Les préoccupations concernant l'accès aux vaccins Covid-19 en Afrique rappellent les préoccupations soulevées au sujet de la riposte à la pandémie de VIH au milieu des années 1990 et au début des années 2000, lorsque le traitement antirétroviral hautement actif (TAR) était accessible dans les pays à revenu élevé mais avait une disponibilité limitée dans Pays africains - une disparité qui a entraîné de nombreux décès évitables dans ces contextes à forte charge.1 Le financement pour l'intensification du traitement antirétroviral dans toute l'Afrique n'était disponible qu'en 2002, lorsque le Fonds mondial des Nations Unies contre le sida, la tuberculose et le paludisme et l'urgence du président américain Plan for AIDS Relief (PEPFAR) a commencé à le fournir. Pendant la pandémie de Covid-19, ces programmes ont fourni un modèle à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et aux partenaires mondiaux pour établir rapidement l'initiative COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) pour combler le déficit vaccinal et assurer un accès rapide et équitable aux vaccins. dans les pays à revenu élevé comme dans les pays à revenu faible et intermédiaire.1
Leçons tirées de la réponse à la pandémie de VIH applicable à la mise à l'échelle du vaccin Covid-19. La pandémie de VIH nous a appris que la fourniture de TAR à elle seule était insuffisante pour parvenir à un contrôle mondial de la maladie. Il a souligné la nécessité d'étendre l'infrastructure de santé à des fins multiples: pour acheter des médicaments, promouvoir l'observance et la rétention du TAR dans les soins, identifier les populations clés à risque, surmonter la stigmatisation qui empêche l'accès aux soins et développer le soutien communautaire pour la prévention et le traitement du VIH. Un autre besoin clé était d'obtenir des données solides pour un traitement efficace du VIH dans les populations vulnérables, y compris les enfants et les femmes enceintes (voir tableau).
En plus de l'accès aux vaccins et thérapies Covid-19, les pays ont besoin d'une infrastructure suffisante pour recevoir et administrer ces interventions, ce qui peut être un défi logistique dans les zones rurales et éloignées. Les ressources locales pour répondre à ces besoins, en particulier pour les vaccins, varient selon les milieux urbains et ruraux des diverses sous-régions africaines. Les vaccins Covid-19 actuels à base d'ARNm (développés par Moderna et Pfizer – BioNTech) nécessitent une chaîne du froid continue pour la distribution : le vaccin de Moderna a besoin de –20 ° C pour l'expédition et le stockage avant dilution, et le vaccin de Pfizer doit être conservé à –70 ° C, un défi beaucoup plus grand en Afrique. De nombreux centres de soins de santé dans les pays africains manquent de personnel, d'équipement et d'une alimentation électrique stable pour le stockage des vaccins à basse température. Des solutions innovantes de stockage et de transport sont nécessaires, telles que le conteneur de haute technologie, isolé et réutilisable développé pour maintenir les vaccins contre le virus Ebola à des températures extrêmement froides pendant une semaine. Les vaccins à ARNm sont administrés en deux doses séparées de 3 à 4 semaines, ce qui présente le défi de retenir les patients suffisamment longtemps pour compléter la série complète. Le vaccin à vecteur adénovirus de Johnson and Johnson, qui a récemment reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de la Food and Drug Administration, offre des avantages pour son déploiement en Afrique, y compris une administration à dose unique et aucun stockage à ultra-froid. Le vaccin Oxford-AstraZeneca peut être conservé et transporté à des températures de réfrigération normales (2 à 8 ° C) pendant au moins 6 mois.
L'identification des populations à haut risque de VIH et l'élaboration de stratégies adaptées pour les impliquer dans la prévention et le traitement du VIH ont été essentielles pour le succès des programmes nationaux de lutte contre le VIH. Compte tenu de l'offre limitée de vaccins Covid-19 et de l'augmentation du nombre de nouveaux cas et de décès dans toute l'Afrique, il sera crucial de vacciner les populations les plus exposées au risque d'infection et de maladie grave. Ces défis connexes varieront selon les sous-régions et les pays, compte tenu des différences dans la structure démographique, la prévalence des conditions sous-jacentes et le nombre de travailleurs essentiels. Relever les défis de la distribution équitable des vaccins exigera une planification minutieuse et une coopération mondiale; des modèles de calcul peuvent être utilisés pour les stratégies de hiérarchisation et de déploiement.
De plus, nous avons appris que le déni, la stigmatisation et la désinformation sur le VIH et son traitement étaient des obstacles à l'acceptation du TAR en Afrique. On rapporte que l'acceptation du vaccin Covid-19 n'est que modérée dans certains pays à revenu élevé, comme les États-Unis; certains pays africains signalent également une faible acceptation. Un taux d'acceptation du vaccin de 56% a été signalé chez plus de 4 000 adultes en République démocratique du Congo. Fait troublant, être un agent de santé était un facteur de risque de faible acceptation dans ce contexte.2 Les institutions de santé publique et les représentants du gouvernement, les entreprises privées, les parties prenantes de la société civile et les leaders d'opinion communautaires doivent développer un plan de communication stratégique fondé sur des données probantes pour démystifier la désinformation diffusé sur plusieurs plates-formes, y compris les médias sociaux. Les messages sur le vaccin Covid-19 devraient tirer parti des structures communautaires existantes et utiliser les leçons tirées des défis antérieurs d'hésitation à la vaccination (par exemple, pour la polio et la rougeole). La disponibilité de milliers d'agents de santé formés qui ont été impliqués dans la mise en œuvre des programmes de lutte contre le VIH fournit des ressources supplémentaires pour l'intensification de la vaccination contre Covid-19 en Afrique.
Un problème persistant dans la riposte à la pandémie de VIH a été les retards dans l'évaluation des médicaments chez les femmes enceintes et les enfants. Bien que les femmes, pour la plupart en âge de procréer, constituent 51% des adultes vivant avec le VIH dans le monde, la grossesse a généralement été un critère d'exclusion dans les essais de traitement antirétroviral. Les données d'innocuité et de pharmacocinétique pour les patientes enceintes ne sont devenues disponibles que des années après l'approbation réglementaire initiale, ce qui a entraîné de longs retards dans l'amélioration du traitement des patientes enceintes séropositives.3,4 Les données sur Covid-19 chez les femmes enceintes africaines sont également limitées. Des rapports provenant de milieux à ressources élevées indiquent que l'infection par le SRAS-CoV-2 chez les femmes enceintes, par rapport aux femmes non enceintes de la même tranche d'âge, est associée à un risque accru d'admission à l'unité de soins intensifs, à la nécessité d'une ventilation invasive ou d'une oxygénation extracorporelle par membrane, et la mort.4 Néanmoins, la grossesse était un critère d'exclusion pour les essais de traitement Covid-19 et les premiers essais vaccinaux. Après l’approbation des vaccins Pfizer-BioNTech et Moderna Covid-19, l’OMS a initialement recommandé que les vaccins ne soient pas administrés aux femmes enceintes, malgré le risque plus élevé de maladies graves et de décès dus à Covid-19 pour ce groupe. Cette recommandation a par la suite été modifiée pour permettre l'utilisation chez les femmes enceintes à «haut risque d'exposition» au SRAS-CoV-2, telles que les agents de santé, qui devaient être vaccinées «en consultation avec leur professionnel de la santé». Un essai clinique de phase 2-3 du vaccin Pfizer – BioNTech chez la femme au cours du troisième trimestre de la grossesse vient de commencer.
De même, les études de TAR chez les enfants vivant avec le VIH n'ont généralement commencé qu'après que les thérapies aient obtenu l'approbation réglementaire initiale pour les adultes, le développement et l'approbation des formulations pédiatriques accusant un retard de 8 à 10 ans. Étant donné que les enfants atteints de Covid-19 sont souvent asymptomatiques ou légèrement symptomatiques, ils sont moins susceptibles de se présenter pour des soins de santé ou de subir un test de dépistage du SRAS-CoV-2, ce qui entraîne une sous-estimation du fardeau de l'infection pédiatrique. Les enfants peuvent être infectés par le SRAS-CoV-2, transmettre le virus à d'autres personnes et développer de graves complications. Dans une grande cohorte d'enfants atteints de Covid-19 en Afrique du Sud, environ un tiers ont dû être hospitalisés.5 Les données sur Covid-19 chez les enfants d'autres pays africains sont limitées. Le manque de preuves observé pour les nouvelles interventions pour le traitement et la prévention pédiatriques du VIH est repris dans la recherche sur Covid-19 : les enfants ont été exclus des essais cliniques de nouvelles thérapies Covid-19, malgré leur potentiel de maladie grave. Les essais des vaccins Pfizer – BioNTech, Moderna et Oxford – AstraZeneca Covid-19 ont été lancés chez des enfants plus âgés (12 à 17 ans) et des enfants plus jeunes (6 mois à 11 ans) à la fin de 2020 et au début de 2021, mais les résultats ne sont pas attendus avant le milieu ou la fin de 2021.
Comme nous l’avons appris de la pandémie de VIH, les progrès biomédicaux ne suffisent pas à eux seuls à contrôler durablement une pandémie. Les considérations liées à l'infrastructure sanitaire, à l'épidémiologie locale et à la réactivité aux préoccupations et aux croyances locales sont essentielles pour mettre fin à la pandémie de Covid-19 - non seulement en Afrique, mais aussi dans le monde. Chaque pays aura ses propres défis uniques en matière de distribution de vaccins, qui doivent être abordés avec une planification minutieuse, notamment en tirant parti de modèles informatiques de hiérarchisation et de stratégies de déploiement, et en appliquant des méthodes issues de la science de la mise en œuvre pour maximiser l'impact local. Il est essentiel de remédier à ces différences si nous voulons contrôler les pandémies actuelles et futures.
