Les premiers jours de la pandémie de COVID-19 ont vu un rassemblement sans précédent de l'industrie des soins de santé pour traiter les communautés en proie à un virus mortel qui a mis à rude épreuve les ressources des fournisseurs à travers le pays. Mais tout comme la normalité revient, les services d'application du gouvernement fédéral ont annoncé des mesures contre les mauvais acteurs qui ont profité de la pandémie de COVID-19 pour mettre en œuvre des stratagèmes frauduleux conçus pour exploiter spécifiquement la pandémie.
Dans des actions distinctes le 26 mai 2021, la section des fraudes du ministère de la Justice (DOJ) et le Center for Program Integrity, Centers for Medicare & Medicaid Services (CPI/CMS) ont annoncé des affaires contre plusieurs accusés qui ont perpétré une variété de COVID-19 -escroqueries liées aux programmes de santé fédéraux. Le DOJ a inculpé 14 accusés qui auraient fraudé le gouvernement de plus de 143 millions de dollars de fausses facturations au total, tandis que le CPI/CMS a entamé des procédures administratives contre plus de 50 prestataires qui ont profité des programmes CMS destinés à accroître l'accès aux soins pendant la pandémie.
La prévalence des tests et l'expansion rapide de la télémédecine créent des opportunités d'abus
Sur la base des schémas cités par le DOJ, l'omniprésence des tests COVID-19 semble avoir offert de nombreuses opportunités de fraude et d'abus, car un certain nombre d'accusations portées par le DOJ impliquaient le remboursement des tests COVID-19. Un défendeur inculpé dans le district occidental de l'Arkansas aurait utilisé les informations sur les bénéficiaires et les fournisseurs de tests de laboratoire antérieurs pour soumettre 42 millions de dollars de réclamations frauduleuses pour un certain nombre de tests (y compris COVID-19 et des panels d'agents pathogènes respiratoires) qui n'ont jamais été commandés ou effectués par le patients, ainsi que les demandes de tests pour les bénéficiaires décédés. Un accusé inculpé dans le district sud de la Floride aurait payé des courtiers de patients en échange de références de bénéficiaires de Medicare qui ont reçu des tests génétiques et autres tests de laboratoire inutiles qui ont été incorrectement regroupés avec des tests COVID-19. Le ministère de la Justice a allégué un programme de pots-de-vin de 9,3 millions de dollars qui comprenait la soumission de 422 748 $ de réclamations médicalement inutiles liées aux tests groupés. Des tests groupés inutiles ont également servi de base à des affaires alléguant plus de 70 millions de dollars de soumissions de réclamations fausses et frauduleuses dans le district nord de Californie et un complot de 5,4 millions de dollars pour frauder le gouvernement dans le district du New Jersey.
Les annonces comprenaient également une première dans la charge nationale pour l'exploitation des politiques de télémédecine étendues de CMS pour soumettre des réclamations à Medicare pour des services de télémédecine qui n'ont jamais eu lieu. Dans le cadre d'une accusation de complot de 73 millions de dollars dans le district sud de la Floride, le ministère de la Justice a allégué que deux personnes avaient abusé de l'assouplissement temporaire des réglementations en matière de télésanté pour mettre en œuvre un programme de pots-de-vin illégal par lequel les accusés recevaient des références de bénéficiaires de Medicare pour des tests de laboratoire inutiles en échange d'un accès à bénéficiaires de facturer au gouvernement les consultations de télésanté.
En plus des programmes liés aux tests et à la télémédecine, l'annonce du 26 mai comprenait également une troisième accusation pénale alléguant une mauvaise utilisation des sommes reçues dans le cadre du fonds de secours pour les fournisseurs (PRF) de la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Alors que le gouvernement continue d'examiner les demandes liées aux fonds du PRF, attendez-vous à des poursuites pénales supplémentaires contre les personnes qui ont reçu ces fonds de manière inappropriée.
Perspectives d'avenir : perspectives d'application pour l'avenir
Compte tenu de la portée de la loi CARES, à la fois en termes de montant total des fonds qui y sont affectés (2,2 billions de dollars en mars 2020, avec 1 900 milliards de dollars supplémentaires dans le cadre de l'American Rescue Plan Act en mars 2021) et de l'éventail de changements rapides à lois sur les soins de santé (c.-à-d. expansion de la télésanté et modifications du remboursement), l'identification de stratagèmes frauduleux liés à COVID-19 n'est pas surprenant. En fait, le DOJ a reconnu que « le potentiel de fraude est important » avec les programmes de secours COVID-19. Très probablement, nous en sommes aux premiers stades de l'identification des abus liés à la pandémie de COVID-19, et pouvons nous attendre non seulement à voir des malversations supplémentaires en regroupant des tests inutiles et en profitant des lois laxistes sur la télésanté, mais aussi de nouveaux programmes non encore découverts qui exposer d'autres aspects du système de santé post-COVID.
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