Lorsque Jesús Ojino Sosa-García surveille les personnes traitées pour COVID-19 dans l'unité de soins intensifs de son hôpital, une caractéristique se démarque: "L'obésité est le facteur le plus important que nous voyons", dit-il.

Sosa-García travaille à l'hôpital Médica Sur de Mexico, qui lutte contre une épidémie de COVID-19 depuis six mois. "Chaque jour, nous recevons des patients", dit-il. Et beaucoup de ceux qui se présentent avec des cas graves proviennent de la population croissante de personnes obèses au Mexique - actuellement 36% des adultes. Sosa-García et ses collègues ont vérifié les statistiques au début de la pandémie et elles indiquaient déjà un déséquilibre: la moitié des 32 personnes admises dans l'unité de soins intensifs de son hôpital avec un COVID-19 sévère avant le 3 mai étaient obèses1.

Comment l'obésité pourrait créer des problèmes pour un vaccin COVID

Sosa-García est optimiste qu'un vaccin contre le coronavirus arrivera bientôt pour atténuer la pandémie. Mais pour le Mexique et de nombreux autres pays avec une population en plein essor de personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) élevé, certains chercheurs craignent qu'un vaccin ne soit pas la panacée que Sosa-García espère. L'obésité est en corrélation avec une réponse immunitaire émoussée au COVID-19. Et les vaccins pour une poignée d'autres conditions ne fonctionnent souvent pas aussi bien chez les personnes obèses, ce qui suggère qu'un vaccin contre le COVID-19 pourrait ne pas offrir autant de protection que les chercheurs le souhaiteraient. "Nous nous inquiétons de cela", dit Donna Ryan, qui a étudié l'obésité au Pennington Biomedical Research Center à Baton Rouge, en Louisiane.

Les chercheurs ne savent toujours pas si l'obésité affectera ou non l'efficacité du vaccin. Et il peut y avoir des moyens de contrer les problèmes s'ils surviennent. Mais les scientifiques craignent également que les essais cliniques ne soient pas bien conçus pour capturer rapidement ces problèmes. "C'est quelque chose que les experts doivent vraiment examiner", dit Ryan.

Toujours là

Il était clair au début de l'épidémie que l'obésité augmentait le risque pour les personnes infectées par le coronavirus. Lorsque l'épidémiologiste Lin Xu de l'Université Sun Yat-Sen de Guangzhou, en Chine, analysait les données de la première vague de l'épidémie en Chine, elle a remarqué une tendance qui émerge modèle après modèle. "L'IMC était toujours là", dit-elle. "Il est toujours positivement associé à la gravité du COVID-19."

Lorsque Xu a soumis son étude à une revue universitaire en mars, les éditeurs l'ont exhortée à alerter l'Organisation mondiale de la santé de ses découvertes. Depuis lors, des études affluent de pays du monde entier pour aboutir à la même conclusion: les personnes obèses sont plus susceptibles de mourir du COVID-19 que celles de poids normal, même lorsque des facteurs tels que le diabète et l'hypertension sont pris en compte.

Il existe de nombreuses raisons possibles. Les personnes ayant un IMC plus élevé sont plus difficiles à soigner. Il peut être difficile de poser un tube dans leurs voies respiratoires lors de leur raccordement à un ventilateur, par exemple. Ils peuvent également avoir une capacité pulmonaire réduite.

Ensuite, il y a les possibilités moléculaires les plus cachées. La résistance à l'insuline empêche le corps de répondre normalement au sucre et peut précéder le diabète. Il est plus fréquent chez les personnes ayant un IMC élevé et pourrait exacerber les effets métaboliques de l'infection à coronavirus. Et le tissu adipeux exprime des niveaux relativement élevés du récepteur ACE2 (enzyme de conversion de l'angiotensine 2) que le SARS-CoV-2 utilise pour pénétrer dans les cellules. "Le tissu adipeux semble fonctionner comme un réservoir du virus", explique Gianluca Iacobellis, endocrinologue à l'Université de Miami en Floride.

Mais les effets sur le système immunitaire sont ce qui préoccupe le plus certains chercheurs. L'obésité peut provoquer une inflammation chronique de faible intensité, qui contribuerait à augmenter le risque d'affections telles que le diabète et les maladies cardiaques2. En conséquence, les personnes obèses peuvent avoir des niveaux plus élevés d'une variété de protéines de régulation immunitaire, y compris des cytokines. Les réponses immunitaires déclenchées par les cytokines peuvent endommager les tissus sains dans certains cas de COVID-19 sévère, explique Milena Sokolowska, qui étudie l'immunologie et les maladies respiratoires à l'Université de Zurich en Suisse. Et l'état constant de stimulation immunitaire peut, paradoxalement, affaiblir certaines réponses immunitaires, y compris celles déclenchées par les cellules T, qui peuvent tuer directement les cellules infectées. "Je dirais qu'ils sont plus épuisés au début de leur lutte contre l'infection", dit Sokolowska.

Des preuves préliminaires suggèrent que les infections par le SRAS-CoV-2 persistent pendant environ cinq jours de plus chez les personnes obèses que chez celles qui sont maigres, explique l'endocrinologue Daniel Drucker de l'hôpital Mount Sinai de Toronto, au Canada. "Cela impliquerait que ces personnes ont du mal à éliminer l'infection", dit-il. "Ils peuvent avoir du mal à monter des défenses virales normales."

L'obésité est également liée à des populations de microbes moins diversifiées dans l'intestin, le nez et les poumons, avec des compositions et des fonctions métaboliques modifiées par rapport à celles des individus maigres. Les microbes intestinaux peuvent influencer les réponses immunitaires aux agents pathogènes - et aux vaccins, dit Sokolowska. L'année dernière, par exemple, les chercheurs ont rapporté que les changements du microbiome intestinal qui accompagnent la prise d'antibiotiques modifient les réponses à un vaccin contre la grippe3.

Tout cela pourrait créer des problèmes pour un vaccin contre le SRAS-CoV-2, quand il arrivera, en particulier dans la liste croissante des pays ayant des problèmes d'obésité. Selon les dernières données de l’Organisation mondiale de la santé, environ 13% des adultes dans le monde sont obèses. Ryan mentionne des études sur les vaccins contre la grippe, l'hépatite B et la rage, qui ont montré des réponses réduites chez les personnes obèses par rapport à celles qui sont maigres4. "Avec la grippe, nous constatons que la vaccination ne fonctionne pas bien chez les personnes obèses", dit Xu. "Nous ne disposons pas encore des données sur le coronavirus."

Certains ne sont pas convaincus que l'obésité réduira l'efficacité des vaccins. Drucker note que les études sur les vaccins antigrippaux étaient relativement modestes. "C'est certainement une hypothèse raisonnable", dit-il. "Mais je ne pense pas que nous puissions considérer la grippe comme un exemple clair."

Prévenu est prévenu

Il pourrait y avoir des moyens de compenser les lacunes des vaccins, tout comme les chercheurs ont travaillé pour améliorer la réponse vaccinale chez les personnes âgées. Donner aux personnes obèses des doses supplémentaires de vaccin est une possibilité, dit Ryan. "Peut-être trois injections au lieu de deux, peut-être une dose plus élevée - nous ne devrions pas simplement lever les mains et dire que cela ne fonctionnera pas."

Il existe trois principaux vaccins candidats actuellement testés dans le cadre d'essais cliniques de grande envergure. Cela pourrait offrir une chance d'évaluer leur efficacité, non seulement dans la population en général, mais chez les personnes obèses en particulier, explique Barry Popkin, qui étudie la nutrition à l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill. Mais on ne sait pas si, ni quand, les études auront suffisamment de pouvoir pour discerner une différence entre les personnes obèses et maigres, dit-il.

Un essai mené par la société de biotechnologie Moderna à Cambridge, dans le Massachusetts, vise à recruter 30000 participants, mais prévoit de baser ses conclusions sur les données des 151 premières personnes qui développeront une infection au COVID-19. D'autres grands essais vaccinaux ont fixé des objectifs similaires. Selon les pays d'origine des participants, l'essai pourrait ne pas disposer d'un échantillon lui permettant de déterminer si l'obésité affecte la réponse vaccinale. "Cela dépend des bénévoles", dit Popkin.

Cela pourrait également dépendre de la manière dont les sponsors des essais recrutent des individus issus de groupes minoritaires sous-représentés, qui ont été durement touchés par la pandémie de COVID-19 et connaissent également des taux élevés d'obésité, explique le vaccinologue Gregory Poland de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota.

La Pologne dit qu'il a exhorté les sociétés pharmaceutiques à stratifier leurs données par IMC, mais il craint que le mot ne passe pas. "Je ne serai pas surpris si les niveaux d’anticorps sont inférieurs et ne durent pas aussi longtemps chez les personnes obèses ou en surpoids", dit-il. "Ce ne sera pas une surprise pour certains d’entre nous, mais ce sera un choc pour les autres."

Même si les réponses des anticorps semblent robustes, cela pourrait être trompeur, met en garde Melinda Beck, qui étudie la relation entre la nutrition et les réponses immunitaires à l'Université de Caroline du Nord. Dans ses études, dit-elle, les personnes obèses ont des niveaux d'anticorps initiaux normaux en réponse aux vaccins contre la grippe, mais sont toujours deux fois plus susceptibles que les personnes maigres vaccinées d'attraper la grippe (cela ne veut pas dire que la vaccination n'offre aucun avantage aux personnes obèses). Et les analyses jusqu'à présent se sont concentrées sur les définitions occidentales de l'obésité. Celles-ci sont basées sur l'IMC, une mesure grossière qui ne permet pas de faire la distinction entre la graisse qui s'accumule sous la peau et la graisse qui s'accumule autour des organes, appelée graisse viscérale, qui est plus étroitement associée à des maladies telles que le diabète et l'hypertension artérielle.

Chez les personnes d'origine européenne, un IMC de 30 kilogrammes par mètre carré ou plus est considéré comme obèse. Mais Popkin note que les habitants de certains pays d'Asie, du Moyen-Orient et d'Amérique latine, par exemple, ont tendance à accumuler de la graisse viscérale à un IMC plus bas. La Chine est le seul pays à avoir fixé un seuil inférieur - un IMC de 28 kg m – 2 - pour l'obésité, mais même dans ce cas, dit Popkin, certains chercheurs chinois rapporteront leurs données en utilisant les définitions occidentales de l'IMC pour améliorer leurs chances de publication.

En fin de compte, le monde devra probablement attendre les données des études cliniques pour montrer la voie, dit Drucker. Mais l'attente pourrait être angoissante. Sosa-García et d'autres espèrent que l'association entre le COVID-19 et l'obésité obligera certains gouvernements et systèmes de soins de santé à s'attaquer aux problèmes croissants d'obésité dans leurs pays. "Si vous êtes un responsable de la santé publique et que vous regardez 40% de votre population à haut risque, ces données disent:" Réveillez-vous et prenez note "."