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Alors que les décideurs du monde entier luttent pour lutter contre l'escalade rapide de la pandémie de Covid-19, ils se retrouvent en territoire inconnu. Beaucoup a été écrit sur les pratiques et politiques utilisées dans des pays comme la Chine, la Corée du Sud, Singapour et Taïwan pour étouffer la pandémie. Malheureusement, dans une grande partie de l'Europe et des États-Unis, il est déjà trop tard pour contenir Covid-19 à ses débuts, et les décideurs ont du mal à suivre la propagation de la pandémie. Ce faisant, cependant, ils répètent bon nombre des erreurs commises très tôt en Italie, où la pandémie s'est transformée en catastrophe. Le but de cet article est d'aider les décideurs politiques américains et européens à tous les niveaux à tirer les leçons des erreurs de l'Italie afin qu'ils puissent reconnaître et relever les défis sans précédent présentés par la crise en expansion rapide.

En quelques semaines (du 21 février au 22 mars), l'Italie est passée de la découverte du premier cas officiel de Covid-19 à un décret gouvernemental qui interdisait essentiellement tous les mouvements de personnes sur l'ensemble du territoire et la fermeture de tous les activités commerciales essentielles. Au cours de cette très courte période, le pays a été frappé par un tsunami d'une force sans précédent, rythmé par un flot incessant de morts. C’est incontestablement la plus grande crise de l’Italie depuis la Seconde Guerre mondiale.

Certains aspects de cette crise – à commencer par son moment – peuvent sans aucun doute être attribués à une sfortuna simple et simple (« malchance » en italien) qui n'était clairement pas sous le contrôle total des décideurs. Cependant, d'autres aspects sont emblématiques des obstacles profonds auxquels les dirigeants italiens ont dû faire face pour reconnaître l'ampleur de la menace posée par Covid-19, organiser une réponse systématique et tirer les enseignements des premiers succès de la mise en œuvre – et, surtout, des échecs.

Il convient de souligner que ces obstacles sont apparus même après que Covid-19 avait déjà eu un impact complet en Chine et que certains modèles alternatifs de confinement du virus (en Chine et ailleurs) avaient déjà été mis en œuvre avec succès. Cela suggère un échec systématique à absorber et à agir rapidement et efficacement sur les informations existantes plutôt qu'un manque total de connaissances sur ce qui doit être fait.

Voici les explications de cet échec – qui se rapportent aux difficultés de prendre des décisions en temps réel, quand une crise se déroule – et les moyens de les surmonter.

Reconnaissez vos biais cognitifs. À ses débuts, la crise de Covid-19 en Italie ne ressemblait en rien à une crise. Les déclarations initiales sur l'état d'urgence ont été accueillies par le scepticisme à la fois du public et de nombreux membres des cercles politiques – même si plusieurs scientifiques avaient mis en garde contre le potentiel d'une catastrophe pendant des semaines. En effet, fin février, certains politiciens italiens notables se sont engagés dans une négociation publique à Milan pour faire valoir que l'économie ne devrait pas paniquer et s'arrêter à cause du virus. (Une semaine plus tard, l'un de ces politiciens a reçu un diagnostic de Covid-19.)

Des réactions similaires ont été répétées dans de nombreux autres pays en plus de l'Italie et illustrent ce que les spécialistes du comportement appellent un biais de confirmation – une tendance à saisir des informations qui confirment notre position préférée ou notre hypothèse initiale. Les menaces telles que les pandémies qui évoluent de manière non linéaire (c'est-à-dire qu'elles commencent petites mais s'intensifient de façon exponentielle) sont particulièrement difficiles à affronter en raison des difficultés d'interprétation rapide de ce qui se passe en temps réel. Le moment le plus efficace pour prendre des mesures énergiques est extrêmement précoce, lorsque la menace semble faible – ou même avant qu'il n'y ait des cas. Mais si l'intervention fonctionne réellement, elle apparaîtra rétrospectivement comme si les actions fortes étaient une réaction excessive. C'est un jeu auquel de nombreux politiciens ne veulent pas jouer.

L'incapacité systématique à écouter les experts met en évidence la difficulté que les dirigeants – et les gens en général – ont à trouver comment agir dans des situations désastreuses et très complexes où il n'y a pas de solution facile. Le désir d'agir oblige les dirigeants à se fier à leurs sentiments intestinaux ou aux opinions de leur entourage. Mais en période d'incertitude, il est essentiel de résister à cette tentation, et plutôt de prendre le temps de découvrir, d'organiser et d'absorber les connaissances partielles qui sont dispersées dans différentes poches d'expertise.

Évitez les solutions partielles. Une deuxième leçon que l'on peut tirer de l'expérience italienne est l'importance des approches systématiques et les dangers des solutions partielles. Le gouvernement italien a fait face à la pandémie de Covid-19 en publiant une série de décrets qui ont progressivement augmenté les restrictions dans les zones de verrouillage (« zones rouges »), qui ont ensuite été étendues jusqu'à ce qu'elles s'appliquent finalement à l'ensemble du pays.

En temps normal, cette approche serait probablement considérée comme prudente et peut-être même sage. Dans cette situation, il s'est retourné contre lui pour deux raisons. Premièrement, il était incompatible avec la propagation exponentielle rapide du virus. Les « faits sur le terrain » à tout moment n'étaient tout simplement pas prédictifs de ce que serait la situation quelques jours plus tard. En conséquence, l'Italie a suivi la propagation du virus plutôt que de l’empêcher. Deuxièmement, l'approche sélective aurait pu, par inadvertance, faciliter la propagation du virus. Considérez la décision de verrouiller initialement certaines régions mais pas d'autres. Lorsque le décret annonçant la fermeture du nord de l'Italie est devenu public, il a déclenché un exode massif vers le sud de l'Italie, répandant sans aucun doute le virus dans des régions où il n'était pas présent.

Ceci illustre ce qui est maintenant clair pour de nombreux observateurs: Une réponse efficace au virus doit être orchestrée comme un système cohérent d'actions prises simultanément. Les résultats des approches adoptées en Chine et en Corée du Sud soulignent ce point. Bien que le débat public sur les politiques suivies dans ces pays se concentre souvent sur des éléments uniques de leurs modèles (tels que des tests approfondis), ce qui caractérise vraiment leurs réponses efficaces est la multitude d'actions qui ont été prises en même temps. Le test est efficace lorsqu'il est associé à un suivi des contacts rigoureux, et le suivi est efficace tant qu'il est associé à un système de communication efficace qui collecte et diffuse des informations sur les mouvements de personnes potentiellement infectées, etc.

Ces règles s'appliquent également à l'organisation du système de santé lui-même. Des réorganisations en gros sont nécessaires au sein des hôpitaux (par exemple, la création de flux de soins Covid-19 et non Covid-19). De plus, il est urgent de passer de modèles de soins centrés sur le patient à une approche de système communautaire qui offre des solutions pandémiques pour l'ensemble de la population (avec un accent particulier sur les soins à domicile). Aux États-Unis, le besoin d'actions coordonnées est particulièrement aigu en ce moment.

L'apprentissage est essentiel. Trouver la bonne approche de mise en œuvre requiert la capacité d'apprendre rapidement des succès et des échecs et la volonté de changer les actions en conséquence. Certes, il y a de précieux enseignements à tirer des approches de la Chine, de la Corée du Sud, de Taïwan et de Singapour, qui ont réussi à contenir la contagion assez tôt. Mais parfois, les meilleures pratiques se trouvent juste à côté. Parce que le système de santé italien est très décentralisé, différentes régions ont essayé différentes réponses politiques. L'exemple le plus notable est le contraste entre les approches adoptées par la Lombardie et la Vénétie, deux régions voisines aux profils socio-économiques similaires.

La Lombardie, l'une des régions les plus riches et les plus productives d'Europe, a été touchée de manière disproportionnée par Covid-19. Au 26 mars, il détenait le sinistre record de près de 35 000 nouveaux cas de coronavirus et 5 000 décès dans une population de 10 millions d'habitants. La Vénétie, en revanche, s'en est bien mieux sortie, avec 7 000 cas et 287 décès dans une population de 5 millions d'habitants, malgré une propagation communautaire soutenue au début.

Les trajectoires de ces deux régions ont été façonnées par une multitude de facteurs indépendants de la volonté des décideurs politiques, notamment la densité de population plus élevée de la Lombardie et le nombre plus élevé de cas lorsque la crise a éclaté. Mais il devient de plus en plus évident que les différents choix de santé publique faits au début du cycle de la pandémie ont également eu un impact.

Plus précisément, alors que la Lombardie et la Vénétie ont appliqué des approches similaires à la distanciation sociale et aux fermetures de magasins, la Vénétie a adopté une approche beaucoup plus proactive en vue de contenir le virus. La stratégie de la Vénétie était à plusieurs volets:

  • Test approfondi des cas symptomatiques et asymptomatiques dès le début
  • Traçage proactif des positifs potentiels. Si une personne est testée positive, tout le monde au domicile de ce patient ainsi que ses voisins sont testés. Si les kits de test n'étaient pas disponibles, ils étaient auto-mis en quarantaine
  • Un fort accent sur le diagnostic et les soins à domicile. Dans la mesure du possible, des échantillons ont été prélevés directement au domicile du patient, puis traités dans des laboratoires universitaires régionaux et locaux
  • Efforts spécifiques pour surveiller et protéger les soins de santé et autres travailleurs essentiels. Ils comprenaient des professionnels de la santé, des personnes en contact avec des populations à risque (par exemple, des soignants dans des maisons de soins infirmiers) et des travailleurs exposés au public (par exemple, des caissiers de supermarché, des pharmaciens et du personnel des services de protection)

On pense que l'ensemble des politiques adoptées en Vénétie a considérablement réduit la charge pesant sur les hôpitaux et minimisé le risque de propagation de Covid-19 dans les établissements médicaux, un problème qui a eu un impact considérable sur les hôpitaux de Lombardie. Le fait que des politiques différentes aient abouti à des résultats différents dans des régions par ailleurs similaires aurait dû être reconnu dès le départ comme une puissante opportunité d'apprentissage. Les résultats issus de la Vénétie auraient pu être utilisés pour revoir très tôt les politiques régionales et centrales. Pourtant, ce n'est que ces derniers jours, un mois après l'épidémie en Italie, que la Lombardie et d'autres régions ont pris des mesures pour imiter certains des aspects de « l'approche de la Vénétie », notamment en faisant pression sur le gouvernement central pour les aider à accroître leur capacité de diagnostic.

La difficulté de diffuser les connaissances nouvellement acquises est un phénomène bien connu à la fois dans les organisations privées et publiques. Mais, selon nous, l'accélération de la diffusion des connaissances issues de différents choix politiques (en Italie et ailleurs) devrait être considérée comme une priorité absolue à un moment où « chaque pays réinvente la roue », comme nous l'ont dit plusieurs scientifiques. Pour que cela se produise, en particulier en cette période d'incertitude accrue, il est essentiel de considérer les différentes politiques comme s'il s'agissait « d'expériences » plutôt que de batailles personnelles ou politiques, et d'adopter un état d'esprit (ainsi que des systèmes et des processus) qui facilite tirer les leçons des expériences passées et actuelles pour gérer Covid-19 aussi efficacement et rapidement que possible.

Il est particulièrement important de comprendre ce qui ne fonctionne pas. Alors que les succès apparaissent facilement grâce à des dirigeants désireux de faire connaître les progrès, les problèmes sont souvent cachés par crainte de représailles ou, lorsqu'ils surgissent, ils sont interprétés comme des échecs individuels – plutôt que systémiques. Par exemple, il est apparu qu'au tout début de la pandémie en Italie (25 février), la contagion dans une zone spécifique de la Lombardie aurait pu être accélérée grâce à un hôpital local, où un patient Covid-19 n'a pas été correctement diagnostiqué et isolé. Lors de ses entretiens avec les médias, le Premier ministre italien a qualifié cet incident de preuve de l'insuffisance de la gestion de l'hôpital concerné. Cependant, un mois plus tard, il est devenu clair que l'épisode aurait pu être emblématique d'un problème beaucoup plus profond: les hôpitaux traditionnellement organisés pour dispenser des soins centrés sur le patient sont mal équipés pour dispenser le type de soins axés sur la communauté nécessaires pendant une pandémie.

La collecte et la diffusion de données sont importantes. L'Italie semble avoir souffert de deux problèmes liés aux données. Au début de la pandémie, le problème était le manque de données. Plus précisément, il a été suggéré que la diffusion généralisée et inaperçue du virus au cours des premiers mois de 2020 pourrait avoir été facilitée par le manque de capacités épidémiologiques et l'incapacité d'enregistrer systématiquement les pics d'infection anormaux dans certains hôpitaux.

Plus récemment, le problème semble être lié à la précision des données. En particulier, malgré les efforts remarquables que le gouvernement italien a déployés pour mettre à jour régulièrement les statistiques relatives à la pandémie sur un site Web accessible au public, certains commentateurs ont avancé l'hypothèse selon laquelle l'écart frappant des taux de mortalité entre l'Italie et d'autres pays et au sein de l'italien les régions peuvent (au moins en partie) être guidées par différentes approches de test. Ces écarts compliquent considérablement la gestion de la pandémie, car en l'absence de données vraiment comparables (au sein des pays et entre les pays), il est plus difficile d'allouer des ressources et de comprendre ce qui fonctionne où (par exemple, ce qui empêche le traçage efficace de la population).

Dans un scénario idéal, les données documentant la propagation et les effets du virus devraient être aussi standardisées que possible dans les régions et les pays et suivre la progression du virus et son confinement au niveau macro (état) et micro (hôpital). Le besoin de données au niveau micro ne peut pas être sous-estimé. Bien que la discussion sur la qualité des soins de santé soit souvent faite en termes de macro-entités (pays ou États), il est bien connu que les établissements de soins de santé varient considérablement en termes de qualité et de quantité des services qu'ils fournissent et de leurs capacités de gestion, même au sein de les mêmes états et régions. Plutôt que de cacher ces différences sous-jacentes, nous devons en être pleinement conscients et planifier l'affectation de nos ressources limitées en conséquence. Ce n'est qu'en disposant de bonnes données au bon niveau d'analyse que les décideurs et les professionnels de la santé peuvent tirer des conclusions appropriées sur les approches qui fonctionnent et celles qui ne fonctionnent pas.

Une approche décisionnelle différente

Il y a encore une énorme incertitude sur ce qui doit être fait exactement pour arrêter le virus. Plusieurs aspects clés du virus sont encore inconnus et vivement débattus, et le resteront probablement pendant une durée considérable. En outre, des décalages importants se produisent entre le moment de l'action (ou, dans de nombreux cas, l'inaction) et les résultats (à la fois les infections et la mortalité). Nous devons accepter qu'une compréhension sans équivoque des solutions qui fonctionnent prendra probablement plusieurs mois, voire des années.

Cependant, deux aspects de cette crise semblent ressortir clairement de l'expérience italienne. Tout d'abord, il n'y a pas de temps à perdre, compte tenu de la progression exponentielle du virus. Comme le dit le chef de la Protezione Civile italienne (l'équivalent italien de la FEMA), « le virus est plus rapide que notre bureaucratie. » Deuxièmement, une approche efficace envers Covid-19 nécessitera une mobilisation guerrière – à la fois en termes d'entité des ressources humaines et économiques qui devront être déployées ainsi que de la coordination extrême qui sera requise entre les différentes parties de la santé. système de soins (centres de test, hôpitaux, médecins de première ligne, etc.), entre différentes entités des secteurs public et privé et la société en général.

Ensemble, la nécessité d'une action immédiate et d'une mobilisation massive implique qu'une réponse efficace à cette crise nécessitera une approche décisionnelle loin du statu quo. Si les décideurs politiques veulent gagner la guerre contre Covid-19, il est essentiel d'en adopter une qui soit systémique, priorise l'apprentissage et soit capable de mettre rapidement à l'échelle des expériences réussies et d'identifier et d'arrêter celles qui sont inefficaces. Oui, c'est un défi de taille – surtout au milieu d'une crise aussi énorme. Mais vu les enjeux, il faut le faire.