Le 24 janvier marque le premier anniversaire d'un événement mémorable mais largement inaperçu dans l'histoire de la pandémie de Covid-19: le premier rapport publié d'un individu infecté par le nouveau coronavirus qui n'a jamais développé de symptômes. Cette confirmation précoce d'une infection asymptomatique aurait dû déclencher la sonnette d'alarme et profondément modifié notre réponse à la tempête croissante. Mais ça n'a pas été le cas. Un an plus tard, nous payons toujours le prix de cette erreur catastrophique.

Une erreur d'infection asymptomatique laisse Covid-19 hors de contrôle

Au moins une des trois personnes infectées par le SRAS-CoV-2, le virus qui cause Covid-19, ne développe pas de symptômes. C’est la conclusion d’une revue que nous venons de publier dans les Annals of Internal Medicine. Il résume les résultats de 61 études menées auprès de plus de 1,8 million de personnes.

Mais pendant une grande partie de la pandémie, une résistance féroce - et même un déni pur et simple - à reconnaître ce modèle de maladie pas si typique a conduit à des pratiques de test inefficaces qui ont permis à la pandémie de devenir incontrôlable.

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Le 28 janvier 2020, Anthony Fauci, directeur de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses, a déclaré: "Dans toute l'histoire des virus respiratoires de tout type, la transmission asymptomatique n'a jamais été à l'origine d'épidémies. … Même s'il existe une personne asymptomatique rare qui pourrait transmettre, une épidémie n'est pas provoquée par des porteurs asymptomatiques. "

C'était une opinion largement répandue. Le 8 juin 2020, un haut fonctionnaire de l'Organisation mondiale de la santé a qualifié la transmission asymptomatique de "très rare".

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À son crédit, Fauci a été parmi ceux qui ont immédiatement critiqué cette remarque. Sur la base des données épidémiologiques devenues disponibles depuis ses commentaires précédents, il a déclaré qu'il n'était "pas correct" de qualifier la transmission asymptomatique de rare.

En juin, lorsque nous avons publié un rapport de 16 cohortes présentant des proportions importantes d'infection asymptomatique et suggéré qu'elle pourrait jouer un rôle dans la progression de la pandémie, plusieurs chercheurs ont écrit des lettres à l'éditeur demandant que notre article soit retiré.

Aujourd'hui, les meilleures preuves suggèrent qu'environ la moitié des cas de Covid-19 sont causés par des personnes infectées qui ne présentent pas de symptômes lorsqu'elles transmettent le virus. Ces épandeurs sans symptômes sont à peu près répartis entre ceux qui développent plus tard des symptômes, appelés individus pré-symptomatiques, et ceux qui ne développent jamais de symptômes.

Bien que l'importance de l'infection asymptomatique dans la compréhension de Covid-19 ait été surprenante pour certains, les experts en maladies infectieuses savent depuis longtemps qu'une infection sans symptômes est courante dans de nombreuses maladies. Plus de 90% des personnes infectées par le poliovirus ne présentent aucun symptôme. Et environ 75% des infections grippales ont été estimées asymptomatiques. Pourtant, ces précédents importants ont été largement ignorés.

Une infection à coronavirus asymptomatique n'est pas nécessairement bénigne. Plusieurs études ont rapporté des scintigraphies pulmonaires anormales chez les personnes infectées sans symptômes, ainsi qu'une myocardite, un type d'inflammation cardiaque. Les conséquences à long terme sur la santé d’une infection asymptomatique ne sont pas connues.

Même si les connaissances sur l'infection asymptomatique ont beaucoup évolué, les tactiques de lutte contre la pandémie ne l'ont pas été. Il est maintenant évident que tester uniquement les personnes présentant des symptômes, comme cela était courant au début de la pandémie, est une erreur car il ignore les légions invisibles de personnes infectées qui ne présentent aucun symptôme. Mais il ne suffit pas d'augmenter simplement le nombre de tests. Le problème est que les pratiques de dépistage actuelles sont mal adaptées pour détecter et contenir une infection asymptomatique.

Pratiquement tous les tests de coronavirus effectués aux États-Unis recherchent le matériel génétique du virus en utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Cela nécessite un équipement coûteux et des techniciens qualifiés. Les résultats sont généralement renvoyés des jours - parfois même des semaines - après le test. Cela signifie que les gens apprennent qu'ils ont été infectés par le SRAS-CoV-2 longtemps après avoir transmis le virus à d'autres. Les tests deviennent davantage une question de comptabilité - comptant le nombre d'infections détectées - que de contenir la propagation du virus.

Ce qu’il faut, c’est un pivot vers un autre type de test. Les tests d'antigène, qui recherchent un peu de protéine de coronavirus, ne coûtent que quelques dollars chacun et peuvent donner des résultats en quelques minutes. Comme les tests de grossesse à domicile, ils nécessitent un minimum d'instructions. Les tests d'antigène sont idéaux pour repérer les personnes infectieuses, plutôt que celles qui ont dépassé depuis longtemps la phase infectieuse de Covid-19, ou qui hébergent des niveaux de virus si bas qu'ils sont peu susceptibles d'infecter les autres.

Des tests rapides à domicile peu coûteux aideraient les personnes infectées à s'isoler avant de pouvoir propager le virus. Des tests fréquents - au moins plusieurs fois par semaine - sont essentiels, comme le démontrent les efforts de tests réussis dans certaines universités, qui ont permis aux étudiants de retourner sur le campus. Un nouvel accent sur l'auto-dépistage, en combinaison avec une aide financière et peut-être même un logement temporaire pour l'isolement, réglerait directement le problème de l'infection asymptomatique.

Le déploiement des vaccins Covid-19 comporte le risque d'une nouvelle vague d'infections asymptomatiques. Il a été prouvé que les deux vaccins autorisés par la Food and Drug Administration préviennent la maladie, mais pas l'infection asymptomatique. Même après vaccination, le coronavirus peut encore temporairement s'installer dans la muqueuse des voies respiratoires, permettant d'en infecter d'autres. Les résultats préliminaires d'un essai de vaccin semblent encourageants, avec une réduction apparente des deux tiers de l'infection asymptomatique après la première dose. Mais de nombreuses autres études sont en cours.

Il n'y a pas de machine à remonter le temps qui nous permettrait de revenir au 24 janvier 2020 et de faire les plans que nous aurions dû faire, ce qui aurait reconnu l'importance de l'infection asymptomatique. Mais il n'est pas trop tard pour reconnaître la bévue et passer de manière agressive à des pratiques de test qui aideront à mettre fin à la pandémie.

Daniel P. Oran est membre du groupe de médecine numérique du Scripps Research Translational Institute, dont Eric J. Topol est le fondateur et directeur.