À la mi-avril, les scientifiques et les régulateurs du vaccin ont été alertés de six événements indésirables graves après l'administration du vaccin Johnson & Johnson COVID-19. Ces événements sont survenus chez des femmes âgées de 18 à 48 ans qui avaient reçu le vaccin dans le cadre d'une autorisation d'utilisation d'urgence (EUA), et étaient similaires aux rapports européens concernant l'autre vaccin à base d'adénovirus fabriqué par AstraZeneca.
Le syndrome est mieux décrit comme une thrombopénie et une thrombose induites par le vaccin (VITT). Ces événements sont dévastateurs. Ils impliquent une thrombose veineuse cérébrale (CVT) ou une thrombose des vaisseaux mésentériques, et on pense qu'ils se produisent dans le cadre d'une activation plaquettaire d'emballement due à la formation d'auto-anticorps - une pathophysiologie très similaire à la thrombocytopénie et à la thrombose induites par l'héparine. La VITT peut entraîner la mort, mais aussi des troubles neurologiques graves et irréversibles chez un individu en bonne santé par ailleurs jeune.
Après que la FDA et le CDC aient été alertés de ces six cas, les agences ont appelé à une pause ou à un moratoire sur l'utilisation du tir J&J en attendant un examen plus approfondi. Quelques jours plus tard, un panel d'experts a prolongé la pause d'une semaine, période pendant laquelle au moins neuf cas supplémentaires du syndrome ont été identifiés. Après une audition pour discuter des risques et des avantages, le Comité consultatif des pratiques d'immunologie (ACIP) a voté pour reprendre la vaccination avec J&J sans aucune restriction d'âge ou de sexe, bien qu'il ait recommandé de placer un avertissement.
Ces événements mettent en évidence plusieurs leçons imbriquées qui méritent d'être discutées. Certaines leçons sont contre-intuitives, mais doivent être prises en compte. À mon avis, la seule façon acceptable de penser aux vaccins est en tant que scientifique et non en tant qu'idéologue. Malheureusement, les scientifiques sont rares.
Répondre à la pause
Au moment où six cas ont été rapportés publiquement et que la pause a été instituée, un grand nombre d'experts ont exprimé leur colère sur les réseaux sociaux. Ils ont affirmé que le dénominateur était les sept millions de doses du vaccin qui avaient été administrées, et ce taux d'événements - moins d'un sur un million - était un signal de sécurité insignifiant. Certains ont critiqué la pause elle-même - dont je parlerai dans la section suivante - tandis que d'autres se sont efforcés de minimiser immédiatement les préoccupations relatives au risque.
Une série populaire de mèmes a comparé le risque de CVT et de VITT au risque de thrombose dû à d'autres événements. L'un a comparé le VITT au risque de caillot avec la contraception orale et la thrombose après COVID-19. Ceux-ci sont devenus viraux (sans jeu de mots).
Malheureusement, ces comparaisons ont perpétué au moins cinq erreurs.
Premièrement, un sur un million était presque sûrement le mauvais chiffre. Au moment où un nouveau signal de sécurité est identifié, les estimations préliminaires de la fréquence ne sont absolument pas fiables. La déclaration des événements indésirables liés aux vaccins est encore largement volontaire et il existe des lacunes importantes. Il y a probablement plus de cas non signalés, ce qui augmentera le numérateur, et le dénominateur ne devrait pas inclure toutes les personnes vaccinées. Le dénominateur correct est la fraction d'individus vaccinés dans le groupe démographique qui subit l'événement grave - dans ce cas, les femmes âgées de 18 à 48 ans.J'ai tweeté que je ne serais pas surpris si l'incidence réelle sautait d'un ordre de grandeur alors que nous en avions plus. faits - une prédiction qui a depuis été confirmée.
Deuxièmement, comparer le risque de CVT dans le cadre de VITT à une thromboembolie veineuse de variété de jardin est trompeur. Une thrombose veineuse profonde de la jambe n'est pas comparable à celle de la veine cérébrale dans le cadre de l'activation plaquettaire d'emballement. Je me demande depuis longtemps quelle quantité d'anatomie devrait être enseignée à la faculté de médecine, mais je peux maintenant dire avec confiance que nous devrions définitivement clarifier la différence entre les veines qui drainent le cerveau et celles qui drainent la jambe.
Troisièmement, comparer le risque de CVT et de VITT après vaccination au risque de caillot après COVID-19 est inapproprié. Obtenir COVID-19 et se faire vacciner sont différents. Le risque d'un vaccin ne peut pas être changé, tandis que le risque de COVID-19 peut être altéré ou modifié par le comportement. En fait, la majeure partie de l'année écoulée a consisté à apporter des changements de comportement pour modifier le risque de SRAS-CoV-2.
Quatrièmement, certains chiffres sont tout simplement faux. Un risque de caillot de 16,5% chez une personne atteinte de COVID-19 est un chiffre gonflé qui, pour autant que je sache, provient de méta-analyses de patients en soins intensifs de la première vague. Ces analyses souffrent probablement de biais de sélection, de surveillance et de vérification, entre autres problèmes.
Cinquièmement, la comparaison du risque de CVT et de VITT à la contraception orale était répréhensible pour plusieurs femmes que je connais. La contraception orale est prise par les femmes pour prendre leur vie en main. Il vaut mieux éviter le SRAS-CoV-2, mais si une femme de 20 ans est infectée, il y a plus de 99% de chances qu'elle se rétablisse et sa vie sera la même. Avoir un enfant à l'âge de 20 ans assure une chance à peu près certaine que la vie ne soit plus jamais la même. De plus, des informations sur le risque de caillot sont disponibles avant que les femmes ne commencent à prendre la pilule et elles peuvent équilibrer cela avec leurs autres désirs. Avec la CVT et la VITT, les femmes ne connaissaient pas le risque précis, ne le savent toujours pas exactement, et ces gens se disputaient essentiellement contre la fourniture de ces informations aux femmes.
Pourquoi la réaction immédiate à la minimisation?
Le premier nœud de l'échec de la communication publique est de se demander pourquoi, lorsque nous entendons parler d'un nouvel événement indésirable, la réaction de tant d'experts est-elle de minimiser ou de banaliser le risque? Pourquoi construire des mèmes minimisant alors que vous n'avez même pas rassemblé tous les faits pertinents?
La réponse à cette question mérite réflexion, mais je proposerai une hypothèse. En 2021, il y a clairement une petite mais vive minorité d'individus opposés à presque toutes les vaccinations. Ils inventent des raisons absurdes pour justifier leur opposition, et aucune preuve ne peut les persuader de leur folie. Je partage l'opinion selon laquelle ces personnes sont une menace pour la santé publique, mais je ne suis pas sûr que la haine, la colère et la diabolisation ou plutôt l'éducation, le dialogue et l'empathie soient la meilleure façon de les gérer. Pourtant, le fait est que ces individus existent.
En réponse, il y a un groupe d'individus à l'autre extrême. Pour eux, soit l'un doit embrasser tous les vaccins pour toutes les indications pour tous les âges, soit l'un peut être confondu avec l'autre extrême. Ils favorisent la vaccination universelle des enfants contre le SRAS-CoV-2 via une EUA, avant même d'avoir les données pour cette allégation. Ils ont rapidement adopté la vaccination des femmes enceintes avant les essais appropriés établissant la sécurité. Suppression de la pensée critique pour vanter les vaccins est également une erreur et peut se retourner contre nous, mais je crois que cela explique pourquoi cela se produit. C'est, dans une certaine mesure, un contre-mouvement contre les anti-vaxxers, qui peut aller trop loin.
Un bon appel à la pause?
Toute cette discussion n’est pas un référendum sur la pause, qui doit être considérée selon ses propres mérites. Peu importe ce que l'on pense des problèmes antérieurs, si la FDA et le CDC auraient dû émettre une pause totale pour le vaccin J&J ou une pause sélective (uniquement chez les femmes de moins de 50 ou 60 ans) ou pas de pause du tout est une question empirique complexe. Il ne peut pas être réglé par la rhétorique. Cela nécessite des études approfondies. Les pauses ont des effets complexes en aval. Oui, ils peuvent empoisonner l'acceptation du vaccin. D'autre part, l'inaction, alors que le nombre de femmes atteintes de CVT et de VITT augmente, est également un jeu dangereux. Quelques anecdotes sur une jeune de 30 ans qui a une hernie cérébrale ne sont pas non plus idéales pour l'acceptation du vaccin.
En tant que scientifique et expert en politique, je retiens le jugement final sur la pause jusqu'à ce que de meilleures données cartographient la question, mais si vous m'aviez forcé à passer un appel, j'aurais juste mis J&J en pause pour les femmes de moins de 65 ans. Ce jugement est basé sur mon deuxième ordre principe de la politique : lorsque vous ne pouvez pas réfléchir à tous les actifs incorporels, faites ce qui a du sens.
Devrait-on donner J&J? Si oui, pour qui?
Le 23 avril, l'ACIP s'est de nouveau réunie et au moins neuf autres cas avaient été identifiés. Le dénominateur a également été clarifié comme étant les quelque deux millions de femmes du groupe démographique. Ainsi, comme je l'ai prédit, le taux d'événements est devenu un ordre de grandeur plus courant. Il est maintenant d'environ une sur 200 000 dans l'ensemble, bien que dans le sous-groupe des femmes âgées de 18 à 39 ans, il soit plus proche d'une sur 100 000. Cela aussi est mieux considéré comme le taux plancher, car davantage de données peuvent le modifier légèrement.
Ce risque de CVT et de VITT doit être mis en balance avec le bénéfice de la vaccination. C'est une proposition délicate. Techniquement, le risque de recevoir une injection de J&J maintenant doit être mis en balance avec le risque de recevoir une injection d'ARNm plus tard (Pfizer et Moderna), et le fait que le traitement complet nécessite une deuxième dose. Les injections d'ARNm ont été données à beaucoup plus d'Américains et sont entièrement exemptes de cet événement. Combien de temps après une femme doit-elle attendre? Au moment de la décision de l'ACIP et aujourd'hui, l'attente peut être minime dans la plupart des endroits, mais peut-être quelques semaines dans d'autres.
L'attente comporte un risque accru de SRAS-CoV-2 pendant cette période, mais ce risque est modifiable - en fonction de ce que fait la personne. De plus, ce risque est proportionnel aux taux de propagation virale de la population, qui chutent aux États-Unis dans la plupart des États (mais pas tous), car le taux d'adultes recevant au moins une dose franchit la moitié du chemin.
Dans le cas malheureux où une personne contracte le SRAS-CoV-2 au cours de ces semaines intermédiaires, le risque d'un mauvais résultat est lié à sa santé physique et à son âge. Ce risque est plus faible en mai 2021 qu'en mai 2020. Cela contraste avec la CVT et la VITT, qui semblent toucher même les plus jeunes de ce groupe (18 à 40 ans).
Bien que des modèles aient été présentés à la réunion de l'ACIP, ces modèles ne tenaient pas compte de ce qui se passerait si davantage de vaccins à ARNm étaient disponibles - une lacune dévastatrice. J'ai personnellement resserré les chiffres plusieurs fois, en essayant de peser le risque de VITT dans ce groupe d'âge par rapport au risque de décès par COVID-19 pendant une période d'attente, en utilisant diverses hypothèses pour les taux locaux de SRAS-CoV-2 et les temps d'attente variables, et je Je ne savais pas quel était le meilleur choix : obtenir J&J maintenant ou l'ARNm (peut-être) plus tard.
Si vous ne savez pas que J&J est sûrement préférable à l'attente d'un vaccin ARNm, remettre J&J sur le marché est un mauvais choix. Vous devez être convaincu, et de manière écrasante, que les avantages nets l'emportent sur les torts. De plus, une fois que vous avez lancé J&J sur le marché, vous ne pouvez pas prédire quelles femmes de 18 à 50 ans se feront vacciner. Ces femmes courent-elles un risque moyen de contracter le SRAS-CoV-2 ou sont-elles à risque réduit? Ce sont des complexités supplémentaires et importantes.
Qu'aurais-je fait? J'aurais laissé J&J revenir sur le marché américain, mais pas pour les femmes de moins de 65 ans. Ces personnes devraient être encouragées à se faire vacciner par l'ARNm, ce qui est beaucoup plus sûr pour eux. Ceci est similaire aux lignes directrices canadiennes, qui disent que l'ARNm est préféré. J'aurais ressenti différemment si les États-Unis étaient là où se trouve l'Inde aujourd'hui, mais la réalité est que nous ne sommes pas confrontés à la même situation. Nous avons des choix alternatifs, et nous passons vaccinés à 50% avec au moins une dose. Combinez cela avec l'immunité préexistante, et la situation est aussi bonne que l'on peut espérer pour le moment. Cela ne vaut pas la peine de prendre un pari J&J. Pourtant, l'ACIP a voté pour libérer le vaccin J&J à toutes les personnes de plus de 18 ans.
Points de vue opposés
Certains s'opposent à ma position et demandent quel message cela enverrait au monde si les États-Unis réduisaient l'utilisation de J&J. Ce message pourrait entraver les efforts dans les pays où les vaccins vecteurs adénoviraux sont désespérément nécessaires. Je sympathise avec ce point de vue; cependant, il doit être entièrement rejeté. La réglementation américaine sur les médicaments et les vaccins se concentrera uniquement sur les meilleures options pour les personnes aux États-Unis.Nous ne pouvons pas prendre de décisions compte tenu du monde. Tout comme un médecin doit défendre sa patiente; nos régulateurs de vaccins ne peuvent que défendre nos habitants.
Une autre objection est que J&J est nécessaire pour les zones rurales. Les vaccins à ARNm doivent être conservés au froid - très froid, et cela ne fonctionne pas pour les populations vulnérables et les milieux ruraux. Je suis également favorable à cet argument, mais il incombe à ceux qui pensent que le vaccin est bénéfique de prouver que c'est vrai sans aucun doute. Je dois être convaincu que donner à ces populations J&J est plus bénéfique pour eux que d'améliorer le transit de l'ARNm et la sensibilisation pour leur obtenir une injection d'ARNm.
Une autre objection est l'autonomie. Tout ce qui compte, c'est de quantifier les risques, puis le choix devrait appartenir à la personne qui se fera vacciner. Ce n'est tout simplement pas vrai. Le fait que nous ayons un système de réglementation, et l'EUA, montre que la société donne des choix aux gens, mais ne permet pas un choix sans entraves. En ce qui concerne les vaccins, le rôle de la réglementation est de garantir que les gens ont accès à des vaccins sûrs et efficaces. Cet équilibre dépend de nombreux facteurs, dont l’ampleur du problème à résoudre. Dans ce cas, la norme pour les vaccins permet des choix qui seront certainement avantageux - un «appel rapproché» n'est pas acceptable.
Où sont passés tous les scientifiques?
Une petite faction de personnes vigoureusement opposées à toute vaccination a fait des dégâts de plusieurs manières. Premièrement, ils ont découragé les individus de se faire vacciner pendant leur enfance. Deuxièmement, ils ont jeté des aspersions autour des vaccins à ARNm, qui offrent une efficacité étonnante. Troisièmement, ils ont déformé le dialogue scientifique autour des vaccins et nous luttons pour les aborder de manière impartiale. Maintenant, en réaction, beaucoup confondent le cheerleading avec la science.
Tweeter des mèmes idiots qui banalisent le risque de CVT dans le cadre de VITT n'est pas une science. Prétendre un risque sur un million avec des données incomplètes et préliminaires n'est pas une science. Au lieu de cela, la science signifie pouvoir dire que les vaccins à ARNm sont formidables; leur avantage aux Américains en masse. Le vaccin J&J a également un rôle important, mais ce rôle est incertain chez les femmes de moins de 65 ans, et pour ce sous-groupe, l'EUA peut encore être annulée. Un vrai scientifique navigue dans ces eaux troubles et ne prend pas les extrêmes réflexifs. Malheureusement, il reste peu de scientifiques.
Vinay Prasad, MD, MPH, est hématologue-oncologue et professeur agrégé de médecine à l'Université de Californie à San Francisco, et auteur de Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer.
