Les patients atteints du COVID-19 sont-ils morts inutilement faute de «bons» soins? Plusieurs médias, y compris ce blog, ont soulevé cette question d'une importance cruciale.
La réponse est oui, mais pour des raisons plus complexes que ce qui a été rapporté. Le problème n'est pas de savoir quels traitements et services étaient disponibles pour quels patients pendant la poussée du COVID-19. Nous devrions plutôt nous concentrer et défendre une question plus large : quels soins de santé sont disponibles pour les communautés les plus vulnérables - Noir et Brun, à faible revenu, souvent avec d'importantes comorbidités préexistantes - tout au long de leur vie? Si nous nous soucions de l'équité en santé et de l'élimination des disparités en matière de santé, c'est là que notre temps et notre argent devraient se concentrer.
Le COVID-19 a considérablement soulagé ce que nous savions déjà : les communautés qui n'ont pas accès aux soins de santé souffriront davantage de cette pandémie et de toute future pandémie.
Le sud de Los Angeles, où notre hôpital dessert une population noire et brune principalement Medicaid, compte 10 fois moins de médecins que la communauté moyenne et le plus petit nombre de lits d'hôpital (pour 100 000 habitants) du comté. Il y a une grave pénurie de médecins de soins primaires et une pénurie encore plus flagrante de spécialistes pour soigner les maladies chroniques courantes. Nous sommes en situation de crise depuis que nous avons ouvert nos portes en 2015; une épidémie de maladies chroniques mal maîtrisées a entraîné trois fois plus de diabète que le reste de l'État de Californie et une espérance de vie de 10 ans plus courte. Les amputations diabétiques font partie des interventions chirurgicales les plus fréquentes que nous pratiquons. Les maladies du cœur, des poumons, des reins, la toxicomanie et la santé mentale posent tous de sérieux défis à la résilience. Il n'est pas étonnant que le COVID-19, qui se nourrit de personnes atteintes de maladies préexistantes, ait fait de notre communauté et de notre hôpital un épicentre de pandémie.
Certains dans les médias ont qualifié cela de débordé. Nous offrons une vision différente.
Face à un nombre disproportionné de patients COVID-19, notre hôpital s'est adapté pour répondre aux besoins des patients. Notre personnel a fait preuve d'ingéniosité pour se procurer des fournitures, de l'équipement et des médicaments adéquats et pour créer une capacité de soins d'urgence. Nous avons demandé et reçu une assistance rapide en matière de dotation en personnel et d'équipement de la part d'organisations philanthropiques étatiques, de comté et privées.
Les soins ont été touchés malgré ces efforts - une fatalité compte tenu des demandes. À l'instar de nombreux autres hôpitaux, nous avons dépassé les ratios de dotation cliniques normaux (pour les infirmières, les médecins et les inhalothérapeutes) pendant le pic de la poussée. Nous avons certainement rencontré des difficultés extraordinaires pour transférer les patients vers des établissements moins touchés. Mais ce n'était pas nouveau. Nous avons normalement des difficultés à transférer des patients qui ont besoin d'un niveau de soins plus élevé; ces processus de transfert prolongés entraînent des retards dans les soins, ce qui conduit à de pires résultats pour les patients. Nous convenons avec les auteurs que ce problème est directement lié au fait que Medicaid est la classe de payeurs prédominante de notre population de patients. Bien que nous soyons d'accord pour dire qu'il s'agit d'un problème grave auquel il faut s'attaquer, il fait toujours partie d'un problème plus vaste de sous-financement des soins pour les communautés à faible revenu.
Voici notre thèse centrale : un manque d'accès permanent aux soins de santé a conduit à des résultats disparates du COVID-19 dans le sud de Los Angeles. Et ce manque d’accès est directement lié au sous-financement historique et continu de notre pays en matière de soins pour les communautés de couleur.
Alors que certains médias se sont concentrés sur les résultats du COVID-19 dans le contexte d'un manque d'accès aux traitements héroïques tels que le plasma de convalescence (finalement jugé inefficace) et l'oxygénation extracorporelle de la membrane, ou ECMO (efficace pour un petit sous-ensemble de patients COVID-19), nous nous concentrons plutôt sur les échecs de notre système de santé séparé et inégal, avec ses énormes lacunes dans les soins qui créent des vulnérabilités mortelles.
Il existe peu de données permettant d’étayer d’autres conclusions. Le New York Times et ce blog se sont concentrés sur les comparaisons «hôpitaux riches, hôpitaux pauvres» des résultats du COVID-19. En vérité, nous n’avons pas vu suffisamment de données et d’analyses pour faire des comparaisons valables. Par exemple, les patients COVID-19 vus à Beverly Hills et dans le sud de Los Angeles ont-ils le même fardeau de maladies chroniques? Se sont-ils présentés pour des soins médicaux en même temps au cours de leur maladie? Étaient-ils également susceptibles de consentir aux interventions médicales recommandées? Les patients se trouvaient-ils dans les mauvais hôpitaux ou dans les mauvaises communautés?
À l'hôpital communautaire MLK, 82% de nos patients hospitalisés pour le COVID-19 souffraient d'une comorbidité, le plus souvent du diabète ou d'une maladie cardiovasculaire. Cinquante-six pour cent des patients atteints de COVID-19 souffraient d'au moins deux comorbidités. Ils sont souvent arrivés à l'hôpital tardivement dans la progression de leur maladie et ont retardé la décision d'être intubés. Ils étaient, à tous égards, plus à risque de mauvais résultats pour des raisons qui n'avaient pas grand-chose à voir avec les excellents soins qu'ils recevaient dans notre hôpital.
Ce que les données nous disent, c'est que le racisme structurel a des conséquences mortelles. Le sud de Los Angeles est devenu une communauté minoritaire en raison des pactes de logement et des lignes rouges qui ont empêché les Noirs et les Marrons de vivre dans la majeure partie du comté de Los Angeles. Au fil du temps, le sud de Los Angeles est devenu une communauté minoritaire sous-alimentée en manque d'emplois, de transports, de bonnes écoles et même de soins de santé.
La plupart des habitants du sud de Los Angeles sont assurés par Medicaid, appelé Medi-Cal en Californie. Medi-Cal a le deuxième plus bas taux de remboursement des fournisseurs de tous les États du pays. Par exemple, une visite moyenne aux urgences à Los Angeles rapporte environ 2 000 dollars des assureurs commerciaux, 650 dollars de Medicare et 150 dollars de Medicaid. Le faible remboursement de Medicaid est la principale raison pour laquelle le sud de Los Angeles manque de médecins. Les disparités financières structurelles entraînent des disparités d'accès - et donc des disparités de résultats. Les hôpitaux comme le nôtre - les établissements de protection sociale - reçoivent un financement supplémentaire pour les soins hospitaliers, des soins qui répondent aux conditions de crise. Aucun supplément n'est disponible pour la plupart des soins ambulatoires et communautaires qui pourraient prévenir ces crises. De toute évidence, les paiements Medicaid doivent augmenter.
Telle est la vraie crise : la crise du sous-investissement chronique dans les communautés minoritaires. La mise en place de «directives de crise» ou la fourniture de traitements ECMO ne résoudra pas ce problème pour la prochaine pandémie. Nous avons besoin d'un financement adéquat pour les soins de santé communautaires et d'un investissement dans d'autres déterminants sociaux de la santé dans les collectivités longtemps négligées.
Ce sera un travail difficile. Mais c'est le véritable travail de l'équité en santé - et nous devons le faire.
