Le moyen le plus fiable d'enflammer le cœur est de le déranger avec un virus. De nombreux types de virus peuvent le gérer : virus coxsackie, virus de la grippe, virus de l'herpès, adénovirus, et même le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. Certains de ces agents pathogènes pénètrent directement dans le tissu cardiaque, endommageant directement les cellules ; d'autres énervent le système immunitaire avec tant de zèle que le cœur est pris entre deux feux. Quelle que soit la cause, l'affection est généralement bénigne, mais peut parfois être suffisamment grave pour compromettre de façon permanente le cœur, nécessitant des interventions vitales, notamment des ventilateurs ou des greffes d'organes ; dans de très rares cas, c'est fatal.
C'est décidément ne pas ce que nous voyons dans les récents rapports du CDC. L'agence a confirmé plus de 500 cas de myocardite ou de péricardite – inflammation du cœur lui-même ou de la muqueuse qui l'enveloppe – chez des personnes de moins de 30 ans qui ont récemment reçu les vaccins COVID-19 à deux injections de Pfizer-BioNTech ou Moderna. Ces événements ne correspondent pas, jusqu'à présent, aux versions les plus terrifiantes de la maladie, qui avoir été observé avec des infections à coronavirus. Au contraire, par rapport aux cas plus typiques de myocardite, ceux liés aux vaccins, en moyenne, impliquent des symptômes plus brefs et des récupérations plus rapides, même avec des traitements moins invasifs. Pourtant, les incidents se produisent dans les quelques jours qui suivent la deuxième dose de chaque vaccin à des taux plus élevés que prévu, en particulier chez les garçons et les jeunes hommes, et personne ne sait encore pourquoi.
Le comité consultatif du CDC sur les pratiques de vaccination, ou ACIP, s'est réuni la semaine dernière pour évaluer les risques et les avantages de maintenir les vaccins en circulation parmi les plus jeunes éligibles du pays. Il a rapidement atteint un verdict familier : les avantages de la vaccination dépassent de loin les inconvénients potentiels de ces effets secondaires et d'autres. Quelques jours plus tard, la FDA a ajouté un avertissement concernant les événements rares sur ses fiches d'information sur les vaccins. La plupart des experts avec qui j'ai parlé ont soutenu avec enthousiasme les décisions des deux agences sans réserve. Les vaccins, ont-ils dit, restent notre outil défensif le plus puissant contre le coronavirus ; si quoi que ce soit, rester ONUimmunisé est le plus gros pari lorsqu'il s'agit d'une inflammation grave des organes. Mais plusieurs d'entre eux ont également noté que cet effet secondaire particulier, et la réponse du pays à celui-ci, représente un nouveau type de pierre d'achoppement pour nos vaccinations.
Les clichés eux-mêmes, qui sont excellents, n'ont pas changé. Mais le contexte dans lequel nous les déployons possède. Cet effet secondaire potentiel est le premier à se concentrer ainsi chez les enfants, qui sont encore relativement novices dans la vaccination contre le COVID-19. La myocardite post-vaccinale n'est toujours pas bien définie ; les conséquences du COVID-19 pédiatrique ne le sont pas non plus. Depuis plus d'un an maintenant, la pandémie a obligé les gens à opposer une pile d'inconnues risquées à une autre pile d'inconnues risquées, mais tout ce qui concerne la santé des enfants ne manquera pas de rendre les tensions particulièrement élevées. Un récent sondage de la Kaiser Family Foundation a révélé que les nouvelles récentes de problèmes cardiaques étaient une préoccupation majeure pour de nombreux parents, qui sont souvent moins susceptibles de vacciner leurs enfants qu'eux-mêmes.
La situation du pays est également très différente de celle à laquelle les vaccins sont arrivés pour la première fois. Différents types de vaccins sont probablement en route, offrant des voies alternatives à la vaccination, peut-être sans ce risque particulier. D'autres versions du virus sont également à notre porte, et les experts ne peuvent pas prévoir avec confiance notre destin pendant l'automne et l'hiver. Nous sommes, une fois de plus, engagés dans une partie d'échecs pandémique, une partie qui ne devient pas beaucoup plus facile avec le temps. Nous sommes toujours en train de déterminer les pièces que nous manipulons et l'adversaire astucieux de l'autre côté; nous réapprenons les règles et le paysage de notre conseil d'administration. Et ce prochain tour, certains des joueurs les plus en vue sont nos enfants.
Le fait que les cas récents de myocardite post-vaccination soient relativement bénins est, pour commencer, "très rassurant", a déclaré Judith Guzman-Cottrill, médecin spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques à l'Oregon Health & Science University (OHSU), qui a aidé à identifier certains des les premiers cas d'inflammation remontent à avril. Les symptômes n'ont duré que quelques jours; la plupart de l'inflammation a été assez simple à traiter. Selon Katherine Poehling, pédiatre au Wake Forest Baptist Medical Center et membre de l'ACIP, aucun décès ou issue grave n'avait été signalé au moment de la réunion de la semaine dernière. "Ce ne ressemble à aucune myocardite que j'ai l'habitude de voir", a déclaré Grace Lee, pédiatre à Stanford et membre de l'ACIP. Bien que la plupart des patients identifiés aient été hospitalisés, "c'est parce que nous voulions les surveiller, par prudence", a déclaré Sallie Permar, directrice de pédiatrie à Weill Cornell Medicine et à l'hôpital presbytérien Komansky pour enfants de New York. Bon nombre de ces patients ont obtenu leur congé après avoir reçu à peine plus que des analgésiques en vente libre comme thérapie. « Même les enfants demandent : ‘Pourquoi vais-je à l’hôpital ?’ », a déclaré Permar.
Mais l'inflammation cardiaque induite par le vaccin de quelconque la gravité mérite toujours des inquiétudes, surtout sans cause connue. La myocardite et la péricardite, qui faussent mystérieusement les jeunes et les hommes, peuvent provenir d'un éventail de déclencheurs, notamment des bactéries et des champignons ainsi que des médicaments et des maladies auto-immunes, mais de nombreux cas restent totalement inexpliqués. Il n'y a pas de traitement curatif, ni même standard, pour l'une ou l'autre condition ; les médecins essaient de gérer les symptômes et de réduire l'inflammation, a déclaré John Jarcho, spécialiste en médecine cardiovasculaire au Brigham and Women's Hospital, à Boston.
Les cas liés aux vaccins sont encore plus déroutants. Seules quelques vaccinations ont déjà été liées à l'inflammation cardiaque, parmi lesquelles le vaccin contre la variole, qui ne ressemble en rien aux vaccins que nous distribuons actuellement. Les chercheurs ne savent toujours pas ce qui pousse le corps à agir, ou quels enfants, en particulier quels adolescents, pourraient être les plus vulnérables. Mark Slifka, vaccinologue à l'OHSU, m'a dit qu'il soupçonnait que l'inflammation était causée par un peu de tir ami, une manifestation extrême des effets secondaires déjà connus pour accompagner les vaccins Pfizer et Moderna, en particulier après la deuxième injection. Peut-être que les cellules immunitaires émettent des signaux d'alarme excessifs qui envoient des forces vers le cœur, ou peut-être que les défenseurs du corps, déconcertés par un ingrédient du vaccin, frappent par erreur le tissu cardiaque. (Le système immunitaire des enfants est généralement plus fougueux que celui des adultes.)
Nous ne savons pas encore non plus si ces brefs accès d'inflammation laissent des dommages durables, peut-être à travers de subtiles cicatrices du cœur, a déclaré Jeremy Asnes, codirecteur du Yale New Haven Children's Hospital Heart Center. Son équipe a vu une douzaine d'adolescents atteints de ces conditions et effectuera des suivis au cours des prochains mois. Guzman-Cottrill fait de même en Oregon.
Tous ces facteurs rendent le risque de cette complication difficile à quantifier, et plusieurs chercheurs ont critiqué la récente évaluation du CDC. Mais la plupart des experts avec qui j'ai parlé ont dit que les calculs sont toujours fortement en faveur de la vaccination, en partie à cause de une autre ensemble d'ambiguïtés déconcertantes, cette fois du côté du virus.
Le SRAS-CoV-2 provoque, en moyenne, une maladie moins grave chez les enfants. Mais moins n'est plus un qualificatif terriblement réconfortant. Des millions de jeunes ont été infectés ; des milliers ont été hospitalisés ; plus de 300 de moins de 18 ans sont décédés. Nous ne savons toujours pas combien d'enfants touchés par le virus développeront un long COVID, et le CDC a également enregistré plus de 4 000 cas d'une complication inflammatoire grave appelée MIS-C. Cette condition peut elle-même impliquer une myocardite sévère - bien pire que les cas qui suivent généralement la vaccination - et semble entraîner un taux de mortalité de 1 %. Cela a également un impact disproportionné sur les personnes de couleur. « Si vous pensez à tous les risques liés à l’infection au COVID lui-même, ceux-ci sont bien plus courants » que les très faibles taux de myocardite que nous observons avec les vaccins, m’a dit Permar. « Si vous jouez les chiffres, à chaque fois, vous choisiriez de vacciner votre enfant pour prévenir la maladie. »
Tous les experts n'ont pas adopté la même position ; certains ont fait valoir qu'il n'y a pas de précipitation pour vacciner les enfants. Après tout, la transmission du coronavirus aux États-Unis est en baisse depuis des mois. Mais alors que le nombre absolu d'infections est en baisse, le visage de COVID-19 dans ce pays a changé. Les vaccins étant concentrés chez les personnes âgées, les personnes plus jeunes supportent désormais une plus grande partie du fardeau des coronavirus du pays : environ un tiers des infections signalées au CDC en mai concernaient des personnes âgées de 12 à 29 ans, dont beaucoup n'étaient pas vaccinées. Et le faible écart que nous observons en ce moment ne résistera pas nécessairement à la montée de variantes très contagieuses comme Delta. C'est un moment terrible pour perdre l'élan que nous avons gagné. "Je ne regarde pas les taux de transmission à présent, m'a dit Guzman-Cottrill. "Je regarde ce qui pourrait arriver en automne et en hiver." La vaccination protégerait les enfants, ainsi que ceux qui les entourent ; vacciner davantage aujourd'hui signifie une meilleure protection plus tard, même si on ne voit pas encore les menaces à l'horizon.
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Les médecins surveillent attentivement les nouveaux cas qui se présentent. Si l'inflammation qu'ils observent continue d'être légère, a déclaré Asnes, les personnes qui en souffrent pourraient être en mesure de quitter l'hôpital encore plus tôt, ou de ne jamais s'enregistrer du tout. Mais s'il y a une augmentation inattendue de la gravité, les experts réévalueront.
Plus d'options de vaccins pourraient également modifier ces calculs. Pour l'instant, Pfizer est le seul vaccin COVID-19 qui peut être utilisé chez les enfants. Mais d'autres vaccins avec des profils d'effets secondaires plus doux, y compris ceux de J&J et Novavax, pourraient être plus faciles pour le cœur, a déclaré Slifka de l'OHSU.
Dans l'intervalle, certains experts ont lancé l'idée de bricoler avec le dosage de Pfizer et Moderna pour protéger les tissus cardiaques plus jeunes. Vinay Prasad, un hématologue-oncologue à l'UC San Francisco qui a été très critique à l'égard de l'évaluation par le CDC de l'inflammation cardiaque, m'a dit qu'il aimerait que l'agence envisage de sauter les deuxièmes doses ou de réduire les doses pour les populations à risque. Cependant, aucune de ces stratégies n'a été rigoureusement testée. Les révisions de réduction de dose risquent d'affaiblir la protection, ce qui pourrait avoir contribué à l'échec du vaccin à ARNm CureVac. Renoncer aux deuxièmes doses pourrait également se retourner contre vous : les tirs répétés semblent cruciaux pour conférer une forte protection contre des variantes comme Delta.
Là encore, les enfants ne sont pas que de minuscules adultes, et adapter les vaccins à leurs besoins ne consiste pas seulement à se pencher pour piquer une aiguille dans une personne plus petite et plus petite. Les jeunes systèmes immunitaires réagissent avec plus d'enthousiasme à certaines inoculations, ce qui peut entraîner plus d'effets secondaires, ou simplement qu'ils ont besoin de moins de vaccin pour se défendre. Plusieurs vaccins existants, tels que ceux que nous utilisons pour la varicelle/le zona et l'encéphalite à tiques, sont offerts à des doses plus faibles pour les enfants ; Moderna et Pfizer adoptent cette même stratégie dans leurs essais cliniques pour les enfants de moins de 12 ans. Comme ils sont introduits dans des populations plus jeunes, nos vaccins devraient subir des douleurs de croissance.
La clé, m'ont dit les experts, est de rester flexible. L'échiquier de chacun finira par être un peu différent. Le pédiatre de Yale, Thomas Murray, dont les deux enfants plus âgés ont déjà été vaccinés, m'a dit que lui et son plus jeune fils, qui aura bientôt 12 ans, "s'engageront dans une prise de décision partagée", a-t-il déclaré. « Je ne veux pas qu’il ait à s’inquiéter qu’il attrape COVID. » Permar de Cornell m'a dit que sa famille avait entendu parler des rapports de myocardite la veille du jour où son fils de 12 ans, Sam, devait recevoir sa deuxième dose de Pfizer. "Nous ne l'avons pas remis en question", a-t-elle déclaré. « En regardant les chiffres, il y a tellement d'autres avantages à ce que mon fils se fasse vacciner. » Pourtant, elle l'a surveillé de près pendant quelques jours après son tir.
