Sur les plus de 600 000 Américains décédés du COVID-19, un nombre disproportionné est noir. De plus en plus de recherches suggèrent qu'une clé pour comprendre pourquoi réside dans l'examen de l'endroit où beaucoup d'entre eux ont passé leurs derniers jours : à l'hôpital.
Une nouvelle étude publiée jeudi, et considérée comme la plus grande du genre à ce jour, révèle que pour les patients noirs hospitalisés avec le coronavirus, la qualité des hôpitaux dans lesquels ils sont admis peut jouer un rôle démesuré pour déterminer s'ils survivent. Les hôpitaux importaient plus que tout autre trait individuel comme l'âge, le revenu ou d'autres conditions médicales.
L'étude, publiée dans JAMA Network Open, intervient après une année brutale au cours de laquelle la pandémie de coronavirus et un mouvement revigoré des droits civiques se sont heurtés pour mettre en évidence les disparités raciales et économiques dans les soins de santé. Alors que le virus a tué moins de personnes dans les enclaves blanches et riches, il a écrasé les communautés de couleur à faible revenu – et les hôpitaux chroniquement sous-financés et effectivement séparés qui les desservaient. Les Noirs représentent environ un tiers des décès dus au COVID-19 aux États-Unis, même s'ils ne représentent qu'environ 13% de la population.
professeur de médecine à l'Université de Pennsylvanie qui a dirigé l'étude. «Il existe une variété d'éléments de notre passé historique qui ont eu tendance à créer des quartiers blancs et des quartiers noirs, des quartiers riches et des quartiers pauvres. C’est l’héritage de l’histoire raciale de notre nation. »
L'équipe d'Asch a examiné les données de Medicare Advantage pour plus de 44 000 patients admis avec COVID-19 dans un total de près de 1 200 hôpitaux aux États-Unis de janvier à septembre de l'année dernière. Et ils ont examiné le nombre de personnes décédées, mesuré soit en mourant à l'hôpital, soit en étant envoyé en soins palliatifs pour des soins de fin de vie dans le mois suivant l'admission à l'hôpital.
Dans leur analyse, les chercheurs ont pris en compte les différences d'autres caractéristiques – comme l'âge, le sexe, le revenu et les conditions médicales non liées à COVID-19 – entre les groupes de patients noirs et blancs décédés. Même lorsque les autres facteurs étaient équivalents, les patients noirs étaient plus susceptibles de mourir.
Leurs chances accrues de mourir ne semblaient pas être enracinées dans des différences de santé, telles que les maladies chroniques comme le diabète et les maladies cardiaques observées en grand nombre chez les patients noirs. Au lieu de facteurs individuels, le lien le plus direct avec qui a fini par mourir était l'endroit où ils ont été hospitalisés. Les patients noirs étaient en moyenne plus susceptibles d'être admis dans des hôpitaux où les patients de toutes races décèdent à des taux plus élevés, selon l'analyse. En revanche, les patients blancs avaient tendance à se rendre dans des hôpitaux où les taux de survie étaient globalement plus élevés.
Les taux de survie des Noirs et des Blancs pourraient fondamentalement se stabiliser, ont calculé les chercheurs, si les patients noirs recevaient des soins dans les mêmes hôpitaux et dans la même répartition que les patients blancs.
« Il y a bien sûr de nombreuses raisons pour lesquelles les patients noirs ont souvent de moins bons résultats que les patients blancs. Mais souvent, l'une des raisons est que les patients noirs, pour diverses raisons, se retrouvent dans des hôpitaux dont les résultats sont pires pour tous », a déclaré Asch.
Asch a souligné que l'étude ne prouve pas à elle seule que l'hôpital dans lequel un patient noir se rend est le facteur déterminant pour savoir s'il vit ou meurt. Cela a également laissé ouverte la possibilité que la différence puisse être due à des circonstances encore plus importantes que les hôpitaux eux-mêmes – les États dans lesquels les gens ont été hospitalisés. L'étude a reconnu qu'elle était incapable de démêler les uns des autres, car les patients noirs étaient répartis différemment des patients blancs à travers les États.
Mais la découverte de son équipe correspond à ce que l'on sait déjà sur la relation entre la ségrégation des hôpitaux et la qualité des soins que les personnes de couleur reçoivent pour d'autres conditions, a déclaré Amal Trivedi, professeur à la Brown University School of Public Health qui n'était pas impliquée dans l'étude, par courriel.
C’est une dynamique qui précède la pandémie. Les patients noirs sont plus susceptibles que les patients blancs de subir une intervention chirurgicale dans des hôpitaux de mauvaise qualité situés dans des zones isolées. Ils sont plus susceptibles d'être sous-traités et de mourir d'une pneumonie dans les hôpitaux qui desservent principalement des patients noirs, par rapport aux patients blancs dans des hôpitaux principalement desservis par des blancs.
Les raisons de ces différences remontent encore plus tôt dans l'histoire - à l'ère Jim Crow et à ses conséquences. Lorsque les familles noires ont été légalement interdites d'acheter des maisons dans les banlieues et se sont vu refuser des prêts hypothécaires conventionnels, elles n'ont pas pu accumuler de richesse générationnelle et ont été effectivement contraintes de vivre dans des quartiers à ségrégation raciale. Et lorsque les quartiers du centre-ville devenaient majoritairement noirs, leurs hôpitaux ont fermé dans des proportions plus importantes que ceux des quartiers blancs.
De nombreux hôpitaux qui desservent encore les communautés minoritaires à faible revenu ne tenaient déjà qu'à un fil lorsque COVID-19 a frappé. Dans le côté sud de Chicago, où environ 1 habitant sur 5 vit en dessous du seuil de pauvreté, l'hôpital communautaire de Roseland a rapidement atteint son maximum lorsque le virus a frappé le printemps dernier. « Nous sommes en sous-effectif, en sous-effectif, sous-financés et personne ne vient nous aider », a déclaré le chef de l'hôpital au Chicago Tribune en avril 2020. Lorsque le sud de Los Angeles est devenu un point chaud de COVID-19 au cours de l'hiver, des patients malades a inondé l'hôpital communautaire Martin Luther King Jr. de 131 lits. "L'hôpital est entouré d'une mer de maladies chroniques et d'un manque d'accès aux soins de santé", a déclaré le PDG au Guardian.
Dans certains endroits aux États-Unis, il n'y avait même pas d'hôpital vers lequel se tourner. Un nombre record de 19 hôpitaux ruraux ont fermé en 2020, coupant de manière disproportionnée l'accès aux soins de santé pour les communautés noires du sud et du sud-est tandis que les cas et les décès de COVID-19 augmentaient.
La qualité des hôpitaux a également probablement affecté les soins aux patients avant la pandémie, préparant les gens à de pires résultats, a déclaré Ruqaiijah Yearby, professeur de droit spécialisé dans les disparités raciales dans les soins de santé à la faculté de droit de l'Université de Saint Louis. "C'est probablement un endroit où ils allaient pour tous leurs soins, qui les a laissés sans soins appropriés, et ils étaient donc plus vulnérables à la mort de COVID-19", a-t-elle déclaré.
Des études antérieures examinant les disparités raciales parmi les décès dus au COVID-19 dans les hôpitaux ont été basées sur des ensembles de données plus petits provenant d'un ou d'une poignée de systèmes de santé. La plus grande étude à ce jour était basée sur les données de plus de 11 000 patients dans 92 hôpitaux catholiques du réseau Ascension, un grand système de santé privé. Les chercheurs y sont parvenus à une conclusion similaire à celle de l'étude publiée jeudi, bien que formulée différemment : lorsqu'ils contrôlaient les hôpitaux où les patients se rendaient, les patients noirs COVID-19 avaient fondamentalement les mêmes chances de survie que leurs homologues blancs.
Mais les experts se demandent toujours quelles caractéristiques d'un hôpital, exactement, pourraient faire la plus grande différence. Il s'agit peut-être d'un certain volume de cas de COVID-19, du nombre et de la formation du personnel de santé, ou de l'accès à des équipements clés comme des ventilateurs. Baligh Yehia, vice-président senior d'Ascension, a déclaré qu'il tentait de démêler ces facteurs granulaires dans les recherches à venir.
« Qu'y a-t-il à propos de l'hôpital ? » est la question suivante », a déclaré Yehia.
La nouvelle étude n'a pas non plus examiné si, dans les hôpitaux eux-mêmes, les patients COVID-19 noirs et blancs pourraient être traités différemment par le personnel et si ces différences affectent leur santé. Pour la plupart des autres problèmes de santé, ces deux scénarios sont importants, a noté Karen Joynt Maddox, codirectrice du Center for Health Economics and Policy de l'Université Washington à St. Louis. "Les patients noirs ont généralement de pires résultats même au sein du même hôpital, ET les patients noirs reçoivent généralement des soins dans des hôpitaux de moindre qualité, donc les pires résultats sont dus aux DEUX choses", a-t-elle déclaré par courrier électronique.
Tout au long de la pandémie, les patients noirs ont exprimé la crainte qu'ils ne soient pas pris au sérieux – parfois avec des résultats mortels, comme dans le cas de Susan Moore, un médecin noir qui a été hospitalisé avec COVID-19 dans un hôpital de l'Université de l'Indiana à la fin de l'année dernière. Dans une vidéo virale sur Facebook, Moore s'est plainte que ses médecins blancs ignoraient sa douleur et ne la traitaient pas de manière appropriée. Après sa mort, une enquête a conclu que même si les soins médicaux qu'elle a reçus n'ont pas contribué à sa mort, Moore a souffert aux mains de prestataires qui "manquaient d'empathie, de compassion et de conscience des préjugés raciaux implicites". Le système hospitalier s'est excusé pour ses échecs et s'est engagé à accroître sa formation à la diversité et à l'équité.
Et tous ceux qui sont tués par COVID-19 ne meurent pas à l'hôpital. Pour comprendre pourquoi les Noirs américains meurent en plus grand nombre, les chercheurs disent qu'il est nécessaire d'explorer pourquoi de nombreux Noirs américains peuvent ne pas se sentir à l'aise d'aller à l'hôpital en premier lieu et peuvent plutôt mourir, par exemple, à la maison.
"Il ne s'agit pas seulement de s'assurer que les hôpitaux d'un quartier à majorité noire sont de haute qualité", a déclaré Yearby. « Il s'agit de s'assurer que c'est un endroit où ces patients veulent aller, se sentent à l'aise et qu'ils reçoivent des soins de la plus haute qualité dans ces endroits. »
