Les épidémiologistes aiment évoquer la mémoire de John Snow, qui a célèbre pour avoir retiré la poignée de la pompe de Broad Street à Londres, une action qui a contribué à mettre fin à une grave épidémie de choléra. Face à la pandémie de Covid-19, nous devons prendre le même type d’action décisive, mais les pays occidentaux ont semblé remarquablement lents à le faire, malgré les avantages d’immenses connaissances scientifiques et des outils modernes de contrôle de la pandémie.

La Nouvelle-Zélande semble désormais être la seule nation «occidentale» à suivre une stratégie d’élimination articulée dans le but de mettre fin complètement à la transmission de Covid-19 à l’intérieur de ses frontières. La stratégie semble fonctionner, avec de nouveaux cas en baisse. La plupart des cas sont maintenant des voyageurs de retour, qui sont mis en quarantaine en toute sécurité aux frontières, et les quelques grappes de cas restantes dans la communauté sont en cours de traçage et se propagent davantage. Mais il est beaucoup trop tôt pour proclamer la victoire, et le pays reste soumis à un verrouillage intense pour soutenir l’effort d’élimination.

La Nouvelle-Zélande n’a adopté la stratégie d’élimination qu’à la mi-mars. Jusque-là, le pays adoptait une approche similaire à l’Australie. Les deux pays suivaient leurs plans de lutte contre la pandémie, qui étaient basés sur la gestion des pandémies de grippe. Les deux appliquaient des restrictions croissantes aux frontières pour les «empêcher», les contrôles étant renforcés après le 15 mars pour exiger des périodes de 14 jours d’auto-isolement pour tous les arrivants. Des méthodes connues d’isolement des cas, de recherche des contacts et de quarantaine pour éradiquer les cas étaient également utilisées.

Stratégie d’élimination

Mais alors les pays ont divergé. Le 23 mars, la Nouvelle-Zélande s’est engagée dans une stratégie d’élimination. Les deux pays avaient un nombre de cas relativement faible à cette époque: la Nouvelle-Zélande avait signalé 102 cas et aucun décès et l’Australie avait signalé 1396 cas et 10 décès. Ce jour-là, le Premier ministre, Jacinda Ardern, a annoncé que la Nouvelle-Zélande allait rapidement augmenter les niveaux de distanciation physique et de restrictions de voyage, atteignant le niveau d’un verrouillage national complet le 26 mars (niveau quatre sur l’échelle d’alerte).

L’adoption d’une approche d’élimination est très différente de l’atténuation de la grippe pandémique. Avec l’atténuation, la réponse est accrue à mesure que la pandémie progresse, et des interventions plus intensives telles que les fermetures d’écoles sont souvent réservées pour «aplanir le pic». En revanche, l’élimination de la maladie inverse en partie la séquence en utilisant des interventions vigoureuses précoces pour interrompre la transmission de la maladie.

La Nouvelle-Zélande avait besoin de ce verrouillage pour plusieurs raisons. En mettant effectivement le pays en quarantaine massive à domicile pendant un mois, il a éteint de nombreuses chaînes de transmission de Covid-19. Cette période nous a donné le temps nécessaire pour accélérer les mesures critiques nécessaires à l’élimination (une quarantaine plus rigoureuse aux frontières, des tests étendus et une recherche des contacts et des mesures de surveillance supplémentaires pour garantir le moment où l’élimination a été réalisée). C’était probablement aussi le seul moyen de garantir que la population adhère rapidement aux comportements physiques de distanciation nécessaires pour éteindre les chaînes de transmission virale. Il s’agit d’une population qui n’a jamais connu de pandémie majeure et qui a été à peine affectée par le Sars, contrairement à de nombreux pays d’Asie.

Quelles sont les alternatives?

Un élément déterminant de la décision de la Nouvelle-Zélande de poursuivre l’élimination était la preuve croissante que c’était la moins mauvaise option. Un tournant pour certains d’entre nous a été la lecture du rapport sur la mission de l’OMS en Chine montrant que, contrairement à la grippe, cette maladie ressemblait davantage au SRAS et pouvait être éliminée même une fois la transmission communautaire établie. Nous avons également observé le succès relatif d’un certain nombre de juridictions asiatiques à contenir la pandémie de Covid-19, notamment Singapour, la Corée du Sud, Taïwan et Hong Kong.

Dans les pays occidentaux, il devenait également évident que la stratégie d’atténuation consistant à «aplanir la courbe» échouait, car les services de santé étaient submergés en Europe. De plus en plus, ces pays adoptaient une stratégie de suppression, qui ramènerait les cas à des niveaux gérables, mais au prix probable d’un verrouillage prolongé en attendant un vaccin ou des antiviraux efficaces.

Les autres pays devraient-ils poursuivre l’élimination?

Théoriquement, toute juridiction pourrait poursuivre l’élimination de Covid-19. Il a même été proposé pour les États-Unis dans un récent éditorial du New England Journal of Medicine. Les pays où l’élimination est probablement la plus réalisable sont ceux qui peuvent gérer leurs frontières de manière stricte, ont les ressources nécessaires pour les volumes élevés et soutenus de tests et de recherche des contacts requis, et qui peuvent mettre en œuvre les types de verrouillage qui peuvent être nécessaires pour éliminer les chaînes de transmission. L’Australie remplit ces conditions et la stratégie d’élimination reste donc l’une des options possibles. Pour de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, l’élimination n’est malheureusement pas envisageable actuellement.

Un leadership critique qui est malheureusement plus difficile à garantir est un leadership politique de haute qualité. Le leadership brillant, décisif et humain d’Ardern a contribué au changement rapide d’orientation de la Nouvelle-Zélande avec sa réponse à Covid-19 et la mise en œuvre remarquablement efficace de la stratégie d’élimination.

Le verrouillage a cependant des coûts sociaux et économiques massifs à court terme pour la Nouvelle-Zélande et sera particulièrement difficile pour ceux qui ont le moins de ressources, y compris les populations maories et du Pacifique et les Néo-Zélandais à faible revenu. La réponse du gouvernement néo-zélandais comprend une série de mesures pour protéger ces groupes, notamment un important programme de soutien économique et des restrictions sur les augmentations de loyer et les expulsions.

Mais la Nouvelle-Zélande doit encore planifier les chances réelles, mais, espérons-le, faibles de voir sa stratégie d’élimination échouer. Il devra ensuite passer à une approche de suppression ou d’atténuation. Avec ces autres stratégies, il est également possible de réduire considérablement le nombre de morts en adoptant des mesures ciblées pour protéger les populations vulnérables contre les infections (en particulier les personnes âgées et celles souffrant de maladies chroniques). Il est également essentiel de continuer à améliorer le système de santé pour mieux gérer les poussées de patients atteints de Covid-19.

Plus d’investissements nécessaires

La stratégie d’élimination offre deux avantages majeurs par rapport aux approches alternatives d’atténuation ou de suppression. Il devrait y avoir moins de cas de maladie et de décès s’il est commencé tôt, et il offre un chemin de sortie clair et plus rapide s’il réussit. Comme pour tous les scénarios futurs, l’optimisme doit être équilibré avec prudence et le monde aura presque certainement besoin de nouveaux outils tels que les vaccins et les antiviraux pour mieux gérer la menace Covid-19.

Si John Snow regardait le monde de 2020, il ne serait pas impressionné. Il semble frustrant de constater que nous ne savons pas tirer les leçons de l’histoire avec les pandémies, comme avec les autres menaces pour la santé mondiale. L’une des principales leçons est que davantage d’investissements dans les infrastructures de santé publique sont absolument nécessaires dans tous les pays pour mieux gérer les pandémies et une série de menaces sanitaires moins graves.