La pandémie de coronavirus a généré à la fois une crise de santé publique et une crise économique, avec des implications majeures pour Medicaid - un programme contracyclique - et ses bénéficiaires. La pandémie a profondément affecté les dépenses, les inscriptions et les politiques du programme Medicaid, mettant au défi les agences, les fournisseurs et les inscrits Medicaid de l'État de diverses manières. Alors que les États continuent de répondre aux défis de la pandémie, ils font également avancer des initiatives non urgentes et se préparent au dénouement de l'urgence de santé publique (PHE) et au retour à une nouvelle normalité des opérations. La déclaration PHE actuelle expire le 16 janvier 2022, bien que l'administration Biden puisse à nouveau renouveler la déclaration et a notifié aux États qu'elle fournira un préavis de 60 jours avant la résiliation ou l'expiration de la déclaration. La durée du PHE affectera une gamme d'options de politique d'urgence en place ainsi qu'une augmentation de 6,2 points de pourcentage du taux de correspondance fédéral (« FMAP ») (rétroactif au 1er janvier 2020) disponible si les États respectent certains « maintien de l'éligibilité » exigences incluses dans la loi intitulée Families First Coronavirus Response Act (FFCRA).
Ce rapport met en évidence certaines politiques en place dans les programmes Medicaid de l'État au cours de l'exercice fiscal (AF) 2021 de l'État et les changements de politique mis en œuvre ou prévus pour l'exercice 2022, qui a commencé le 1er juillet 2021 pour la plupart des États ; nous soulignons également les expériences des États avec les politiques adoptées en réponse à la pandémie de COVID-19. Les résultats sont tirés de la 21e enquête budgétaire annuelle des responsables de Medicaid dans les 50 États et le district de Columbia menée par la Kaiser Family Foundation (KFF) et Health Management Associates (HMA), en collaboration avec la National Association of Medicaid Directors (NAMD ). Les États ont terminé cette enquête au milieu de l'été 2021, à la suite de l'augmentation des taux de vaccination et de la baisse des cas de COVID-19, mais juste avant une nouvelle vague d'infections, d'hospitalisations et de décès au COVID-19 provoquée par la variante Delta hautement contagieuse. Dans l'ensemble, 47 États ont répondu à l'enquête de cette année, bien que les taux de réponse à des questions spécifiques aient varié. Ce rapport résume les principales conclusions dans cinq sections : les systèmes de prestation, les prestations et la télésanté, les déterminants sociaux de la santé (qui comprennent également des informations sur l'équité en matière de santé et l'adoption du vaccin COVID-19), les tarifs et taxes des prestataires, et la pharmacie (ES Figure 1).
ES Figure 1 : Thèmes clés explorés dans l'enquête sur le budget Medicaid 2021 de KFF
Systèmes de livraison
La grande majorité des États qui contractent avec organismes de soins gérés (MCO) ont signalé que 75 % ou plus de leurs bénéficiaires de Medicaid étaient inscrits dans des MCO au 1er juillet 2021. Les enfants et les adultes (en particulier les adultes en expansion) sont beaucoup plus susceptibles d'être inscrits dans un MCO que les personnes âgées ou les personnes handicapées. Les MCO fournissent des soins actifs complets (c'est-à-dire la plupart des services médicaux et hospitaliers) et, dans certains cas, des services et des soutiens à long terme (LTSS) aux bénéficiaires de Medicaid. Les MCO courent un risque financier pour les services couverts par leurs contrats et reçoivent un paiement mensuel par membre et par « capitation » pour ces services. Les inscriptions aux MCO Medicaid ont augmenté depuis le début de la pandémie, parallèlement à la croissance globale des inscriptions à Medicaid. Dans d'autres sections de cette enquête, nous rapportons les changements de politique de l'État qui s'appliquent souvent à la fois aux systèmes de prestation de soins gérés et/ou de paiement à l'acte (FFS).
Avantages sociaux et télésanté
Le nombre d'États signalant de nouvelles prestations et des améliorations des prestations au cours des exercices 2021 et 2022 a largement dépassé le nombre d'États signalant des réductions et des limitations des prestations. Alors que les actions en faveur des prestations de l'État sont souvent influencées par les conditions économiques en vigueur, lorsque la pandémie de COVID-19 et le ralentissement économique qui en résulte, au lieu de restreindre les prestations, la plupart des États ont utilisé les autorités d'urgence de Medicaid pour adopter temporairement de nouvelles prestations, ajuster les prestations existantes et/ou renoncer avant conditions d'autorisation. Les États peuvent choisir de prolonger de façon permanente ces modifications des prestations d'urgence au-delà de la période PHE. De nombreux États se concentrent désormais sur l'expansion des services de santé comportementale, les soins aux femmes enceintes et post-partum, les prestations dentaires et les soutiens liés au logement.
Une écrasante majorité d'États a noté les avantages de la télésanté pour maintenir ou élargir l'accès aux soins pendant la pandémie, en particulier pour les services de santé comportementale. En réponse à la pandémie de COVID-19, de nombreux États ont étendu la couverture de télésanté Medicaid, notamment en utilisant les autorités d'urgence de Medicaid. Les données préliminaires du CMS montrent que l'utilisation de la télésanté dans Medicaid et CHIP a considérablement augmenté pendant la pandémie ; Cependant, l'accès à la télésanté n'est pas également disponible pour tous les inscrits à Medicaid. Presque tous les États répondants déclarent couvrir une gamme de services via la télésanté audiovisuelle en juillet 2021, avec un peu moins d'États déclarant une couverture audio uniquement. Tous ou presque tous les États ayant répondu couvrent au moins parfois la prestation audiovisuelle de services de santé comportementale, de santé reproductive et d'enfants bien portants/malades, avec moins d'États déclarant une couverture audiovisuelle des services HCBS et dentaires. Les tendances de l'utilisation de la télésanté pendant la pandémie varient d'un État à l'autre. Les politiques de couverture et de remboursement de la télésanté post-pandémie sont en cours d'évaluation dans la plupart des États, les États évaluant l'accès élargi aux problèmes de qualité, en particulier pour la télésanté uniquement audio.
Déterminants sociaux de la santé
La plupart des États ont signalé que la pandémie de COVID-19 les avait incités à étendre les programmes Medicaid pour traiter les déterminants sociaux de la santé, en particulier liés au logement. Les États signalent également les initiatives existantes dans ce domaine dans les contrats MCO (par exemple, les exigences pour les MCO de sélectionner et de référer les inscrits pour les besoins sociaux). Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent qui façonnent la santé. En réponse à la pandémie, une législation fédérale a été promulguée pour fournir un nouveau financement important pour faire face aux effets sanitaires et économiques de la pandémie, y compris un soutien direct pour lutter contre l'insécurité alimentaire et du logement ainsi que des paiements de relance aux particuliers, des paiements fédéraux d'assurance-chômage et élargi versements du crédit d'impôt pour enfants. Bien que des mesures comme celles-ci aient un impact direct pour aider à lutter contre les SDOH, les programmes de santé comme Medicaid peuvent également jouer un rôle de soutien. Bien que les règles fédérales de Medicaid interdisent les dépenses pour la plupart des services non médicaux, les programmes Medicaid des États ont développé des stratégies pour identifier et répondre aux besoins sociaux des inscrits à la fois au sein et en dehors des soins gérés.
Les trois quarts des États ayant répondu ont signalé des initiatives visant à remédier aux disparités en matière de soins de santé selon la race/l'ethnicité dans Medicaid, beaucoup se concentrant sur des résultats de santé spécifiques, notamment la santé maternelle et infantile, la santé comportementale et les résultats COVID-19 et les taux de vaccination. La pandémie de COVID-19 a exacerbé les disparités de santé déjà existantes pour un large éventail de populations, mais plus particulièrement pour les personnes de couleur. De multiples analyses des données fédérales, étatiques et locales disponibles montrent que les personnes de couleur subissent un fardeau disproportionné de cas et de décès de COVID-19. En plus des pires résultats pour la santé, les données de l'enquête sur le pouls des ménages du Census Bureau montrent que pendant la pandémie, les adultes noirs et hispaniques se sont moins bien comportés que les adultes blancs dans presque toutes les mesures de la sécurité économique et alimentaire.
Les États signalent diverses activités de MCO visant à promouvoir l'adoption des vaccinations contre le COVID-19. Il s'agit notamment des incitations des membres et des prestataires, de la sensibilisation et de l'éducation des membres, de l'engagement des prestataires, de l'aide à la planification des vaccinations et de la coordination des transports, et des partenariats avec des organisations étatiques et locales. Étant donné le grand nombre de personnes couvertes par Medicaid, y compris les groupes à risque disproportionné de contracter COVID-19 ainsi que de nombreuses personnes confrontées à des problèmes d'accès, les programmes Medicaid d'État et les MCO Medicaid (qui inscrivent plus des deux tiers de tous les bénéficiaires de Medicaid) peuvent être importants partenaires dans les efforts de vaccination contre le COVID-19.
Tarifs et taxes du fournisseur
Les augmentations du taux de FFS signalées sont plus nombreuses que les restrictions de taux au cours des exercices 2021 et 2022, plus des deux tiers des États indiquant des changements de paiement liés à COVID-19. Les changements de paiement liés à COVID-19 les plus courants ont été des augmentations de taux pour les établissements de soins infirmiers et les fournisseurs de services à domicile et communautaires (HCBS). Bien que les États soient historiquement plus susceptibles de restreindre les tarifs en période de ralentissement économique, les États ont probablement trouvé que les réductions de tarifs étaient moins réalisables, car de nombreux prestataires étaient confrontés à des difficultés financières dues à l'augmentation des coûts des tests et du traitement COVID-19 ou à la baisse de l'utilisation des soins non urgents, en particulier dans les premiers mois de la pandémie. Dès le début de la pandémie, le Congrès, les États et l'administration ont adopté un certain nombre de politiques pour alléger la pression financière sur les hôpitaux et autres prestataires de soins de santé.
Parmi les États qui ont mis en œuvre des corridors de risque liés au COVID-19 dans les contrats MCO 2020 ou 2021, environ la moitié ont déclaré qu'ils avaient ou récupéreraient des fonds, tandis que la récupération dans les autres États reste indéterminée. Bien que les paiements par capitation de l'État aux MCO (et aux plans de santé prépayés, connus sous le nom de PHP) doivent être actuariels, les États utilisent une variété de mécanismes (y compris les corridors de risque) pour ajuster le risque du plan de soins gérés, inciter les performances et garantir que les paiements du plan ne sont pas trop élevés ou trop bas. Alors que la plupart des États s'appuient sur des accords de capitation avec des MCO complets pour fournir des services Medicaid à la plupart de leurs populations Medicaid, les taux FFS déterminés par l'État restent des références importantes pour les paiements MCO dans de nombreux États, servant souvent de plancher de paiement mandaté par l'État. Environ les deux tiers des États ayant répondu avec des plans de soins gérés (MCO ou PHP) ont signalé des exigences minimales en matière de barème de frais qui fixent un plancher de remboursement pour un ou plusieurs types de prestataires spécifiés.
Pharmacie
La majorité des États ayant répondu ont déclaré interdire les écarts de prix dans les sous-contrats MCO avec leurs gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), ce qui reflète une augmentation significative de la surveillance des agences Medicaid des États sur les sous-contrats MCO avec les PBM par rapport aux enquêtes précédentes. L'administration de la prestation pharmaceutique Medicaid a évolué au fil du temps pour inclure la prestation de ces prestations par le biais des MCO et une dépendance accrue aux PBM. Les PBM peuvent effectuer une variété de services administratifs et cliniques pour les programmes Medicaid (par exemple, négocier des rabais avec les fabricants de médicaments, statuer sur les réclamations, surveiller l'utilisation, superviser les listes de médicaments préférés (PDL), etc.) et sont utilisés dans les FFS et les établissements de soins gérés. Les sous-contrats des MCO avec les PBM sont de plus en plus surveillés, car de plus en plus d'États reconnaissent la nécessité d'une transparence et d'une surveillance stricte de ces accords de sous-traitance.
Plus de la moitié des États ont déclaré avoir récemment mis en œuvre ou étendu au moins une initiative visant à contenir les coûts des médicaments sur ordonnance au cours de l'exercice 2021 et/ou de l'exercice 2022. Alors que les dépenses nettes de Medicaid en médicaments sur ordonnance sont restées presque inchangées de 2015 à 2019, les dépenses avant remises ont augmenté, reflétant probablement le lancement de nouveaux médicaments de marque coûteux et l'augmentation des prix catalogue. En conséquence, les décideurs de l'État restent préoccupés par la croissance des dépenses de médicaments sur ordonnance de Medicaid et l'entrée sur le marché de nouveaux médicaments coûteux. Les États innovent en permanence pour faire face à ces pressions avec des stratégies de maîtrise des coûts et des contrôles d'utilisation qui incluent, mais sans s'y limiter, les PDL, les exclusions des pharmacies de soins gérés et les pools d'achat multi-États. Un certain nombre d'États déclarent également avoir préparé le terrain pour utiliser des accords basés sur la valeur (VBA) avec les fabricants de produits pharmaceutiques afin de contrôler les coûts de la pharmacie.
Regarder vers l'avant
Les États ont terminé cette enquête au milieu de l'été 2021, à la suite de l'augmentation des taux de vaccination et de la baisse des cas de COVID-19, mais juste avant une nouvelle vague d'infections, d'hospitalisations et de décès au COVID-19 provoquée par la variante Delta hautement contagieuse. À cette époque, les États continuaient de se concentrer sur les défis en cours liés à la pandémie pour les agences, les prestataires et les inscrits, mais se préparaient également à relever les défis associés au dénouement du PHE. Malgré les bouleversements causés par la pandémie, les États ont également continué à faire avancer des initiatives prioritaires non urgentes et à maintenir des opérations de programme efficientes et efficaces.
Les responsables de l'État ont également souligné les leçons apprises pendant la pandémie qui pourraient offrir des opportunités de renforcer les relations avec les prestataires, de développer de nouvelles relations avec d'autres parties prenantes de la communauté et d'améliorer l'accès et les résultats des inscrits pendant et au-delà de la période de transition PHE. Les États ont identifié les efforts en cours pour faire avancer les réformes des systèmes de prestation et pour traiter les disparités en matière de santé et les déterminants sociaux de la santé comme des domaines prometteurs sur lesquels s'appuyer à l'avenir. Pour l'avenir, l'incertitude demeure quant à l'évolution future de la pandémie et à quel type de «nouvelle normalité» les États peuvent s'attendre en termes de fourniture et de demande de services, ainsi que de défis associés au dénouement du PHE. En outre, dans le cadre du rapprochement budgétaire, le Congrès envisage actuellement des politiques Medicaid supplémentaires s'appuyant sur la législation antérieure pour étendre la couverture et augmenter le financement du HCBS, ce qui pourrait avoir d'autres implications pour l'orientation de la politique Medicaid dans les années à venir. Enfin, les États peuvent poursuivre et la CMS sous l'administration Biden peut promouvoir les dérogations de démonstration de la section 1115 pour aider à améliorer les déterminants sociaux de la santé et à faire progresser l'équité en santé.
Remerciements
Rassembler ce rapport est un effort substantiel, et le produit final représente les contributions de nombreuses personnes. L'équipe d'analyse combinée de KFF et de Health Management Associates (HMA) tient à remercier les directeurs et le personnel de Medicaid de l'État qui ont participé à cet effort. À une époque où les ressources sont limitées et les charges de travail difficiles, nous apprécions vraiment le temps et les efforts fournis par ces fonctionnaires dévoués pour répondre au sondage et répondre à nos questions de suivi. Leur travail a rendu ce rapport possible. Nous remercions également la direction et le personnel de la National Association of Medicaid Directors (NAMD) pour leur collaboration à cette enquête. Nous remercions tout particulièrement Jim McEvoy et Kraig Gazley de HMA qui ont développé et géré la base de données d'enquête et dont le travail nous est inestimable ; et à Meghana Ammula de KFF qui a participé à l'examen des données et du texte.
