En 2019, alors que la règle de la «charge publique» faisait son chemin dans le système judiciaire américain, de nombreux parents immigrés à faible revenu d'enfants américains dans le cabinet pédiatrique Johns Hopkins ont demandé à nos gestionnaires de cas de retirer leurs enfants du Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) ), craignant que cela n'affecte leurs chances d'obtenir un statut juridique à l'avenir ou ne mène à l'expulsion. La nouvelle règle sur les charges publiques, qui est entrée en vigueur le 24 février 2020, stipule que «les étrangers sont interdits de territoire aux États-Unis s'ils ne peuvent pas prendre soin d'eux-mêmes sans devenir des charges publiques» (www.uscis.gov/greencard/public- charge).

Le jour de sa mise en œuvre, il y avait 14 cas de Covid-19 aux États-Unis. Un mois plus tard, avec plus de 30000 cas confirmés aux États-Unis, le message suivant a pu être trouvé sur la page Web des services publics des citoyens et de l'immigration des États-Unis (USCIS): «L'USCIS encourage tous ceux, y compris les étrangers, dont les symptômes ressemblent à ceux de la maladie de coronavirus 2019 ( Covid-19) (fièvre, toux, essoufflement) pour obtenir les soins médicaux ou les services préventifs nécessaires. De tels traitements ou services préventifs n'affecteront aucun étranger dans le cadre d'une future analyse de la charge publique. »1

Cette déclaration peut sembler une justification pour ceux d'entre nous qui ont mis en garde contre l'impact négatif des politiques anti-immigration sur la santé publique, 2 mais nous craignons que ce changement soit trop peu, trop tard. Sous l'administration Trump, les immigrants ont été confrontés à des attaques incessantes – durcissement de la règle de la charge publique, menaces au programme d'action différée pour les arrivées d'enfants, raids menés par Immigration and Customs Enforcement (ICE), restrictions en matière d'asile et séparation des familles à la frontière – donc les immigrants ont à juste titre peur. S'attendre à ce qu'ils fassent confiance au gouvernement maintenant, pendant la crise de Covid-19, est au mieux naïf. Alors que les organisations communautaires, les militants et les prestataires de soins de santé se démènent pour atteindre les immigrants et les encourager à demander des soins à Covid-19 si nécessaire, nous utilisons des stratégies d'atténuation qui ne compenseront pas des années de préjudice.

Covid-19 a révélé des faiblesses du système de santé américain. Le pays fait face à une pénurie d'équipements de protection individuelle, de tests et de ventilateurs. Alors que les services d'urgence et les unités de soins intensifs se préparent à des augmentations de volume, les responsables de la santé publique exhortent les personnes présentant des symptômes à rester à la maison et à appeler leur médecin avant de demander des soins médicaux en personne. Malheureusement, pour de nombreux immigrants sans papiers, appeler leur médecin n'est pas une option. La Loi sur les soins abordables exclut les immigrants sans papiers de l'admissibilité à la couverture, et environ 7,1 millions d'immigrants sans papiers manquent d'assurance maladie.3 En conséquence, de nombreux immigrants sans papiers n'ont pas de prestataires de soins primaires (PCP) et doivent compter sur les services d'urgence depuis des années. Dire aux gens maintenant d'éviter les urgences et d'appeler leurs médecins laisse ceux qui n'ont pas de PCP dans les limbes. L'épidémie de Covid-19 a exposé le risque de limiter l'accès aux soins primaires pour des segments de la population, y compris les immigrants sans papiers.

Pour la plupart des gens, Covid-19 est une maladie bénigne qui peut être prise en charge à domicile. Limiter les visites inutiles aux cliniques et aux SU permettra d'économiser des ressources pour les personnes qui en ont vraiment besoin et de réduire les expositions potentielles et la transmission continue. Cependant, il est important que les personnes vulnérables à une infection grave – les personnes âgées et les personnes souffrant de maladies chroniques – contactent les prestataires pour déterminer la nécessité d'un test ou d'une surveillance. Bien que la communauté immigrée ait tendance à être jeune et en bonne santé, la prévalence du diabète, un facteur de risque de Covid-19 sévère, est de 22% chez les Latinos, le plus élevé de tous les groupes raciaux ou ethniques américains.4

Étant donné l'anxiété collective face à l'épidémie, même les patients à faible risque peuvent bénéficier de parler à leurs cliniciens des symptômes, de se rassurer et de discuter d'un plan de soins approprié. Sans PCP à appeler, de nombreux immigrants non assurés recourront à des informations en ligne, qu'elles soient exactes ou inexactes; certains iront à l'urgence, peut-être inutilement; et d'autres attendront trop longtemps pour obtenir des soins. En vertu de la Public Health Service Act, les États-Unis pourraient fournir gratuitement des soins Covid-19 en réponse à une urgence de santé publique. Cependant, on ne sait toujours pas comment cette disposition sera appliquée à cette épidémie, et pour les personnes non assurées, les inquiétudes au sujet des menues dépenses entraveront les tests et les soins, d'autant plus que les emplois s'évaporent. Même parmi ceux qui ont un PCP, la transition rapide vers la télémédecine sera difficile pour les patients ayant une maîtrise limitée de l'anglais qui peuvent ne pas avoir accès à des ordinateurs pour la vidéoconférence et doivent compter sur des visites téléphoniques impliquant des interprètes, sans bénéficier d'indices visuels.

Le pays ayant adopté une stratégie de répression, il a été demandé aux gens de rester chez eux autant que possible. L'impact économique profond de ces mesures sera particulièrement dur pour les immigrants sans papiers, dont beaucoup travaillent dans les industries de services comme les restaurants et les hôtels, ou dans l'économie informelle. De nombreux immigrants n'auront aucun revenu et sont exclus du filet de sécurité sociale. L'extrême pauvreté s'étendra à plus de 5 millions d'enfants nés aux États-Unis qui ont des parents immigrants sans papiers. Le programme de secours économique de 1 billion de dollars, qui comprend des prestations de congé payé et de l'argent direct pour les Américains, n'atteindra pas la plupart des immigrants sans papiers ni leurs familles.

Le retrait des familles d'immigrants du SNAP au cours de l'année écoulée prend un nouveau sens à la lumière de la crise économique résultant de Covid-19. Avec les enfants à la maison de l'école, le Service américain de l'alimentation et de la nutrition des États-Unis a assoupli les lignes directrices pour permettre aux services alimentaires d'été et aux programmes nationaux de repas scolaires de servir des repas dans des contextes non liés, mais les enfants d'immigrants qui se sont désinscrits du SNAP ne recevront pas ces services.

Selon une étude, 8,3 millions d'enfants américains vivent dans des ménages avec au moins un adulte non citoyen et risquent de perdre les prestations de Medicaid ou du programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), l'aide à la nutrition des ménages, ou les deux.5 Maryland Medicaid a déclaré que les enfants se réinscrire en mars sera maintenu, étant donné les obstacles à la réinscription. Le Département des services sociaux du Maryland n'a pas encore fait la même chose pour les inscrits SNAP; ses bureaux sont fermés et l'inscription en ligne et par téléphone est particulièrement problématique pour les parents immigrants.

Enfin, l'administration Trump doit remédier aux conditions désastreuses dans les centres de détention pour immigrants. Sous la pression du public, l'ICE a annoncé le 18 mars que «ses plus hautes priorités étaient de promouvoir les activités de sauvetage et de sécurité publique», et qu'elle concentrerait donc ses efforts de détention sur ceux qui présentent un risque pour la sécurité publique et «retarderait les mesures d'application jusqu'à la fin de la crise». ou utiliser des alternatives à la détention, le cas échéant »(www.ice.gov/COVID19). Pour promouvoir les activités «vitales», l'ICE devrait libérer les détenus à faible risque de fuite qui sont en détention. Selon l'ICE, des protocoles sont en place pour filtrer et isoler les détenus présentant des symptômes de Covid-19. Mais les infections transmises par les gouttelettes, comme la grippe et le SRAS-CoV-2, sont particulièrement difficiles à contrôler dans les centres de détention, car la distance de 6 pieds et la décontamination appropriée des surfaces sont pratiquement impossibles.

Les installations de l'ICE doivent respecter les normes de détention nationales basées sur les performances, qui incluent l'accès aux soins médicaux. Cependant, la plupart des immigrants détenus sont logés dans l'un des plus de 250 centres de détention locaux opérant dans le cadre d'accords de services intergouvernementaux ou d'établissements privés, qui ne sont pas soumis à ces normes, et les soins médicaux dans ces contextes sont très variables. De plus, des décès dus à la grippe sont survenus dans les centres de détention fédéraux, ce qui met en évidence des lacunes dans les soins. Covid-19 mettra à rude épreuve une infrastructure fragile. La solution logique est de réduire le plus rapidement possible le nombre de personnes en détention.

Les immigrants font partie de notre tissu national. Les immigrants sans papiers apportent une contribution vitale à l'économie. Beaucoup ont des emplois essentiels à bas salaire comme aides de santé à domicile et aideront nos aînés vulnérables. D'autres sont des baby-sitters et sont indispensables à de nombreuses familles dans cette crise. Répondre à l'épidémie nécessitera une approche unificatrice. Il sera difficile de renverser des années de politiques et de discours anti-immigrants, mais nous pensons qu'il est essentiel que l'administration réponde aux besoins des sans-papiers dans sa réponse Covid-19.

Ils peuvent commencer par élargir l'accès aux soins. Le Families First Coronavirus Response Act (FFCRA), adopté le 18 mars, prévoit une couverture pour les tests Covid-19 pour les personnes non assurées grâce aux remboursements du National Disaster Medical System. C'est une bonne nouvelle, mais elle ne va pas assez loin. Tous les soins associés aux patients présentant des symptômes de Covid-19 doivent être couverts, quel que soit le statut d'assurance. L'établissement de lignes d'assistance téléphonique multilingues Covid-19 via le système 211 avec des capacités et une sauvegarde clinique pour trier les appels de personnes symptomatiques pourrait aider à combler l'écart pour prendre soin de ceux qui n'ont pas de PCP.

En outre, la suspension de la règle de la charge publique est impérative pendant cette crise. La FFCRA augmente le financement du SNAP et du Programme spécial de nutrition supplémentaire pour les femmes, les nourrissons et les enfants en réponse à l'impact économique de Covid-19. Mais compte tenu de la règle de la charge publique, les immigrants peuvent hésiter à obtenir des prestations nutritionnelles pour leurs enfants de peur d'être expulsés ou séparés de leur famille. En outre, les critères d'admissibilité à ces prestations devraient être libéraux pour garantir que les plus défavorisés sur le plan socioéconomique, y compris les personnes sans documents de preuve de revenu traditionnels, ne soient pas exclus.

Enfin, les immigrants à faible risque de fuite devraient être libérés. Face à la menace de Covid-19 dans les prisons, les juridictions locales ont commencé à réduire la population carcérale en identifiant les personnes détenues pour des délits mineurs ou vulnérables à une infection grave en raison des conditions sous-jacentes ou de l'âge. Un processus similaire peut être appliqué aux centres de détention.

Ces mesures, conjuguées à un message empathique et inclusif des plus hauts responsables, ne seront pas inversées, mais pourraient atténuer l’impact de Covid-19 sur les sans-papiers et la santé du grand public.