Covid-19 a révélé des faiblesses majeures dans le système fédéraliste de gouvernance de la santé publique des États-Unis, qui répartit les pouvoirs entre les gouvernements fédéral, étatiques et locaux. Le SRAS-CoV-2 est exactement le type de maladie infectieuse pour lequel les pouvoirs et les urgences en matière de santé publique fédérale ont été conçus: il est hautement transmissible, traverse efficacement les frontières et menace notre infrastructure et notre économie nationales. Sa prévalence varie à travers le pays, des États comme Washington, la Californie et New York étant particulièrement touchés, mais les cas se multiplient à l'échelle nationale avec une vitesse effroyable. Une action nationale forte et décisive est donc impérative.

Pourtant, la réponse fédérale a été d'une lenteur alarmante à se développer, ce qui a semé la confusion au sujet de la nature du virus et des mesures nécessaires pour y faire face. Les États et les localités ont été à la pointe de la riposte mais ont exercé leurs pouvoirs de santé publique de manière inégale. Parce que l'éloignement social fondé sur la science et les mesures de quarantaine ciblées ne peuvent réussir que s'ils sont mis en œuvre partout où le virus se propage, le manque de coordination entre les juridictions a coûté et coûtera des vies.

Penser globalement, agir localement

Notre structure constitutionnelle repose principalement sur la responsabilité de la santé publique des États et, par le biais de pouvoirs délégués, des villes et des comtés. En temps ordinaire, les États peuvent exercer un large « pouvoir de police » pour protéger la santé des citoyens, sous réserve des droits individuels protégés par la Constitution tels que la régularité de la procédure, une protection égale et la liberté de voyager et d'association. Le pouvoir juridique ordinaire du gouvernement fédéral en matière de santé publique est plus limité et se concentre sur les mesures nécessaires pour prévenir la propagation interétatique ou internationale de la maladie.

Dans des temps extraordinaires, cependant, les États et le gouvernement fédéral peuvent activer des pouvoirs d'urgence pour accroître leur capacité à agir rapidement pour protéger la vie et la santé humaines.1 Au 27 mars 2020, les 50 États, des dizaines de localités et le gouvernement fédéral avaient urgences déclarées pour Covid-19.2 Les pouvoirs exécutifs qui en résultent sont en train de balayer; ils peuvent aller de l'arrêt des opérations commerciales à la restriction de la liberté de circulation, à la limitation des droits et libertés civils, à la réquisition de biens.1

La principale préoccupation concernant ce cadre juridique d'urgence est depuis longtemps qu'il accorde aux fonctionnaires trop de discrétion, avec trop peu de contrôles sur les mauvaises décisions. Habituellement, la crainte est que les fonctionnaires mettent en œuvre des mesures indûment coercitives en réponse aux demandes publiques d’agir. Par exemple, lors de l'épidémie d'Ebola de 2014, le gouverneur du New Jersey a ordonné à une infirmière de revenir de Sierra Leone en quarantaine, bien que son cas ne le méritait pas en vertu des directives du CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

Aujourd'hui, on se retrouve dans la situation inverse: le gouvernement fédéral a fait trop peu. Peut-être à cause des premières déclarations trompeuses des fonctionnaires fédéraux sur la gravité de la menace, le sentiment du public a pesé contre la prise de mesures qui imposeraient des difficultés aux familles et aux entreprises. La chute du marché boursier a créé une pression supplémentaire pour projeter un sentiment de calme et éviter les effets négatifs sur les entreprises. La réponse fédérale laconique qui en a résulté a fait perdre une précieuse opportunité de contenir Covid-19 par une action nationale unifiée et rapide – un scénario qui reflète ce qui s'est passé en Italie3.

La loi américaine prévoit peu de mécanismes viables pour tenir les fonctionnaires responsables des actions anémiques en réponse à une urgence sanitaire. Le fédéralisme est le pilier – les États et les localités peuvent intervenir pour combler le vide dans le leadership national, et beaucoup l'ont fait avec vigueur. Par exemple, six comtés de la région de la baie de San Francisco ont conduit à l'émission d'ordonnances obligeant les résidents à rester chez eux et à fermer les entreprises, sauf pour les activités essentielles.

Au 1er avril 2020, 72 jours au total après le premier cas américain de Covid-19, 33 États et des dizaines de localités avaient émis des ordonnances de séjour à domicile, et une poignée d'autres avaient simplement ordonné aux entreprises non essentielles de fermer, mais certaines ordonnances ne disposent pas de mécanismes d'exécution solides (voir encadré). De nombreuses juridictions continuent de permettre une non-conformité généralisée aux recommandations de distanciation sociale émises par les CDC (par exemple, aucun rassemblement de plus de 10 personnes), comme en témoignent les plages bondées des vacances de printemps, les voyages discrétionnaires, les écoles ouvertes et les garderies, les magasins occupés vendant des biens non essentiels les marchandises, les sports de contact chez les jeunes et les enfants qui se rassemblent dans les parcs publics.

Ordonnances nationales et locales de maintien en liberté d’urgence Covid-19, 1er avril 2020. *

Ordre de séjour à domicile dans certaines régions de l'État

  • Alabama
  • Floride
  • Géorgie
  • Maine
  • Mississippi
  • Missouri
  • Oklahoma
  • Pennsylvanie
  • Caroline du Sud
  • Tennessee
  • Texas
  • Utah
  • Wyoming

* Les politiques spécifiques pour les commandes de séjour à domicile varient selon l'état. Toutes les commandes ont des exceptions pour les activités critiques, mais elles varient dans la façon dont elles définissent ces activités. Le Kentucky, le Connecticut, le Massachusetts et le Tennessee ont également conseillé aux résidents de rester chez eux, mais ne leur ont pas ordonné de le faire. D'après Mervosh et al.4

C'est le côté obscur du fédéralisme: il encourage une réponse disparate aux épidémies. Les États et les localités peuvent décider de mettre en œuvre des mesures agressives d'atténuation des maladies, mais ne doivent pas nécessairement le faire. La caractéristique déterminante de la réponse américaine à Covid-19 continue donc d'être une action localisée contre une menace qui a perdu son caractère local il y a des semaines. L'approche des États-Unis contraste de façon frappante avec celles de la Corée du Sud et de Taïwan, qui ont empêché une transmission communautaire généralisée en mettant rapidement en œuvre une stratégie nationale centralisée. Faute d'un leadership fédéral fort pour guider une réponse uniforme, les États-Unis ont rapidement réalisé la prédiction de l'Organisation mondiale de la santé selon laquelle ils deviendraient le nouvel épicentre de Covid-19.

Que peut faire de plus le gouvernement fédéral pour promouvoir une réponse unifiée, en particulier en ce qui concerne les approches d'atténuation communautaire telles que la distance sociale ? Il est clair qu'il faut aller au-delà de la simple publication des directives de la Maison Blanche et du CDC, car la conformité volontaire ne fonctionne pas. Une prise de contrôle fédérale de tous les ordres de santé publique serait en décalage avec notre structure fédéraliste, mais il existe d'autres options.

Premièrement, nous pensons que la Maison Blanche doit inverser sa trajectoire vers un affaiblissement prématuré des mesures fédérales existantes et au lieu de cela renforcer la détermination des gouverneurs à faire tout leur possible pour atténuer l'impact et la propagation de la maladie, notamment en faisant respecter les ordonnances de séjour à domicile et l'école. les fermetures et la sécurisation des fournitures médicales et des tests adéquats pour leurs populations (voir encadré) .4 À un moment où le nombre de cas Covid-19 augmente de façon exponentielle, la Maison Blanche a suggéré qu'elle pourrait bientôt assouplir les directives fédérales en matière de distanciation sociale et encourager les entreprises à rouvrir. afin de stimuler l'économie5. La récente extension des lignes directrices sur la distanciation sociale de Pâques au 30 avril ne correspond pas au projet d'épidémiologie nécessaire. Le pouvoir exécutif devrait réunir les gouverneurs et les directeurs d'État de la santé publique et les exhorter à parvenir à un consensus sur un ensemble coordonné d'interventions d'atténuation communautaires et un calendrier. Une prise de décision unifiée garantirait à tous les gouverneurs l'accès aux meilleures preuves disponibles, fournirait une couverture politique à ceux qui sont sous pression pour minimiser les perturbations de leur économie locale et remplacerait la concurrence entre les États pour les rares ressources médicales par un cadre d'allocation raisonnable.

Deuxièmement, le Congrès pourrait utiliser son pouvoir de dépenser pour encourager davantage les États à suivre un livre de jeu uniforme pour l'atténuation communautaire qui comprend des mesures pour l'application effective des ordonnances de santé publique. Il pourrait créer des incitations à l'action en conditionnant une partie des fonds alloués aux États dans tout futur plan de secours à l'adhésion des États aux mesures – une étape défendable, d'un point de vue constitutionnel, car l'objectif programmatique de ces fonds est de le rendre possible pour États à fermer les écoles et les entreprises. Cela pourrait également menacer de retenir certains fonds fédéraux (par exemple, pour les écoles et les autoroutes) aux États qui ne se conforment pas, encore une fois au motif que la conformité est liée aux objectifs fédéraux de la sécurité scolaire et des déplacements interétatiques sécuritaires.

Troisièmement, le Congrès pourrait tirer parti de ses pouvoirs de commerce interétatique pour réglementer les activités économiques qui affectent la propagation interétatique du SRAS-CoV-2. Par exemple, cela pourrait empêcher les grandes entreprises de faire voyager leurs employés et de traverser les frontières de l'État de manière à exposer les travailleurs à des risques (par exemple, une entreprise d'expédition et de livraison qui ne met pas en œuvre des mesures spécifiées pour fournir aux employés un équipement de protection individuelle adéquat et des indemnités de maladie payées pourrait être déclaré une menace pour la santé publique).

Les déclarations d'urgence fédérales fournissent également des pouvoirs utiles qui peuvent aider à unifier une réponse nationale. En plus des mesures utiles déjà prises pour approuver les déclarations d'État en cas de catastrophe majeure, renoncer aux exigences réglementaires en matière de soins de santé pour faciliter les soins en temps opportun et faciliter la voie aux tests développés en laboratoire à utiliser, le gouvernement pourrait utiliser davantage la Defense Production Act ordonner aux entreprises privées de produire les fournitures nécessaires, consacrer des ressources fédérales supplémentaires à l'achat et à la distribution équitable des kits de test, et prendre des mesures plus strictes pour empêcher la propagation du virus dans les établissements fédéraux, y compris les centres de détention pour immigrants et les établissements correctionnels. Enfin, le CDC peut mettre en œuvre des restrictions de voyage entre États pour les personnes dont l'exposition ou les symptômes de Covid-19 sont connus.

Il est difficile d'apprendre en pleine urgence, mais une leçon de l'épidémie de Covid-19 est déjà claire: lorsque les épidémiologistes avertissent qu'un pathogène a un potentiel pandémique, le temps de battre le drapeau de la liberté locale est révolu. Pourtant, le leadership national dans la riposte aux épidémies ne fonctionne que s'il est fondé sur des preuves. Il est essentiel que la réponse américaine à Covid-19 à l'avenir soit non seulement nationale, mais aussi rationnelle.