeur de l'ECMO n'est pas universellement acceptée dans le cadre des soins intensifs établis au même titre que la ventilation mécanique; Par conséquent, l'accès à l'ECMO pourrait ne pas être considéré comme un droit égal à l'accès à la ventilation mécanique.Lorsque le volume de patients augmente et que la demande dépasse les ressources disponibles, les hôpitaux et les systèmes de santé gravement touchés par la pandémie du COVID-19 ou d'autres crises doivent passer des crises conventionnelles. normes de soins aux normes d'urgence et, en fin de compte, aux normes de soins de crise, si les efforts d'atténuation ne réussissent pas suffisamment (figure; annexe pp 1–2) .6

  • Hick JL
  • Christian MD
  • Sprung CL

Groupe de travail de la Société européenne de médecine de soins intensifs pour le triage des unités de soins intensifs lors d'une épidémie de grippe ou d'une catastrophe de masse. Chapitre 2. Capacité de pointe et considérations d'infrastructure pour les soins intensifs de masse. Recommandations et modes opératoires normalisés pour les unités de soins intensifs et les préparatifs hospitaliers en cas d'épidémie de grippe ou de catastrophe de masse.

Il est particulièrement difficile d'identifier le moment précis d'une pandémie où des normes de soins de crise devraient être adoptées. Contrairement à un seul événement faisant des victimes massives, l'expérience du COVID-19 suggère que le processus sera dynamique pendant une pandémie, avec un seuil franchi plus d'une fois dans les deux sens, et que différentes ressources seront contraintes à différents moments dans le temps. 7

  • Supady A
  • Curtis JR
  • Abrams D
  • et coll

Allouer des ressources de soins intensifs rares pendant la pandémie COVID-19: défis pratiques pour les cadres théoriques.

En outre, il est clair que de nombreuses agences gouvernementales hésiteront à invoquer des normes de soins de crise pour des raisons politiques, même lorsque des traitements potentiellement vitaux, qui, dans des conditions normales, sont disponibles en quantité suffisante pour tous ceux qui en ont besoin, deviennent rares et doivent être rationnés. dans des hôpitaux individuels à un degré beaucoup plus élevé que dans des circonstances normales.8COVID à New York: ce que New York a fait et aurait dû faire.

Deux éléments de base doivent être pris en compte pour la prise de décision et l'équilibre des ressources entre le traitement par ventilation mécanique et l'ECMO: un consensus sur la hiérarchisation des principes éthiques, y compris les principes utilitaires axés sur les résultats et les principes égalitaires axés sur les droits, comme base des décisions de rationnement, et l'intégration de ces principes dans les lignes directrices de triage à utiliser pendant les crises.1

  • Emanuel EJ
  • Persad G
  • Upshur R
  • et coll

Répartition équitable des rares ressources médicales à l'époque du COVID-19.

7

  • Supady A
  • Curtis JR
  • Abrams D
  • et coll

Allouer des ressources de soins intensifs rares pendant la pandémie COVID-19: défis pratiques pour les cadres théoriques.

Idéalement, cet exercice de hiérarchisation devrait avoir lieu avant qu'une crise ne survienne. Cependant, pendant la pandémie de COVID-19, un tel consensus n'avait pas été atteint à temps pour agir. Dans cette situation, les experts, les organisations professionnelles et les gouvernements doivent tenter de parvenir à un accord sur les principes à appliquer pour guider les cliniciens de chevet qui n'ont d'autre choix que de prendre de telles décisions, avec ou sans les conseils de la société dans son ensemble. des services de l'ECMO dans le cadre de normes de soins d'urgence ou de crise tardives visent à garantir que le plus grand nombre de patients peut être traité avec une ventilation mécanique ou d'autres ressources de l'USI.2

  • Abrams D
  • Lorusso R
  • Vincent JL
  • Brodie D

ECMO pendant la pandémie COVID-19: quand est-ce injustifié ?.

Avant de supposer que le rationnement de l'ECMO est l'approche optimale, la validité de l'argument et les principes sous-jacents doivent être divulgués et discutés, et les alternatives explicitement rejetées. simplement parce que les ressources sont intenses. Une telle décision doit suivre des considérations individuelles centrées sur le patient. Si le raisonnement utilitariste est adopté comme principe directeur, la prédiction des résultats avec des scores appropriés et validés doit être appliquée. Des scores précis de cette nature n'existent pas à l'heure actuelle.9

  • Wynants L
  • Van Calster B
  • Collins GS
  • et coll

Modèles de prédiction pour le diagnostic et le pronostic de l'infection à covid-19: revue systématique et évaluation critique.

Les ressources limitées devraient alors être distribuées de manière à permettre aux systèmes de santé de réaliser le plus grand nombre de vies sauvées. Cette approche pourrait aboutir à un nombre réduit, inchangé ou même accru de patients traités par ECMO, en fonction des ressources spécifiques en pénurie et de l'efficacité supposée de l'utilisation de l'ECMO chez les patients en question. Si une approche plus centrée sur les droits individuels est plutôt privilégiée, l'accent sera mis sur la garantie d'un processus équitable pour la distribution des ressources rares. Encore une fois, bien que ce choix puisse entraîner une réduction du nombre de patients traités par ECMO, il existe des circonstances dans lesquelles ce ne sera pas le cas.Dans le cadre des normes de soins de crise, avec un nombre écrasant de patients en compétition pour une ressource rare (par exemple, ventilation mécanique ou ECMO), une évaluation comparative approfondie des risques et du pronostic individuels sera difficile. Par conséquent, les décisions d'allocation finale et l'engagement quant à la mesure dans laquelle les services d'ECMO peuvent être fournis nécessitent une évaluation minutieuse des ressources spécifiques qui sont rares, des ressources (supplémentaires) requises pour l'ECMO dans un centre donné et de l'effet sur d'autres patients du choix de offrir l'ECMO à un patient spécifique dans cet environnement. D'autres changements dans la technologie de l'ECMO, les ressources humaines nécessaires ou la base de preuves à l'appui de l'ECMO pourraient modifier l'équilibre entre la fourniture ou non de l'ECMO en cas d'urgence tardive ou les normes de soins en cas de crise pendant une pandémie.

Offrir l'ECMO à un patient pendant une crise dépend également des capacités du centre individuel, y compris de l'efficacité réelle de cette intervention au centre respectif dans les circonstances actuelles. L'efficacité des soins intensifs peut diminuer lorsque les systèmes sont sous tension10.

  • Asch DA
  • Sheils NE
  • Islam MN
  • et coll

Variation des taux de mortalité hospitalière aux États-Unis pour les patients admis avec COVID-19 au cours des 6 premiers mois de la pandémie.

Si un centre n'a eu aucun survivant parmi ses patients traités par ECMO pendant une crise, cela doit être pris en compte dans la prise de décision. Cependant, si l'on pense que de nombreux patients ont survécu grâce à l'ECMO, cela devrait inciter à une plus grande considération de l'intervention, même dans un contexte de diminution de la disponibilité des ressources.Il n'y a pas d'impératif éthique ou opérationnel exigeant l'arrêt des services de l'ECMO pendant une crise de santé publique, telle que la pandémie COVID-19. Les principes éthiques et les lignes directrices de triage basés sur ces principes peuvent ou non entraîner la cessation des services d'ECMO lorsque la demande dépasse les ressources disponibles, selon les circonstances et les choix effectués. Surtout, nous pensons que la cessation de l'ECMO est une option éthique qui devrait être explicitement envisagée lors des normes de soins en cas d'urgence tardive et de crise.

AS rapporte les subventions de recherche et les frais de conférence de CytoSorbents et les frais de conférence d'Abiomed, en dehors des travaux soumis. DB rapporte les subventions d'ALung Technologies; les frais personnels de Baxter, Xenios et Abiomed; et des consultations non rémunérées pour Hemovent, en dehors du travail soumis. Le JRC rapporte des subventions des National Institutes of Health et du National Palliative Care Research Center, ainsi que des subventions et des honoraires personnels de la Cambia Health Foundation, en dehors des travaux soumis. Tous les autres auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

Matériel complémentaire

Références

  1. 1.
    • Emanuel EJ
    • Persad G
    • Upshur R
    • et coll

    Répartition équitable des rares ressources médicales à l'époque du COVID-19.

    N Engl J Med. 2020; 382: 2049-2055

  2. 2.
    • Abrams D
    • Lorusso R
    • Vincent JL
    • Brodie D

    ECMO pendant la pandémie COVID-19: quand est-ce injustifié ?.

    Crit Care. 2020; 24: 507

  3. 3.
    • Karagiannidis C
    • Mostert C
    • Hentschker C
    • et coll

    Caractéristiques des cas, utilisation des ressources et résultats de 10 021 patients atteints de COVID-19 admis dans 920 hôpitaux allemands: une étude observationnelle.

    Lancet Respir Med. 2020; 8: 853-862

  4. 4.
    • Peek GJ
    • Elbourne D
    • Mugford M
    • et coll

    Essai contrôlé randomisé et évaluation économique parallèle de l'assistance ventilatoire conventionnelle par rapport à l'oxygénation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire sévère chez l'adulte (CESAR).

    Évaluation des technologies de la santé. 2010; 14: 1-46

  5. 5.
    • Abrams D
    • Ferguson ND
    • Brochard L
    • et coll

    ECMO pour ARDS: de la récupération à la norme de soins ?.

    Lancet Respir Med. 2019; 7: 108-110

  6. 6.
    • Hick JL
    • Christian MD
    • Sprung CL

    Groupe de travail de la Société européenne de médecine de soins intensifs pour le triage des unités de soins intensifs lors d'une épidémie de grippe ou d'une catastrophe de masse. Chapitre 2. Capacité de pointe et considérations d'infrastructure pour les soins intensifs de masse. Recommandations et modes opératoires normalisés pour les unités de soins intensifs et les préparatifs hospitaliers en cas d'épidémie de grippe ou de catastrophe de masse.

    Soins intensifs Med. 2010; 36: S11-S20

  7. 7.
    • Supady A
    • Curtis JR
    • Abrams D
    • et coll

    Allouer des ressources de soins intensifs rares pendant la pandémie COVID-19: défis pratiques pour les cadres théoriques.

    Lancet Respir Med. 2021; 9: 430-434

  8. 8.COVID à New York: ce que New York a fait et aurait dû faire.

    Suis J Bioeth. 2020; 20: 153-155

  9. 9.
    • Wynants L
    • Van Calster B
    • Collins GS
    • et coll

    Modèles de prédiction pour le diagnostic et le pronostic de l'infection à covid-19: revue systématique et évaluation critique.

    BMJ. 2020; 369m1328

  10. dix.
    • Asch DA
    • Sheils NE
    • Islam MN
    • et coll

    Variation des taux de mortalité hospitalière aux États-Unis pour les patients admis avec COVID-19 au cours des 6 premiers mois de la pandémie.

    JAMA Intern Med. 2020; ()

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DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00131-4

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    • La pandémie COVID-19 a mis à rude épreuve les systèmes de soins de santé à travers le monde. Pour certains, les ressources médicales disponibles ne pouvaient pas répondre à la demande croissante et un rationnement était finalement nécessaire. Les hôpitaux et les gouvernements ont souvent cherché à créer des comités de triage pour aider à prendre des décisions d'allocation. Cependant, pour les établissements fonctionnant selon des normes de soins de crise (pendant les périodes où les normes de soins doivent être considérablement abaissées dans un contexte de crise), il n'était pas pratique de se fier à ces comités pour les décisions de rationnement - les circonstances évoluaient trop rapidement et se produisaient dans de trop nombreux endroits. dans les hôpitaux, et les informations disponibles pour la prise de décision étaient particulièrement rares.
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