Le développement et le déploiement remarquables des vaccins Covid-19 seront salués comme un triomphe de la science. La rapidité du processus, cependant, ouvre la porte à des questions sur les effets secondaires qui n'auraient pas pu être détectés dans leurs essais cliniques.
Jusqu'à présent, des caillots sanguins inhabituels ont été associés à l'administration des vaccins AstraZeneca/Oxford et Johnson & Johnson, principalement chez les femmes plus jeunes. Plus récemment, des rapports sont apparus indiquant que la péricardite (inflammation de la muqueuse autour du cœur) et la myocardite (inflammation du cœur lui-même) se sont produites, principalement chez les jeunes hommes recevant des vaccins à base d'ARNm. Dans cet essai, nous nous concentrons sur la myocardite car, généralement, il s'agit d'une maladie plus grave que la péricardite (bien que les cas graves de péricardite puissent également être dévastateurs).
Bien que la plupart des cas signalés à ce jour soient bénins et se résolvent sans conséquence, la myocardite peut être une maladie grave. Il peut provoquer de graves déclins de la fonction cardiaque; nécessitent une hospitalisation, des pompes cardiaques artificielles, voire des transplantations cardiaques ; et peut même être fatale.
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Les Centers for Disease Control and Prevention ont publié la semaine dernière des directives à l'intention des patients et des professionnels de la santé sur la façon de gérer les vaccinations contre Covid-19 à la lumière des préoccupations concernant l'inflammation cardiaque. Le CDC présente le problème comme un compromis, ce avec quoi nous sommes d'accord. Le guide décrit les symptômes de la myocardite et les tests initiaux qui pourraient être utilisés pour confirmer un diagnostic.
Cependant, les directives ne déconseillent pas la vaccination ni même recommandent aux personnes qui ont souffert de myocardite – que ce soit de causes non liées à Covid-19, de Covid-19 lui-même ou même de vaccination – de discuter de la vaccination avec leurs prestataires de soins de santé.
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Les diapositives largement diffusées d'une récente réunion du Comité consultatif du CDC sur les pratiques de vaccination ont offert des recommandations encore plus surprenantes. Premièrement, ils ont recommandé aux individus de recevoir « tout vaccin Covid-19 autorisé par la FDA si le cœur s'est rétabli » chez ceux qui ont eu une myocardite avant la vaccination. Ils ont également recommandé d'aller de l'avant avec une deuxième dose d'un vaccin à ARNm pour les personnes qui ont développé une myocardite ou une péricardite après une première dose si le cœur s'est rétabli «dans certaines circonstances», même si une deuxième dose pourrait entraîner une inflammation récurrente, qui peut être plus sévères que le combat initial et ont des conséquences négatives durables sur la fonction cardiaque.
Nous craignons que ces directives ne donnent pas une déférence suffisante au potentiel de myocardite récurrente, et que toute personne ayant des antécédents de myocardite ou qui développe une myocardite peu de temps après la vaccination contre Covid-19 devrait examiner attentivement avec ses fournisseurs de soins de santé ses options jusqu'à ce que la communauté médicale comprend mieux pourquoi cette inflammation se produit et si elle peut être évitée par des approches alternatives.
En effet, les fiches d'information de la Food and Drug Administration destinées aux prestataires de soins de santé administrant à la fois les vaccins Pfizer-BioNTech et Moderna Covid-19 indiquent que la décision d'administrer le vaccin « à une personne ayant des antécédents de myocardite ou de péricardite doit tenir compte de la les circonstances cliniques de l'individu. Mais même ici, il serait préférable de recommander la prudence pour l'administration systématique des vaccins aux personnes ayant des antécédents de myocardite avant qu'une discussion puisse avoir lieu entre les vaccinés et leurs fournisseurs de soins de santé. Une prudence encore plus grande doit être utilisée pour administrer ces vaccins aux personnes ayant subi une myocardite après avoir reçu une première dose. Pour l'instant, parmi ces individus, les deuxièmes doses ne devraient être envisagées que chez ceux qui présentent un risque élevé d'exposition au SRAS-CoV-2, le virus qui cause le Covid-19, ou un risque élevé de complications s'ils développent la maladie.
Il existe des cadres précédents pour envisager des compromis complexes comme celui-ci. Certains médicaments contre le cancer (eux-mêmes des merveilles de la science médicale moderne) peuvent provoquer une myocardite et un dysfonctionnement cardiaque, et sont donc utilisés avec prudence chez les personnes ayant des antécédents de maladie cardiaque. La décision d'administrer ces médicaments ne se fait pas à la légère. Dans certains cas, les patients peuvent recevoir des cycles supplémentaires de ces médicaments anticancéreux après que le cœur se soit rétabli des complications cardiaques induites par les médicaments si les traitements alternatifs ne sont pas suffisants pour traiter leur cancer. Dans de tels cas, cependant, le bénéfice potentiellement important pour l'individu l'emporte souvent sur ce risque. Même alors, de telles décisions nécessitent une discussion approfondie des risques et des avantages.
Si la myocardite induite par le vaccin est en effet aussi rare qu'il y paraît, du point de vue de la santé de la population, il n'y a aucune urgence à terminer la vaccination dans ce petit groupe d'individus, car elle n'aura aucun impact significatif sur le moment où nous obtiendrons l'immunité collective. Elle pourrait cependant avoir des conséquences graves pour les personnes qui souffrent d'une myocardite sévère ou récurrente. Et il existe des alternatives. À moins qu'un individu ne présente un risque très élevé de complications du Covid-19, une seule dose de vaccin pourrait fournir une protection adéquate contre une maladie grave et potentiellement mortelle sans exposer l'individu à un risque accru de myocardite induite par le vaccin (qui a le plus souvent été décrite comme survenant après la deuxième dose). Certaines données suggèrent que le vaccin Moderna peut être efficace jusqu'à 96% chez les adolescents après une seule dose.
Les personnes qui ont déjà souffert de myocardite pourraient également envisager d'autres options, telles que le report de la vaccination et le maintien de la distance sociale et le port d'un masque ; ou choisir de recevoir un vaccin sans ARNm. De telles décisions doivent être éclairées par les préférences personnelles, le risque de complications liées au Covid-19, la probabilité d'exposition au Covid-19 et l'évolution des informations médicales et scientifiques.
Compte tenu des risques potentiels, les personnes qui ont eu une myocardite quelle qu'en soit la cause devraient avoir des discussions approfondies avec leur médecin et éventuellement avec des cardiologues experts, en particulier compte tenu des alternatives plus sûres. En tant que médecins praticiens en cardiologie et en hématologie-oncologie, nous avons reçu de nombreuses questions au sujet de ces préoccupations de la part de la famille, des amis et des patients. Nous admettons que ce ne sont pas des choix faciles, mais la décision de simplement procéder sans conversations plus approfondies semble insuffisante.
On ne sait pas encore si le nombre de cas de myocardite liés à la vaccination pourrait être encore réduit en utilisant des doses plus faibles du vaccin, des doses plus espacées ou une dose unique et les patients présentant un risque élevé de myocardite doivent être informés de ces incertitudes. dans le cadre du consentement éclairé.
Les vaccins Covid-19 sont un triomphe incontesté de la médecine et de la science modernes. Nous applaudissons les efforts visant à accroître l'adoption parmi ceux qui hésitent grâce à des messages confiants, cohérents et positifs. Pourtant, en tant que prestataires de soins de santé, nous ne devrions pas donner l'impression de minimiser les complications graves comme la myocardite chez les personnes potentiellement à risque, car cela pourrait finalement saper cet objectif louable.
Venkatesh L. Murthy est cardiologue, professeur de cardiologie préventive et professeur agrégé de cardiologie à l'Université du Michigan, Ann Arbor. Vinay Prasad est hématologue-oncologue et professeur agrégé d'épidémiologie et de biostatistique à l'Université de Californie à San Francisco. Brahmajee K. Nallamothu est cardiologue et professeur de cardiologie à l'Université du Michigan, Ann Arbor. Murthy déclare détenir des actions dans Eli Lilly, Pfizer, Johnson & Johnson et Merck, qui commercialisent ou développent des produits liés à Covid-19. Nallamothu déclare être fondateur et actionnaire d'AngioInsight, une startup axée sur l'amélioration de l'interprétation des angiographies coronaires.
