COVID-19 a causé des centaines de milliers d'admissions en unité de soins intensifs (USI) dans le monde, et ce nombre continue d'augmenter rapidement à partir de la mi-mai 2021, en particulier dans les pays qui sont en retard dans la vaccination des personnes vulnérables. Pendant ce temps, les cliniciens et les chercheurs des soins intensifs ont beaucoup appris sur COVID-19, en partie grâce aux nombreuses études épidémiologiques de cette maladie. Cependant, la plupart des rapports ont, jusqu'à présent, provenu de pays à revenu élevé.1
- Botta M
- Tsonas AM
- Pillay J
- et al
Gestion de la ventilation et résultats cliniques chez les patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19 (PRoVENT-COVID) : une étude de cohorte observationnelle nationale, multicentrique.
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- Ferrando C
- Suarez-Sipmann F
- Mellado-Artigas R
- et al
Les caractéristiques cliniques, la gestion ventilatoire et les résultats du SDRA causé par COVID-19 sont similaires aux autres causes du SDRA.
3COVID-ICU Group au nom du réseau REVA et des enquêteurs COVID-ICUCaractéristiques cliniques et résultats au jour 90 de 4244 adultes gravement malades atteints de COVID-19 : une étude de cohorte prospective.
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- Grasselli G
- Tonetti T
- Protti A
- et al
Physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë associé au COVID-19 : une étude observationnelle prospective multicentrique.
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- Cummings MJ
- Monsieur Baldwin
- Abrams D
- et al
Épidémiologie, évolution clinique et résultats des adultes gravement malades atteints de COVID-19 à New York : une étude de cohorte prospective.
Dans The Lancet Respiratory Medicine, Elisa Estenssoro et ses collègues6
- Estenssoro E
- Loudet CI
- Rios FG
- et al
Caractéristiques cliniques et résultats des patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19 en Argentine (SATICOVID) : une étude de cohorte prospective et multicentrique.
Même une stratégie à forte intensité de main-d'œuvre telle que la position couchée sur le ventre était souvent utilisée (chez 1176 patients [61·6%]). L'âge, la concentration de D-dimères, la gravité de la maladie, le rapport entre la pression partielle d'oxygène artériel et l'oxygène inspiré fractionné (FiO2), la pression motrice, le besoin de vasopresseurs et le pH artériel avaient tous une association indépendante avec le résultat principal, confirmant ce qui a été décrites dans les cohortes précédentes dans les pays à revenu élevé.TableauComparaison des caractéristiques des patients, de la gestion de la ventilation et des résultats dans les études sur les patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19
Les données sont n (%) ou médianes (IQR), sauf indication contraire. PEP=pression expiratoire positive.
7 % (1101 patients sur 1909) — que dans des cohortes dans les unités de soins intensifs bien dotées des pays à revenu élevé. Comment cela peut-il s'expliquer ?
La mortalité élevée chez les patients atteints de COVID-19 en Argentine n'est pas isolée - un taux de mortalité similaire (1028 [58·2%] sur 1765 patients ventilés mécaniquement) a été rapporté dans une grande étude au Brésil,7
- Kurtz P
- Bastos LSL
- Dantas LF
- et al
Évolution des changements dans la mortalité de 13 à 301 patients adultes gravement malades atteints de COVID-19 sur 8 mois.
un autre pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. Dans cette étude, un changement temporel remarquable dans les résultats a été trouvé parallèlement à l'utilisation accrue de mesures pour prévenir la ventilation invasive. En effet, avec une utilisation accrue de l'assistance respiratoire non invasive telle que la pression positive continue et l'oxygène nasal à haut débit (HFNO), les taux de mortalité sont passés de 18% à 10%. Dans ce contexte, il est important de noter que la ventilation non invasive et l'HFNO étaient rarement utilisés dans la cohorte d'Argentine (dans 73 [3·8%] et 144 [7·5%] de 1909 patients, respectivement) et il reste difficile de savoir s'il y a eu un changement temporel (c'est-à-dire une augmentation) de leur utilisation. Cependant, l'utilisation rare de la ventilation non invasive et de l'HFNO ne peut pas expliquer la différence de mortalité par rapport aux autres cohortes - pour Par exemple, une étude aux Pays-Bas portant uniquement sur des patients sous ventilation invasive a montré un résultat bien meilleur, avec une mortalité à l'hôpital de 42 % (210 patients sur 496).1
- Botta M
- Tsonas AM
- Pillay J
- et al
Gestion de la ventilation et résultats cliniques chez les patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19 (PRoVENT-COVID) : une étude de cohorte observationnelle nationale, multicentrique.
Un facteur saillant qui avait une association avec la mortalité dans l'étude de l'Argentine était l'intubation en dehors de l'USI (rapport de risque 1,37 [95% CI 1·10–1·71]). L'admission retardée en raison de l'indisponibilité des lits de soins intensifs est un problème majeur dans de nombreux pays d'Amérique du Sud,8Les soins intensifs brésiliens manquent de médicaments et de lits au milieu de la flambée de COVID-19.
et une pénurie de lits aurait pu être un problème encore plus important lors de l'afflux de patients atteints de COVID-19. Malgré la qualité des soins prodigués par le personnel du service, une admission tardive à l'unité de soins intensifs est associée à une aggravation du dysfonctionnement des organes et à une augmentation des taux de mortalité.9
- Harris S
- Chanteur M
- Rowan K
- et al
Retard d'admission aux soins intensifs et mortalité chez les patients en état de détérioration dans les hôpitaux britanniques : étude de cohorte multicentrique, prospective et observationnelle.
Ces résultats montrent la réelle distinction entre le SDRA associé au COVID-19 et le SDRA dû à d'autres causes - c'est le nombre de patients qui fait la différence. Les systèmes de santé ont dû fonctionner, et fonctionnent toujours, sous un stress immense, avec des pénuries de lits et de ventilateurs provoquant des retards et des refus, entraînant un nombre massif de décès dans de nombreux pays. Sans surprise, le monde a riposté, avec de nombreuses initiatives visant à développer des ventilateurs plus simples et moins chers, dont beaucoup ont été approuvés pour une utilisation d'urgence.
La sagesse durement combattue selon laquelle la ventilation peut être évitée avec une utilisation accrue d'alternatives, telles que le HFNO, changera-t-elle la donne ? La réponse peut être un oui dans certains contextes, mais certainement un non dans d'autres. Le HFNO peut être appliqué avec une grande quantité d'oxygène, dont une partie est gaspillée. Avec la ventilation invasive, la consommation d'oxygène est comprise entre 8 et 12 L/min (à une FiO2 d'environ 70 à 80 % et un volume minute d'environ 12 à 15 L/min, ce qui n'est pas inhabituel chez les patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19) ; avec HFNO, la consommation d'oxygène est de 36 L/min ou plus (pour une FiO2 de 60 % et un débit d'air de 60 L/min, qui sont souvent les réglages en début de traitement mais sont fréquemment plus élevés chez les patients les plus malades). Ainsi, le HFNO pourrait causer ou aggraver le problème d'un manque d'oxygène dans les canalisations, de bouteilles d'oxygène trop petites ou simplement d'avoir trop peu d'oxygène. Tout cela a causé des pénuries d'oxygène - et des scènes pénibles - aux États-Unis, au Brésil et en Inde, et probablement dans le monde entier. Les concentrateurs d'oxygène ne résolvent pas le problème, car la plupart des concentrateurs ne délivrent pas plus de 10 L/min ; les versions modernes et plus chères font mieux, mais elles restent insuffisantes car elles ne peuvent produire que jusqu'à 15 L/min.
Lorsque vous avez peu, vous devez utiliser moins pour servir plus - c'est vrai pour les ventilateurs, et c'est encore plus vrai pour l'oxygène. L'utilisation appropriée des ventilateurs peut sauver des vies et lorsque les ventilateurs fonctionnent à court, les patients ne doivent y être connectés que s'il y a de bonnes chances de survie. Une utilisation appropriée de l'oxygène sauve également des vies et lorsque l'oxygène est limité, il convient de mettre davantage l'accent sur l'utilisation de systèmes à faible débit et ajustés et sur des stratégies qui réduisent le besoin d'une FiO2 élevée, telles que la pression positive des voies respiratoires ou (éveil) position couchée.10
- Stilma W
- kerman E
- Artigas A
- et al
La pronation éveillée en tant que traitement d'appoint pour l'hypoxémie réfractaire chez les patients non intubés atteints d'insuffisance respiratoire aiguë COVID-19 : conseils d'un groupe international de professionnels de la santé.
L'utilisation de HFNO devrait peut-être être abandonnée dans ces circonstances.Nous ne déclarons aucun intérêt concurrent.
Les références
- 1.
- Botta M
- Tsonas AM
- Pillay J
- et al
Gestion de la ventilation et résultats cliniques chez les patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19 (PRoVENT-COVID) : une étude de cohorte observationnelle nationale, multicentrique.
Lancet Respir Med. 2021 ; 9 : 139-148
- 2.
- Ferrando C
- Suarez-Sipmann F
- Mellado-Artigas R
- et al
Les caractéristiques cliniques, la gestion ventilatoire et les résultats du SDRA causé par COVID-19 sont similaires aux autres causes du SDRA.
Méd. de soins intensifs. 2020 ; 46 : 2200-2211
- 3.
- Groupe COVID-ICU au nom du réseau REVA et des enquêteurs COVID-ICU
Caractéristiques cliniques et résultats au jour 90 de 4244 adultes gravement malades atteints de COVID-19 : une étude de cohorte prospective.
Méd. de soins intensifs. 2021 ; 47 : 60-73
- 4.
- Grasselli G
- Tonetti T
- Protti A
- et al
Physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë associé au COVID-19 : une étude observationnelle prospective multicentrique.
Lancet Respir Med. 2020 ; 8 : 1201-1208
- 5.
- Cummings MJ
- Monsieur Baldwin
- Abrams D
- et al
Épidémiologie, évolution clinique et résultats des adultes gravement malades atteints de COVID-19 à New York : une étude de cohorte prospective.
Lancette. 2020 ; 395 : 1763-1770
- 6.
- Estenssoro E
- Loudet CI
- Rios FG
- et al
Caractéristiques cliniques et résultats des patients sous ventilation invasive atteints de COVID-19 en Argentine (SATICOVID) : une étude de cohorte prospective et multicentrique.
Lancet Respir Med. 2021 ; ()
- 7.
- Kurtz P
- Bastos LSL
- Dantas LF
- et al
Évolution des changements dans la mortalité de 13 à 301 patients adultes gravement malades atteints de COVID-19 sur 8 mois.
Méd. de soins intensifs. 2021 ; ()
- 8.Les soins intensifs brésiliens manquent de médicaments et de lits au milieu de la flambée de COVID-19.
Lancette. 2021 ; 397 : 1431-1432
- 9.
- Harris S
- Chanteur M
- Rowan K
- et al
Retard d'admission aux soins intensifs et mortalité chez les patients en état de détérioration dans les hôpitaux britanniques : étude de cohorte multicentrique, prospective et observationnelle.
Lancette. 2015 ; 385 : S40
- dix.
- Stilma W
- kerman E
- Artigas A
- et al
La pronation éveillée en tant que traitement d'appoint pour l'hypoxémie réfractaire chez les patients non intubés atteints d'insuffisance respiratoire aiguë COVID-19 : conseils d'un groupe international de professionnels de la santé.
Suis J Trop Med Hyg. 2021 ; 104 : 1676-1686
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DOI : https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00267-8
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