Innovations en santé digestive | Hiver 2021
La diverticulite colique reste une maladie gastro-intestinale douloureuse et imprévisible qui peut entraîner de graves complications, des symptômes chroniques et une mauvaise qualité de vie. Alors que les cas compliqués nécessitent un traitement agressif, les récentes directives de l'American Gastroenterological Association (AGA) suggèrent une approche plus conservatrice pour la diverticulite non compliquée et non sévère. Les directives de l’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) font écho aux recommandations de l’AGA.
Trevor Teetor, MD
À la lumière de ces lignes directrices mises à jour, le University Hospitals Digestive Disease Institute a modifié son approche pour s'assurer que les patients reçoivent les soins les plus à jour et les plus complets possible. «Les directives de l'AGA renforcent le besoin de soins personnalisés», déclare Trevor Teetor, MD, chirurgien colorectal et professeur adjoint de chirurgie du côlon et rectale à la Case Western Reserve University School of Medicine. «Ils influenceront mon style de prescription et mon approche de la chirurgie.»
Un changement notable : AGA recommande l'utilisation d'antibiotiques sélective plutôt que systématique chez les patients immunocompétents atteints d'une maladie bénigne. «Alors que les antibiotiques ont longtemps été le traitement de première intention de la diverticulite aiguë non compliquée, des preuves récentes suggèrent qu'il n'y a aucun avantage chez les patients immunocompétents atteints de diverticulite aiguë légère non compliquée», indique le rapport.
«Nous avons toujours pensé que les cas aigus impliquaient une infection immédiate», explique le Dr Teetor. «Maintenant, nous comprenons qu'il s'agit d'une inflammation, qui n'a pas nécessairement besoin d'antibiotiques.»
AGA conseille cependant un traitement antibiotique pour les patients présentant des comorbidités, qui présentent des symptômes préoccupants et à haut risque ou qui présentent une diverticulite compliquée.
Légende : Le pus dans le segment enflammé de l'intestin est typique de la diverticulite.
Légende : Les «poches» qui se forment dans la paroi du côlon sont typiques de la diverticulose.
Une approche conservatrice de la chirurgie
Les directives concernant la chirurgie ont également changé. Les chirurgiens doivent conseiller la résection segmentaire élective au cas par cas plutôt que sur un nombre spécifique d'épisodes. Les facteurs à considérer comprennent la gravité de la maladie, les préférences et les valeurs des patients, ainsi que les avantages et les risques. Les symptômes gastro-intestinaux chroniques peuvent ne pas s'améliorer avec la chirurgie.
Le rapport indique qu'à cinq ans de suivi, les patients atteints de diverticulite récurrente ont connu une amélioration de la qualité de vie après une résection élective. Cependant, 15 pour cent des patients ont présenté une diverticulite récurrente après la chirurgie, et entre 22 et 25 pour cent avaient des douleurs abdominales persistantes.
Colonoscopie post-Épisode
Le risque de malignité étant faible, AGA recommande la coloscopie au cas par cas. La coloscopie est conseillée après une diverticulite compliquée et après un premier épisode. Pour les cas récurrents et non compliqués, AGA recommande aux médecins de prendre en compte les antécédents du patient, la gravité de la maladie et s'il a reçu une coloscopie de haute qualité au cours de l'année écoulée.
AGA recommande également d'attendre au moins six à huit semaines après un épisode aigu. Le dépistage avant la résolution complète de l'épisode augmente le risque de perforation, d'inconfort et peut créer une procédure plus exigeante sur le plan technique pour le clinicien.
De nombreuses pathologies différentes peuvent imiter les symptômes de diverticulite, y compris la colite ischémique, les maladies inflammatoires de l'intestin et l'hypersensibilité viscérale. L'AGA recommande la tomodensitométrie comme la meilleure modalité d'imagerie pour évaluer la présence et la gravité de la maladie diverticulaire.
«Il semble y avoir un consensus général sur le fait que la diverticulite non compliquée a été historiquement sur-traitée, nous avons maintenant une meilleure compréhension du processus de la maladie et une plus grande concentration sur l'inflammation plutôt que sur l'infection. Le patient doit toujours être pris en charge dans son ensemble avec des facteurs spécifiques pris en compte, mais les tendances indiquent une moindre utilisation d'antibiotiques, une moindre importance accordée à la chirurgie, ce qui améliore les résultats pour les patients.
SOINS PRÉVENTIFS
Bien qu'une alimentation nutritive soit la pierre angulaire d'une bonne santé pour tous, les patients ayant des antécédents de diverticulite doivent être particulièrement attentifs à leurs habitudes alimentaires.
Pendant la phase aiguë de diverticulite non compliquée, le «repos intestinal» par un régime liquide clair est conseillé dans un but de confort du patient. Si un patient ne peut pas faire progresser son régime après trois à cinq jours, un rendez-vous de suivi doit être prévu immédiatement.
Lors du retour aux aliments solides, un régime végétarien et un régime simple et riche en fibres riche en fruits, légumes, légumineuses et grains entiers sont associés à une diminution du risque de diverticulite. Et malgré les mythes, la consommation de maïs, de maïs soufflé, de baies et de noix n'augmente pas le risque.
Pour réduire davantage le risque, les médecins devraient encourager les patients à faire de l'exercice vigoureux, à arrêter de fumer, à maintenir un poids santé (l'obésité augmente le risque) et à surveiller la consommation d'alcool. Bien que la consommation d'alcool ne soit généralement pas un facteur de risque, l'alcoolisme augmente le risque. L'utilisation régulière d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'analgésiques opiacés doit également être évitée, indique le rapport.
Actuellement, aucun médicament n'est disponible pour prévenir la récidive de la diverticulite. Bien que plusieurs études aient examiné la rifaximine, les probiotiques et l'acide 5-aminosalicylique (mésalamine) sur les récidives de diverticulite, l'AGA et l'ASCRS ont trouvé des preuves insuffisantes pour étayer leur utilisation.
«Il semble y avoir un consensus général sur le fait que la diverticulite non compliquée a été historiquement sur-traitée», dit le Dr Teetor. «Nous avons maintenant une meilleure compréhension du processus de la maladie et une plus grande concentration sur l'inflammation plutôt que sur l'infection. Le patient doit toujours être pris en charge dans son ensemble avec des facteurs spécifiques pris en compte, mais les tendances indiquent une moindre utilisation d'antibiotiques, une moindre importance accordée à la chirurgie, ce qui améliore les résultats pour les patients.
Pour consulter un médecin ou pour référer un patient suspecté de diverticulite, composez le 216-553-1976.
Référence
Peery AF, Shaukat A, Strate LL, AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review, Gastroenterology (2021), doi : https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.09.059.
