L'année écoulée a été mouvementée pour Archie Cochrane, malgré sa mort depuis plus de 30 ans. Médecin écossais et figure marquante de l'histoire de la médecine, Cochrane a remis en question la manière habituelle dont les médecins décident comment traiter la maladie - qui reposait en grande partie sur leur opinion. Il y a cinquante ans, Cochrane a proposé que les décisions soient plutôt fondées sur des preuves rigoureuses1 - en particulier des essais contrôlés randomisés - et il a ensuite mis les médecins au défi de créer des résumés utiles de ces études.
Des milliards de personnes en vie aujourd'hui ont probablement bénéficié de ces idées. Cochrane et d'autres pionniers ont inspiré un mouvement appelé médecine factuelle, dans lequel les preuves fondées sur la recherche informent les médecins et les patients sur les décisions concernant les soins. En 1993, un réseau international connu sous le nom de Cochrane Collaboration (maintenant appelé juste Cochrane) a été fondé; ce groupe et d'autres ont rassemblé une vaste bibliothèque de revues systématiques en médecine et dans d'autres disciplines, fournissant une base de preuves qui a contribué à sauver de nombreuses vies.
Mais la pandémie de COVID-19 a été l'un des plus gros tests de médecine factuelle à ce jour - et a montré que le système actuel est insuffisant dans une urgence mondiale en évolution rapide. Il y a eu, bien sûr, d'énormes victoires. Les essais contrôlés randomisés ont été essentiels pour tester l'innocuité et l'efficacité des médicaments, ainsi que les vaccins qui mettront fin à la pandémie. Mais en tant que fonctionnalité dans Nature rapports, la pandémie a également entraîné de nombreux essais cliniques inutiles qui étaient trop petits pour produire des résultats utiles - et une vague d'accompagnement de revues systématiques, dont beaucoup étaient de faible qualité, répétitives et rapidement obsolètes.
Temps pour le changement
Il est important que les chercheurs, les médecins et les dirigeants mondiaux évaluent ce qui a fonctionné, ce qui n’a pas fonctionné et pourquoi, et émettent des recommandations de changement. Ils doivent réparer le pipeline de preuves afin qu'il soit plus solide et mieux en mesure de fournir des preuves opportunes et de haute qualité - non seulement pour la prochaine pandémie, mais pour les urgences sanitaires quotidiennes, du paludisme aux maladies cardiaques.
Une excellente occasion se présentera en octobre, lors d'une réunion des leaders mondiaux de la santé organisée par Cochrane et l'Organisation mondiale de la santé (OMS), ainsi que d'autres membres d'un groupe appelé COVID-END (COVID-19 Evidence Network to support Decision- fabrication). Les responsables de COVID-END prévoient également de convoquer une commission mondiale de leaders d'opinion pour évaluer la meilleure façon de fournir des preuves pour relever les défis sociaux, tels que le changement climatique et les inégalités, qui vont bien au-delà de la santé. Ce groupe a une occasion unique d'affiner, de ré-imaginer et de repenser les processus de génération, de fourniture et d'utilisation de preuves fondées sur la recherche et de garantir ainsi que notre monde futur soit mieux informé par la rationalité et les faits.
Dans une revue systématique, les chercheurs définissent généralement une question. La chirurgie en trou de serrure aide-t-elle la douleur au genou chez les personnes d'âge moyen? L'hydroxychloroquine prévient-elle les décès dus au COVID-19? Ensuite, ils recherchent et rassemblent toutes les études pertinentes et de haute qualité qui peuvent aider à répondre à la question, et analysent les résultats regroupés. Une revue systématique devrait donner un sens à l'équilibre des preuves lorsque des études individuelles sont en conflit.
Mais pendant la pandémie, les défis liés à la production de telles revues ont été exposés. Un examen systématique rigoureux prend souvent un an ou deux, ce qui est trop long à attendre lorsque des réponses urgentes sont nécessaires. Le rythme de la recherche et le volume des résultats produits pendant la pandémie ont rendu impossible la mise à jour de certaines revues; pourtant, des revues systématiques et d'autres synthèses de preuves se sont répandues. En 2010, les chercheurs ont estimé qu'environ 11 revues systématiques étaient publiées par jour, dans un article2 qui demandait désespérément «comment allons-nous jamais suivre le rythme?». En 2019, ce chiffre dépassait 65; aujourd'hui, une base de données contient quelque 9 000 synthèses de preuves liées au COVID-19 seul, environ 21 pour chaque jour depuis que l'OMS a qualifié l'épidémie de pandémie. Pris dans leur ensemble, cela signifie que les médecins, les décideurs politiques et d'autres personnes qui cherchent désespérément des examens faisant autorité des preuves peuvent avoir du mal à trouver ce dont ils ont besoin.
Garder le rythme
Les principes fondamentaux de la médecine factuelle restent fermes; ce sont les processus qui doivent évoluer. Lorsque la Collaboration Cochrane a été formée, ses fondateurs savaient que les revues devaient être régulièrement mises à jour avec les dernières recherches. Mais, dans la pratique, cela est souvent difficile en raison de la nature laborieuse des recherches documentaires et de la synthèse des données nécessaires.
De nouvelles méthodes peuvent aider. L'année dernière, un groupe de l'Institute for Evidence-Based Healthcare de l'Université Bond de Gold Coast, en Australie, a publié une revue systématique complète réalisée en deux semaines, en utilisant une équipe qualifiée et des outils automatisés pour rechercher et extraire des données3. Et pendant la pandémie, les scientifiques ont collaboré pour produire rapidement des revues systématiques «vivantes» sur les thérapies potentielles contre le COVID-19, qui sont mises à jour à mesure que de nouvelles études sortent. Les chercheurs doivent désormais évaluer les meilleures méthodes pour générer des critiques rapides et dynamiques, et décider sur quels sujets il vaut la peine d’y investir.
La pandémie a montré que de vastes essais cliniques coordonnés qui couvrent des hôpitaux et testent plusieurs traitements contre une condition offrent un excellent moyen d'inclure un nombre suffisant de patients pour fournir des conclusions fermes sur ce qui fonctionne. L’essai RECOVERY du Royaume-Uni et l’essai SOLIDARITY de l’OMS sont des exemples de cette approche. Ce serait un héritage puissant de la pandémie si ce modèle était largement adopté sur une base continue pour fournir les chiffres nécessaires pour les essais dans de nombreuses conditions de santé. Cela aurait l'avantage supplémentaire d'impliquer de nombreux médecins et chercheurs, les aidant à les éduquer sur ce à quoi ressemble un essai bien conçu - et ainsi faire en sorte que moins d'essais mal conçus soient réalisés.
Cochrane et les autres organisateurs de la réunion d'octobre disent qu'ils espèrent présenter toutes les recommandations qui émergeront à l'Assemblée mondiale de la Santé en mai 2022, pour en discuter avec les États membres. Il est important que les pays exigent - et financent - des changements. Tous ces efforts doivent inclure des perspectives diverses de la part des patients, des citoyens et des décideurs. Cela contribuera à garantir que les données probantes sont équitablement disponibles et que la recherche et les examens répondent aux besoins des communautés du monde entier, plutôt que de se contenter de gagner plus d'articles pour stimuler leur carrière. Pour y parvenir, des organisations telles que Cochrane devront examiner attentivement leurs processus et être disposées à changer ce qu'elles font.
Comme Hilda Bastian, une scientifique indépendante qui étudie la médecine factuelle à Victoria, en Australie, le fait valoir à juste titre, nous devons nous assurer que lorsque la prochaine pandémie frappe et que tout le monde cherche des preuves, que les examens de haute qualité atteignent le sommet, laissant la marée des douteux derrière.
Il y a un risque que tout le monde soit si désireux de passer à autre chose et d'oublier le traumatisme de la pandémie que nous ne prendrons pas le temps de réfléchir et de nous améliorer. Mais le plaidoyer de 50 ans d'Archie Cochrane pour que les décisions soient fondées sur des preuves rigoureuses est plus important que jamais, et, bien que tout le monde soit fatigué, nous devons nous mettre au travail maintenant afin de pouvoir fournir des preuves meilleures et plus rapides la prochaine fois.
