Michelle Andrews

La semaine avant que Brian Colvin ne soit programmé pour une opération à l'épaule en novembre, il a été testé positif au covid-19. Ce qu'il pensait au début était un rhume s'était transformé en un essoufflement et une congestion thoracique associés à une fatigue profonde et à une perte d'équilibre.

Les effets persistants de Covid peuvent freiner les chirurgies électives

Maintenant, sept mois se sont écoulés et Colvin, 44 ans, attend toujours de se sentir suffisamment bien pour se faire opérer. Son chirurgien craint de risquer une anesthésie avec ses problèmes respiratoires persistants, tandis que Colvin craint de perdre l'équilibre et de tomber sur son épaule avant qu'il ne guérisse.

"La dernière fois que j'ai parlé avec le chirurgien, il a dit de lui faire savoir quand je serais prêt", a déclaré Colvin. "Mais avec tous les symptômes, je ne me suis jamais senti prêt pour la chirurgie."

Alors que le nombre de personnes qui ont eu le covid augmente, les experts médicaux tentent de déterminer quand il est sûr pour eux de subir une chirurgie élective. En plus des inquiétudes concernant les complications respiratoires de l'anesthésie, le covid peut affecter plusieurs organes et systèmes, et les cliniciens en apprennent encore les implications pour la chirurgie. Une étude récente a comparé le taux de mortalité dans les 30 jours suivant la chirurgie chez les patients qui avaient une infection par le covid et chez ceux qui n'en avaient pas. Il a révélé qu'attendre pour subir une intervention chirurgicale pendant au moins sept semaines après une infection par le covid réduisait le risque de décès à celui des personnes qui n'avaient pas été infectées en premier lieu. Les patients présentant des symptômes de covid persistants devraient attendre encore plus longtemps, a suggéré l'étude.

Mais, comme l'illustre l'expérience de Colvin, de telles balises peuvent être d'une utilité limitée avec un virus dont l'effet sur des patients individuels est si imprévisible.

"Nous savons que le covid a des effets persistants même chez les personnes qui ont eu une maladie relativement bénigne", a déclaré le Dr Don Goldmann, professeur à la Harvard Medical School, chercheur principal et directeur scientifique émérite à l'Institute for Healthcare Improvement. « Nous ne savons pas pourquoi. Mais il est raisonnable de supposer, lorsque nous décidons combien de temps nous devons attendre avant d'effectuer une chirurgie élective, que les systèmes respiratoires ou autres d'une personne peuvent toujours être affectés. »

L'étude, publiée dans la revue Anesthesia en mars, a examiné le taux de mortalité postopératoire à 30 jours de plus de 140 000 patients dans 116 pays qui ont subi une chirurgie élective ou d'urgence en octobre. Les chercheurs ont découvert que les patients qui avaient subi une intervention chirurgicale dans les deux semaines suivant leur diagnostic de covid avaient un taux de mortalité ajusté de 4,1% à 30 jours; le taux a diminué à 3,9% chez ceux diagnostiqués trois à quatre semaines avant la chirurgie, et a chuté à nouveau, à 3,6%, chez ceux qui ont subi une chirurgie cinq à six semaines après leur diagnostic. Les patients dont la chirurgie est survenue au moins sept semaines après leur diagnostic de covid avaient un taux de mortalité de 1,5% 30 jours après la chirurgie, le même que pour les patients qui n'ont jamais été diagnostiqués avec le virus.

Même après sept semaines, cependant, les patients qui présentaient toujours des symptômes de covid étaient plus de deux fois plus susceptibles de mourir après la chirurgie que les personnes dont les symptômes avaient disparu ou qui n'avaient jamais eu de symptômes.

Certains experts ont déclaré que sept semaines est un seuil trop arbitraire pour planifier une intervention chirurgicale pour les patients qui ont eu covid. En plus de l'état de récupération des patients du virus, le calcul sera différent pour un patient plus âgé souffrant de maladies chroniques qui a besoin d'une chirurgie cardiaque majeure, par exemple, que pour une personne généralement en bonne santé dans la vingtaine qui a besoin d'une simple réparation de hernie.

"Covid n'est qu'une des choses à prendre en compte", a déclaré le Dr Kenneth Sharp, membre du conseil des régents de l'American College of Surgeons et vice-président du département de chirurgie du Vanderbilt University Medical Center.

En décembre, l'American Society of Anesthesiologists et l'Anesthesia Patient Safety Foundation ont publié ces directives pour le calendrier de la chirurgie pour les anciens patients covid :

  • Quatre semaines si un patient était asymptomatique ou présentait de légers symptômes non respiratoires
  • Six semaines pour un patient symptomatique qui n'a pas été hospitalisé
  • Huit à 10 semaines pour un patient symptomatique diabétique, immunodéprimé ou hospitalisé
  • Douze semaines pour un patient qui a passé du temps dans une unité de soins intensifs
  • Ces lignes directrices ne sont pas définitives, selon les groupes. L’opération à réaliser, l’état de santé des patients et le risque de retarder la chirurgie doivent tous être pris en compte.

    Les patients "longs covid" comme Colvin qui continuent de présenter des symptômes débilitants des mois après que 12 semaines se soient écoulées nécessitent une évaluation plus approfondie avant la chirurgie, a déclaré le Dr Beverly Philip, présidente de la société.

    Maintenant que le covid a été mis au pas dans de nombreux domaines et que les vaccins sont largement disponibles, les salles d'opération des hôpitaux sont à nouveau animées.

    "En discutant avec des collègues chirurgicaux, les hôpitaux sont très occupés maintenant", a déclaré le Dr Avital O'Glasser, directeur médical de la clinique préopératoire ambulatoire de l'Oregon Health and Sciences University à Portland. "J'ai vu des patients avec des arthroplasties du genou retardées, une chirurgie bariatrique, un cancer plus avancé."

    Au début de la pandémie, les volumes chirurgicaux ont chuté de manière spectaculaire, car de nombreux hôpitaux ont annulé les procédures non essentielles et les patients ont évité les installations remplies de patients covid.

    De mars à juin 2020, le nombre de chirurgies hospitalières et ambulatoires dans les hôpitaux américains était de 30 % inférieur à celui de la même période l'année précédente, selon l'enquête trimestrielle sur les volumes du système de santé de McKinsey & Company. En mai 2021, les volumes chirurgicaux avaient pour la plupart rebondi et n'étaient que de 2% inférieurs à leurs totaux de mai 2019, selon l'enquête de mai.

    Il y a un an, les cliniciens de l'Oregon Health and Sciences University ont mis au point un protocole pour autoriser tout patient souffrant de covid à subir une chirurgie élective. Lorsqu'ils obtiennent les antécédents médicaux des patients et effectuent des examens physiques, les cliniciens recherchent des signes de complications liées à la covid qui ne sont pas facilement identifiables et déterminent si les patients ont retrouvé leur niveau de santé d'avant la covid.

    L'examen préopératoire comprend également des tests de laboratoire et d'autres tests qui évaluent la fonction cardiopulmonaire, l'état de la coagulation, les marqueurs de l'inflammation et la nutrition, qui peuvent tous être perturbés par le covid.

    Si l'évaluation ne soulève aucun drapeau rouge, les patients peuvent être autorisés à subir une intervention chirurgicale une fois qu'ils ont attendu au moins sept semaines depuis leur diagnostic de covid.

    À l'origine, l'attente minimale pour la chirurgie était de quatre semaines, mais les cliniciens l'ont ramenée à sept après la publication de l'étude internationale, a déclaré O'Glasser.

    "Nous en apprenons toujours sur le covid, et l'incertitude en médecine est l'un des plus grands défis auxquels nous sommes confrontés", a déclaré O'Glasser. « En ce moment, notre équipe pèche par excès de prudence. »

    Au Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York, les médecins ne suivent pas de protocole spécifique. « Nous prenons chaque patient un à la fois. Il n'y a pas de règles strictes dans cet établissement », a déclaré le Dr Jeffrey Drebin, président de chirurgie.

    Les cliniciens s'efforcent de trouver un équilibre entre l'urgence de la chirurgie du cancer et la nécessité de prévoir suffisamment de temps pour assurer le rétablissement de Covid, a-t-il déclaré.

    Pour Brian Colvin, dont la coiffe des rotateurs droite est déchirée, retarder la chirurgie est douloureux et peut aggraver la déchirure. Mais le reste de sa vie est également en suspens. Représentant des ventes d'une entreprise de pièces automobiles, il n'a pas pu travailler depuis qu'il est tombé malade. Ses problèmes d'équilibre le rendent réticent à s'éloigner de chez lui à Crest Hill, dans l'Illinois, la banlieue de Chicago où il vit avec sa femme et son fils de 15 ans.

    Certains jours, il a plus d'énergie et n'est pas aussi essoufflé que d'autres. Colvin espère que c'est un signe qu'il s'améliore lentement. Mais à ce stade, il est difficile d'être optimiste quant au virus.

    "C'est toujours quelque chose", a-t-il déclaré.

    Avec l'analyse des politiques et les sondages, KHN est l'un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée qui fournit des informations sur les problèmes de santé à la nation.

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