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Sujet en vedette et conférenciers
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Dans la mise à jour COVID-19 d'aujourd'hui, une discussion avec Mitchell Miglis, MD, professeur adjoint de neurologie au Stanford Center for Autonomic Disorders de l'Université de Stanford, à propos de son expérience dans le traitement de patients atteints du syndrome post-COVID, ou «COVID long-courrier», et ses recherches en cours dans ce domaine émergent.
En savoir plus sur l'enquête longue distance menée auprès des patients COVID de Stanford.
Orateur
- Mitchell Miglis, MD, professeur adjoint, neurologie, Stanford Center for Autonomic Disorders, Stanford University
Unger : Salut. Ceci est la mise à jour COVID-19 de l'American Medical Association. Aujourd'hui, nous discutons avec le Dr Mitchell Miglis, professeur adjoint de neurologie au Stanford Center for Autonomic Disorders de l'Université de Stanford, de son expérience dans le traitement de patients atteints du syndrome post-COVID ou COVID long-courrier. Il appelle de Palo Alto, en Californie. Je suis Todd Unger, directeur de l'expérience d'AMA à Chicago. Docteur Miglis, merci beaucoup d'être ici aujourd'hui. Au début de la pandémie, vous avez commencé à traiter des patients qui présentaient certains symptômes longtemps après leur guérison du COVID. Pouvez-vous parler et décrire ce que vous voyez?
Dr Miglis: Sûr. Nous avons commencé à voir ces patients vers mars et avril de l'année dernière, et il s'agissait principalement de femmes plus jeunes présentant la constellation de symptômes que nous avions l'habitude de voir en médecine autonome pendant de nombreuses années, celle du POTS, ou posturale. [orthostatic] syndrome de tachycardie. Bien que tous n'aient pas eu de POTS, la plupart d'entre eux ont développé des symptômes après une infection au COVID assez légère et certains de leurs symptômes sont apparus plusieurs semaines plus tard. Et principalement, ils décrivaient des étourdissements sur la position debout, des cœurs en course, le sentiment de s'évanouir, ainsi que des problèmes cognitifs qu'ils appelaient le brouillard cérébral et, bien sûr, la fatigue et parfois des symptômes gastro-intestinaux.
Unger : Il y a évidemment beaucoup de questions sans réponse. Y a-t-il quelque chose ou des indications sur les raisons pour lesquelles cela pourrait affecter les patientes plus jeunes?
Dr Miglis: Eh bien, une théorie est que ce groupe démographique est prédisposé à des réactions auto-immunes ou à médiation immunitaire. Nous savons d'après des études antérieures que le POTS affecte généralement les femmes et qu'il a tendance à se produire après un déclencheur. Et même avant COVID, plus de 50% de nos patients décriraient un prodrome viral avant l'apparition de leurs symptômes. L'auto-immunité est en quelque sorte le mécanisme le plus courant ou le mécanisme le plus récent qui a été étudié chez ces patients. Il existe bien sûr de nombreux autres mécanismes, mais l'auto-immunité, en ce qui concerne le COVID, est une théorie intéressante.
Unger : Vous avez publié une étude de cas sur la lutte d'une jeune femme contre le COVID au long cours. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur cette affaire et qu'en retenez-vous?
Dr Miglis: Oui. Ce cas était une sorte de cas classique de POTS à bien des égards et certaines parties de celui-ci étaient atypiques. Ce patient était une infirmière, une infirmière des urgences, qui avait initialement des symptômes plutôt légers. Elle n'a jamais eu besoin d'hospitalisation pour son infection au COVID ou au SRAS-CoV-2. Et puis, ses symptômes autonomes se sont développés après l'amélioration de ces symptômes initiaux de COVID infectieux des parents. Et deux à trois semaines plus tard, elle a commencé à développer davantage de caractéristiques autonomes. Et dans son cas, je dirais que ce qui était un peu atypique, c'est qu'elle aurait plus de ce que nous appelons des surtensions hyperadrénergiques, que nous voyons chez certains patients atteints de POTS, mais je l'ai vu plus dans le post-COVID patients atteints de dysautonomie. Il y a une activation sympathique accrue. Certains d'entre eux développent une nouvelle hypertension artérielle, ou ils peuvent développer une hypertension orthostatique, de sorte que non seulement leur rythme cardiaque augmente, mais leur tension artérielle augmente lorsqu'ils se lèvent. Et ils reçoivent juste ces sorts qui peuvent être confondus comme des attaques de panique, juste des sortes de réponses de combat ou de fuite qui sont probablement de nature autonome.
Unger : Vous avez en quelque sorte décrit le POTS comme une condition systémique. Y a-t-il d'autres types de symptômes que vous voyez?
Dr Miglis: Bien sûr. De toute évidence, la fatigue est très importante. La déficience cognitive est extrêmement handicapante pour la plupart des patients, mais nous ne comprenons pas pourquoi. Ce n'est probablement pas seulement lié au flux sanguin vers le cerveau. C'est probablement quelque chose d'autre systémique, que ce soit une inflammation ou non, nous ne le savons pas. De nombreux patients peuvent développer ces symptômes de dysmotilité gastro-intestinale. Ils peuvent avoir de la constipation ou de la diarrhée. Les nerfs autonomes innervent tout le système gastro-intestinal. Et certains patients développent de nouvelles douleurs. Ils peuvent développer une neuropathie à petites fibres, et cela a été rapporté après d'autres infections virales, de sorte que le virus peut endommager les petits nerfs de la peau et ailleurs, et provoquer diverses douleurs de type brûlure. Et puis, certains patients développent de nouvelles allergies et sont diagnostiqués avec une altération des cellules de masse. Et il y a un lien très fort, je pense, entre les maladies auto-immunes, le dysfonctionnement autonome et aussi la fonction allergique.
Unger : C'est un peu mystérieux, cette gamme de symptômes différents, je suppose, qui se manifestent. Lorsque vous pensez ou avez vu, sur la base de l'année passée à votre actif, voyez-vous des approches efficaces pour traiter un si large éventail de symptômes?
Dr Miglis: Nous en sommes encore aux tout premiers stades de, sans parler de comprendre cela, mais même de réfléchir à la façon de le traiter. Je veux dire, en ce moment, nous abordons cela comme nous le ferions pour la plupart des patients atteints de POTS. Encore une fois, tous les patients atteints de dysautonomie post-COVID n'ont pas de POTS, mais le paradigme général est d'essayer de trouver des médicaments qui contrôlent les symptômes et peuvent peut-être stabiliser au moins, disons, les symptômes orthostatiques afin qu'ils soient moins étourdis et qu'ils puissent être plus actifs physiquement.. Traitez d'autres composants comme les troubles du sommeil, la migraine, etc. Et puis une fois que c'est un peu mieux maîtrisé, on commence à penser à un programme de rééducation physique très doux.
Une mise en garde : certains patients atteints de ce syndrome peuvent avoir plus de malaise post-effort, comme le ferait un patient typique du syndrome de fatigue chronique. Et dans ce cas, vous ne voulez vraiment pas trop pousser l'exercice, car cela peut provoquer des accidents et des rétrogradations dans leur thérapie. C'est pourquoi nous avons besoin des études et, heureusement, les NIH ont alloué des fonds et, espérons-le, ce sera ce que nous ferons l'année prochaine.
Unger : Je lisais juste une autre étude et l'un des médecins cités dans l'article a expliqué comment, pour les patients qui commencent à ressentir ces longs symptômes de COVID, le premier type de visite chez leur médecin de soins primaires lance peut-être une odyssée, peut-être, d'autres visites parce que ces différents types de symptômes sont peut-être examinés individuellement. Lorsque vous réfléchissez aux conseils que vous pourriez donner aux médecins lorsqu'une personne intervient et présente un tel problème, quel genre de conseil lui donneriez-vous sur la meilleure marche à suivre?
Dr Miglis: Oui. Question très importante. Et je sais que c'est quelque chose sur lequel le CDC travaille avec un petit groupe de travail auquel nous participons et qui crée des lignes directrices provisoires pour les médecins de soins primaires, car ce sera la première ligne de fournisseurs de soins de ces patients. Et il faut faire attention à ne pas trop fragmenter les soins et se contenter de se référer à une dizaine de surspécialistes pour tous ces différents symptômes. Je pense que l'implication précoce de divers thérapeutes, que ce soit PT, OT, psychothérapeutes, beaucoup de patients développent une anxiété assez importante à cause de la dépression. Pensez à impliquer ces autres prestataires plus tôt.
Et puis, si les patients répondent aux critères de certaines autres conditions, disons peut-être POTS. Je dirais que, d'un point de vue autonome, si les patients décrivent des étourdissements, tous les médecins devraient penser à simplement faire un simple test de support orthostatique au bureau, mesurer la pression artérielle, la fréquence cardiaque, en décubitus dorsal, à plat. Et puis, après quelques minutes de repos, et de voir s'il y a des anomalies évidentes là-bas. Mais nous devons faire attention à ne pas subdiviser et segmenter leurs soins avec une référence à une sous-spécialité qui peut vraiment retarder le processus de consultation.
Unger : Permettez-moi simplement de demander à qui devraient-ils référer les personnes qui indiquent les types de symptômes que vous avez décrits après un examen comme celui-là?
Dr Miglis: Oui, je pense que la première étape consiste vraiment à exclure tout dommage d'organe ou toute sorte de séquelle plus grave de COVID. Nous savons que certains patients peuvent développer des microemboles. Certains patients peuvent avoir de petites EP, une cardiomyopathie ou une myocardite. Il existe différents tests sanguins. Il n'y a pas de protocole pour cela, mais nous vérifions généralement le D-dimère pour nous assurer que les patients n'ont pas de dommages cardiaques ou pulmonaires évidents dus à leur infection. Cela pourrait valoir la peine de référer certains de ces patients à des cardiologues ou des pneumologues. Et puis, si ce n'est pas le cas, s'ils ont ces symptômes autonomes, il n'y a pas beaucoup de centres qui traitent cela.
Et puis, il existe de la littérature pour les médecins primaires qui peuvent aider au traitement. Et nous développons actuellement un centre de soins multidisciplinaire à Stanford, comme l'ont fait d'autres institutions. Et avec un peu de chance, avec plus de ces institutions et centres devenant disponibles, il y aura plus de ressources pour les soins primaires à référer si le patient est un peu plus compliqué.
Unger : Oui. J'ai eu un invité du système de santé de l'Atlantique sur la côte Est qui a mis en place une sorte de centre de récupération post-COVID, pour ainsi dire, où ce type de traitement intégré est administré. Est-ce que ce genre de tendance est au moins en train de se développer?
Dr Miglis: Oui. Je veux dire, je pense que c'est une tendance très importante et je pense que pour aller de l'avant et pour construire cela, nous avons finalement besoin de financement et je pense que cette première étape que le NIH a franchie en essayant de créer des centres de patients et des registres de patients, je pense encouragera cela. Et non seulement nous pouvons prendre soin des patients de manière multidisciplinaire, mais nous pouvons collecter ces données de manière harmonisée et essayer de déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas pour les essais et autres à venir.
Unger : Il semble aussi que ce n’est qu’une autre raison pour laquelle les jeunes ont besoin de se faire vacciner, car il s’agit là, de toute évidence, d’un grave résultat possible pour ceux qui endureraient quelque chose comme ça. Vous êtes, évidemment, un an sous votre ceinture maintenant et comme tant de choses que nous apprenons encore, en fait, vous faites maintenant votre propre étude. Pouvez-vous nous dire à quoi ressemble cette recherche?
Dr Miglis: Sûr. Nous venons de commencer avec une enquête mondiale en ligne il y a environ un an, en partenariat avec Lauren Stiles de l'Université Stony Brook. Et les questions que nous avons posées étaient à peu près toutes des questions liées aux symptômes du COVID, ne se concentrant pas spécifiquement sur la dysautonomie, mais nous avons également inclus les scores des enquêtes autonomes, les scores de qualité de vie. Et nous faisons juste une première coupe de ces données maintenant et, espérons-le, nous serons en mesure de publier bientôt dessus. À ce stade, nous avons plus de 4 000 participants pour ce composant en ligne, puis nous le filtrons. Nous incluons simplement les patients qui ont eu un test SRAS-CoV-2 positif confirmé. Un grand nombre de ces patients au début de la pandémie n'avaient pas accès aux tests et c'est une autre lacune dans les données ici. Mais en incluant seulement ceux qui avaient confirmé les tests, nous sommes sortis avec environ 700 patients.
Et ce que nous avons constaté, c'est que la majorité, 80%, n'étaient pas hospitalisés. L'âge moyen est d'environ 40 à 50 ans, 85% sont des femmes et leurs scores autonomes moyens se situent quelque part au niveau d'un handicap modéré à sévère. Quelque chose de similaire à ce que l'on verrait dans un trouble neurodégénératif modérément progressif, dont certains nécessitent une assistance en fauteuil roulant. Le handicap du côté autonome est assez important et le point important ici est qu'il s'agit principalement de femmes et que l'infection initiale a tendance à être assez légère, du moins d'après ce que nous avons vu.
La phase suivante, que nous développons également, consiste à faire des tests autonomes objectifs sur ces patients et à faire plusieurs marqueurs de la fonction immunitaire et des tests sanguins et voir si nous pouvons d'une manière ou d'une autre détecter un signal indiquant quels patients sont prédisposés à développer ce long. Syndrome COVID.
Unger : Pensez-vous que vous avez le financement, au moins au début, pour ce qui doit se produire de façon continue?
Dr Miglis: Nous n'avons pas les fonds nécessaires pour le faire pour le moment de manière longitudinale. Je veux dire, nous avons juste un financement pour une étude transversale de peut-être 20 patients. Mais j'espère que cette prochaine phase de financement qui est au moins stimulée par les NIH nous donnera plus d'opportunités. Et en regardant diverses autres sources de financement, nous espérons en quelque sorte élargir cela et, bien sûr, collaborer avec d'autres centres qui sont intéressés. Je suis très intéressé par quiconque souhaite collaborer avec nous à ce sujet.
Unger : Eh bien, docteur Miglis, merci beaucoup d'être ici aujourd'hui et pour tout le travail que vous et vos collègues faites. J'espère que vos recherches aideront à faire la lumière sur ce qui est vraiment une conséquence assez douloureuse pour beaucoup de gens ici. C'est tout pour la mise à jour COVID-19 d'aujourd'hui. Nous reviendrons bientôt avec un autre segment. En attendant, pour des ressources sur COVID-19, visitez ama-assn.org/COVID-19. Merci de vous joindre a nous. Veuillez faire attention.
Avertissement: Les points de vue exprimés dans cette vidéo sont ceux des participants et / ou ne reflètent pas nécessairement les points de vue et les politiques de l'AMA.
