Le rythme autrefois prometteur de la vaccination contre Covid-19 aux États-Unis a ralenti, passant d'un pic de 3,38 millions de coups le 13 avril 2021 à moins de 2 millions de doses par jour en mai. Jusqu'à récemment, les Américains se disputaient des créneaux de vaccination limités - une situation qui soulevait des problèmes d'équité - mais maintenant l'offre dépasse la demande dans une grande partie du pays, et les cliniques de vaccination de masse ferment.

Pourtant, les États-Unis restent loin de l'objectif d'immunité collective d'environ 80% : environ 47% des Américains ont reçu au moins une dose du vaccin Covid-19. Que devons-nous faire pour motiver des millions d'autres à participer?

De plus en plus préoccupés par le fait que les approches standard «d'information et d'éducation» pour encourager la vaccination sont inadéquates, certains gouvernements d'État et certaines entreprises commencent à payer les gens pour se faire vacciner. Les incitations vont des bons d'épargne de 100 $ ou des cartes-cadeaux en Virginie-Occidentale, à la bière gratuite et autres boissons dans le New Jersey et le Connecticut, aux beignets Krispy Kreme quotidiens dans tout le pays. Les enjeux les plus importants sont à New York, qui propose une loterie avec un grand prix de 5 millions de dollars, et dans l'Ohio, où cinq loteries attribueront chacune 1 million de dollars à un adulte vacciné et une bourse d'études complète à un enfant vacciné. Ces incitations représentent-elles une voie à suivre souhaitable?

Il y a une certaine logique à fournir des incitations financières, qui peuvent être utilisées pour compenser les coûts indirects de la vaccination - y compris le temps passé à planifier des rendez-vous, à voyager ou à attendre; perte de revenu pour les travailleurs payés à l'heure; ou des dépenses telles que la garde d'enfants. Ces coûts dissuadent de manière disproportionnée les personnes à faible revenu de se faire vacciner, et les paiements pourraient garantir que la vaccination est effectivement «gratuite» pour tous.

De plus, les économistes reconnaissent généralement que l’intervention gouvernementale a un rôle à jouer face aux externalités - effets des actions des individus sur d’autres. Une externalité négative classique est une usine polluant l'air : en l'absence de sanctions gouvernementales, de nombreuses usines «surproduiraient» la pollution, car une technologie plus sale est moins chère. La vaccination confère une externalité positive, protégeant les autres personnes ainsi que le vacciné. Dans un marché libre, les gens peuvent sous-estimer l'effet bénéfique de leurs actions sur les autres; les biens ayant des externalités positives peuvent donc finir par être sous-produits. Les subventions et les incitations constituent une approche politique logique en présence d'externalités positives.1

En outre, les incitations sont utiles dans les situations où des changements de comportement peuvent réduire les dépenses de santé futures.2 Dans le cas de la vaccination contre Covid-19, le retour positif des incitations peut être considérable : aux États-Unis seulement, les coûts financiers cumulés de la pandémie sont estimé à plus de 16 billions de dollars3.

Enfin, les incitations peuvent modifier des comportements de santé même insolubles, tels que le tabagisme et l'inactivité physique, bien que les gens puissent revenir à ces comportements lorsque les incitations prennent fin. Les incitations sont donc particulièrement efficaces pour changer les comportements ponctuels - comme obtenir le dépistage du cancer et la vaccination.4

Compte tenu des taux de vaccination en baisse et de l'impératif sociétal de mettre fin à la pandémie, les incitations financières sont attrayantes, surtout si un programme incitatif se concentre sur les groupes dont les taux de vaccination sont constamment bas. Certaines personnes qui hésitent à se faire vacciner peuvent choisir de se faire vacciner «à cause de l'incitation», surmontant ainsi l'inertie ou la résistance de leur groupe de pairs.

Même si les incitations peuvent produire une augmentation à court terme de la vaccination, plusieurs stratégies seront nécessaires pour accroître l'immunité de la population. Les campagnes devront identifier les sources de résistance, y compris les problèmes de sécurité (par exemple, pour les femmes enceintes), et communiquer de manière transparente pour renforcer la confiance du public. Les politiques de vaccination devront également être coordonnées avec les efforts visant à lutter contre le racisme systémique qui supprime l'accès et l'adoption dans les communautés noires et brunes.

Avec plus de 100 millions d'Américains maintenant entièrement vaccinés, récompenser les «adopteurs tardifs» avec des paiements incitatifs peut sembler injuste - un programme d'incitation pourrait donc devoir indemniser les personnes déjà vaccinées. Supposons que 60% des adultes aient été vaccinés et qu'un programme fixe l'objectif d'atteindre 80% en utilisant une prime de 100 $ par personne vaccinée. Si des incitatifs étaient offerts à tout le monde, le programme coûterait 400 $ par personne vaccinée supplémentaire. Pour gérer les coûts, les programmes pourraient être ciblés sur les jeunes récalcitrants ou les personnes vivant dans des codes postaux avec de faibles taux de vaccination ou des taux de maladie élevés, mais il existe des compromis importants entre l'efficacité de ces offres et l'équité.

En outre, bien que de nombreux Américains reconnaissent clairement la valeur de la vaccination contre le Covid-19 et l'aient librement appliquée, les incitations à la vaccination pourraient être considérées comme signalant que le vaccin est d'une manière ou d'une autre indésirable ou dangereux, et pourrait ainsi générer un retour de bâton.5 Et étant donné la division politique en l'adoption du vaccin, les incitations financées par le gouvernement pourraient engendrer une résistance supplémentaire.

Il est important de considérer que des injections de rappel seront probablement nécessaires sur toute la ligne. Offrir des incitations maintenant peut créer un précédent coûteux et indésirable, amenant les gens à attendre - et à attendre - une incitation la prochaine fois.

En fin de compte, bien qu'un programme d'incitation bien conçu puisse augmenter les taux de vaccination à court terme, il est probable que la mise en œuvre se heurtera à un hoquet important, et offrir des récompenses en temps opportun de manière irréprochable serait la clé de l'efficacité et de la crédibilité du programme. Nous pensons que trois stratégies alternatives doivent être envisagées chaque fois que cela est possible, car elles présentent des solutions plus durables que des incitations à renforcer la vaccination.

Premièrement, les organisations qui s'occupent des patients pourraient exiger la vaccination Covid pour leurs employés, tout comme beaucoup d'entre elles ont longtemps exigé la vaccination contre la grippe. Aucune stratégie d'intervention n'est plus efficace que d'exiger la vaccination4, et notre institution, Penn Medicine, a récemment annoncé que tous les employés du système de santé devront se faire vacciner. Les agents de santé américains refusent la vaccination contre le Covid-19 à des taux alarmants. Dans une maison de soins infirmiers, bien que 90% des résidents aient été vaccinés, seulement la moitié des employés ont emboîté le pas; l'un des employés non vaccinés a infecté plusieurs résidents, et un résident vacciné et deux non vaccinés sont décédés (https://nyti.ms/3w6bUvJ). Ces manquements évitables en matière de sécurité devraient être inacceptables pour quiconque dans la profession de la santé. Les mandats de vaccination dans les écoles et les lieux de travail - en particulier dans les milieux à haut contact tels que les usines de conditionnement de viande et les prisons - pourraient réduire considérablement le futur bilan du Covid-19 aux États-Unis.

Deuxièmement, l'accès aux activités impliquant des contacts étroits de personne à personne ne pourrait être accordé qu'aux personnes vaccinées. Jusqu'à présent, chez les Américains, cette approche a ouvert les portes à des activités largement élitistes, telles que la participation en direct au repêchage de la Ligue nationale de football, les voyages d'été dans l'Union européenne ou l'inscription dans les collèges résidentiels et les universités cet automne. Certains établissements d'enseignement ont souligné le fait qu'en faisant en sorte que la pleine participation en personne à l'enseignement supérieur soit subordonnée à la vaccination, ils réduiront également les risques dans la communauté environnante. Récemment, certains restaurants, gymnases et stades de sport ont commencé soit à limiter l'accès à ceux qui ont été vaccinés, soit à créer des sections de sièges spéciales.

Un tel accès contingent est une incitation sociale plutôt que financière, et le désir de «revenir à la normale» est susceptible d’être un puissant facteur de motivation. Plus l'éventail des organisations qui adoptent de telles politiques est large, plus la proportion de la population qui optera pour la vaccination sera grande.

Une troisième option consiste à augmenter les primes d'assurance maladie et vie pour les personnes qui renoncent à la vaccination. Cette approche pourrait redistribuer les coûts de soins de santé plus élevés attendus d'une manière équitable pour les personnes qui ont déjà été vaccinées.

Il est peu probable que les incitations à elles seules assurent l'immunité de la population qui mettra fin à la pandémie. La série de jackpots d'un million de dollars qui est en cours de déploiement dans l'Ohio est une alternative intéressante à tester, mais on ne sait pas si ce sera une approche largement adoptée. Nous devons aller plus loin en adoptant une combinaison de politiques axées sur le comportement qui protégeront notre santé et celle de l'économie pour les années à venir.