La visite mensuelle de Nicole Godinez dans une clinique de toxicomanie prend généralement plusieurs heures: pour commencer, il y a les 35 minutes en voiture d'une banlieue de Nashville, de la salle d'attente et de la paperasse. Ensuite, l'interrogatoire répétitif d'un conseiller en toxicomanie, puis le test de dépistage de drogue. Enfin, il y a la visite en personne avec un médecin qui renouvelle sa prescription de 28 jours pour Subutex, un médicament courant mais très contrôlé utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes.

Mais en mars, Godinez était sûre qu'elle manquerait le rendez-vous. Elle venait de livrer des jumeaux par césarienne et ne pouvait pas conduire. Un de ses garçons de 3 semaines était toujours en soins intensifs et elle a refusé de quitter son camp. Et puis, bien sûr, il y a eu la pandémie. Au cours des deux semaines précédentes, les responsables de la santé du Tennessee avaient signalé 4 500 nouveaux cas de coronavirus. Godinez pensait qu'elle serait forcée de faire un choix impossible: ses propres soins, ou potentiellement s'exposer elle-même et ses jumeaux à Covid-19.

Covid-19 a rationalisé la médecine de la toxicomanie. Les changements resteront-ils ?

Au lieu de cela, depuis leur naissance, Godinez a eu plus de facilité que jamais à accéder aux soins en toxicomanie, grâce à des réformes gouvernementales agressives en réponse à la pandémie. Depuis mars, les responsables fédéraux ont sans doute fait plus pour réformer la médecine de la toxicomanie aux États-Unis qu'ils ne l'avaient fait au cours des deux décennies précédentes – élargissant l'accès à certains traitements beaucoup plus rapidement et de manière approfondie que toutes les réformes législatives adoptées par le Congrès, même au plus fort des opioïdes épidémie.

Le processus de Godinez était presque incroyablement simple: elle a envoyé un SMS à son médecin et à un conseiller en toxicomanie, qui l'a brièvement évaluée via FaceTime et a écrit une prescription qu'elle a remplie dans un Walgreens au coin de Hendersonville, au Tennessee, à la maison – un processus qui, jusqu'en mars, aurait été largement illégal.

« La première chose que l'on pense est: » Oh, mon Dieu, vais-je pouvoir obtenir mes médicaments ? « , A déclaré Godinez, 33 ans. « Si je ne pouvais pas le faire par SMS, alors je ne le ferais pas. Je n'allais pas quitter mon bébé. « 

Maintenant, alors qu'ils disposent d'une liberté sans précédent pour prescrire des médicaments de toxicomanie par télémédecine et évaluer les patients par téléphone, de nombreux médecins et avocats disent qu'ils ne sont pas disposés à renoncer à cette flexibilité sans se battre. Déjà, il y a un mouvement naissant pour maintenir bon nombre des nouvelles politiques en place de façon permanente. De nombreux fournisseurs de traitement aux États-Unis ont déclaré publiquement que le nouveau statu quo représente un changement recherché depuis longtemps qui pourrait transformer positivement les soins aux patients pour les décennies à venir.

« Vous ne pouvez pas remettre le génie dans la bouteille », a déclaré Stephen Loyd, un médecin spécialisé en toxicomanie dans le Tennessee qui a soigné Godinez et qui a déjà été le tsar de la drogue de l'État. « C'est ainsi que cela doit être – toujours. »

Au début, alors que Covid-19 se répandait aux États-Unis, les médecins et les experts en toxicomanie craignaient le pire. Entre le stress, l'isolement et les difficultés financières que la pandémie a laissés dans son sillage, beaucoup ont supposé que cela causerait une dévastation particulière aux quelque 500 000 Américains souffrant d'une dépendance aux opioïdes. Une analyse publiée la semaine dernière par le Well Being Trust, un groupe de santé publique, prévoyait que 75 000 Américains mourraient de suicide et de surdose à la suite de la pandémie.

La logistique du traitement de la toxicomanie est également devenue plus compliquée. De nombreuses cliniques qui fournissaient des services d'échange de seringues ou un traitement de la toxicomanie sans rendez-vous ont fermé ou réduit leurs heures, ce qui fait craindre une augmentation des taux de surdosage ou de transmission du VIH ou de l'hépatite C. D'autres craignaient que certains des 30 millions d'Américains qui ont déposé de nouvelles demandes de chômage depuis le début de la pandémie pourraient perdre leur assurance et leur capacité à payer pour les soins.

Même face à la tragédie, cependant, le coronavirus a créé un terrain d'essai naturel pour les politiques que de nombreux défenseurs du traitement de la toxicomanie poussent depuis des années.

« La plus grande partie effrayante était: comment allons-nous nous assurer que nous pouvons maintenir le même type de disponibilité de traitement, en particulier les personnes qui sont au début de leur rétablissement ? » a déclaré Regina LaBelle, directrice de programme de l’Initiative sur les toxicomanies et les politiques publiques de l’Université de Georgetown et ancienne haut responsable de la politique antidrogue de l’Obama. « La partie vraiment intéressante à ce sujet est qu'il a fourni un pilote pour tester certaines de ces nouvelles approches. »

De nombreux médecins ont profité des nouvelles réglementations qui leur permettent de prescrire de la buprénorphine sans évaluer les patients en personne, au lieu d'effectuer des visites par chat vidéo ou même par téléphone.

Des milliers d'Américains qui ont depuis longtemps commencé chaque jour avec un voyage taxable vers une clinique de traitement des toxicomanies pour une seule dose de méthadone, un autre médicament de toxicomanie hautement réglementé, reçoivent maintenant des fournitures à emporter de 28 jours, ce qui rend la visite en personne et le potentiel exposition au coronavirus inutile. À New York, certaines cliniques ont même livré des fournitures de méthadone par messagerie – un changement de 180 degrés par rapport à la réglementation de longue date et lourde du gouvernement fédéral sur la méthadone, un opioïde utilisé pour traiter à la fois la dépendance et la douleur.

« Nous constatons des changements au cours des six dernières semaines que, dans certains cas, nous défendons depuis très longtemps, et dans d'autres, que nous ne pensions même pas vraiment possibles », a déclaré Samantha Arsenault, vice-présidente. président des initiatives nationales de qualité du traitement pour Shatterproof, un groupe de défense des toxicomanies.

Les étapes représentent une nette reconnaissance des médecins et des responsables de la lutte contre la drogue: que même pour de nombreux patients vulnérables souffrant de dépendance aux opioïdes, se rendre à la clinique pourrait être plus dangereux que de rester seul à la maison. Pourtant, certains médecins disent que dans certains cas, cela a conduit à des percées inattendues.

Loyd, l'ancien tsar de la drogue du Tennessee, a déclaré que les visites de télésanté lui avaient permis de mieux comprendre les conditions de vie de ses patients, ce qui a souvent conduit à des découvertes critiques sur leurs conditions de vie qu'il aurait autrement manquées.

« J'ai trouvé trois patients au cours des deux dernières semaines que je ne savais pas être sans abri ou vivant dans une voiture », a déclaré Loyd. « Nous avons donc pu les connecter à certains services de logement auxquels nous avons accès. »

D'autres médecins ont fait valoir que les nouvelles indemnités pour la télésanté et la délivrance de médicaments pourraient entraîner une expansion considérable des services de traitement dans les zones rurales, où il est souvent difficile de trouver des médecins qualifiés pour effectuer des visites en personne.

À Washington, le Congrès a déjà profité de cet élan. Dans un récent paquet de mesures de relance liées aux coronavirus, le Congrès a adopté une mesure controversée et bloquée depuis longtemps qui vise à empêcher les médecins de prescrire sans le savoir des opioïdes à des patients en convalescence. La nouvelle mesure permet aux prestataires de santé de partager librement les informations concernant l’historique complet du traitement d’un patient.

D'autres législateurs envisagent de nouveaux changements. Un assistant du représentant Paul Tonko (DN.Y.) a déclaré à STAT que le membre du Congrès faisait pression pour inclure un projet de loi autorisant tout médecin titulaire d'une licence de prescripteur à traiter également les patients utilisant de la buprénorphine – éliminant ainsi l'exigence actuelle que les médecins subissent une formation d'une heure.

Les efforts de Tonko, et l'enthousiasme manifesté par de nombreux groupes de défense des toxicomanies à travers les États-Unis, représentent la première étape d'un effort plus large de codification permanente des changements. Si la prescription de buprénorphine par chat vidéo, la fourniture de semaines de méthadone à emporter et la possibilité pour les médecins toxicomanes d'évaluer les patients par téléphone s'avèrent efficaces, certains défenseurs affirment que les fonctionnaires fédéraux auraient du mal à expliquer un retour à l'ancien système.

« Vous ne voulez jamais qu'il faille une pandémie pour parvenir à un changement positif », a déclaré Emily Brunner, médecin et ancienne présidente de la Minnesota Society of Addiction Medicine. « Mais il y a des changements que vous aimeriez voir maintenus en place, uniquement dans la perspective de rencontrer les patients là où ils se trouvent. »

D'autres défenseurs, tout en se félicitant de bon nombre des changements temporaires, n'ont exprimé qu'un optimisme prudent, en particulier en ce qui concerne la méthadone, une drogue qui, lorsqu'elle est utilisée à mauvais escient, peut facilement conduire à une surdose. D'autres craignaient que les modifications apportées aux lois sur la protection des renseignements personnels ne rendent les patients toxicomanes vulnérables à la stigmatisation et à la discrimination. Et, beaucoup ont souligné, bien que l'extension du traitement de la dépendance aux opioïdes soit susceptible d'aider des milliers d'Américains, cela n'a pas grand-chose pour les autres toxicomanes, notamment la méthamphétamine, la cocaïne et l'alcool.

Mark Parrino, président de l'Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, un groupe qui représente largement les fournisseurs de méthadone, a rappelé qu'un des membres de son conseil d'administration avait récemment pensé qu'il n'y avait jamais eu plus de médicament entre les mains des patients.

« Nous devons espérer que la majeure partie est utilisée comme dispensée, et non pas vendue sur le marché noir ou mal utilisée par le patient », a-t-il déclaré, ajoutant qu'il avait entendu un petit nombre de rapports anecdotiques selon lesquels certains patients avaient une surdose. sur les médicaments à emporter.

Parrino a souligné que ces rapports n'étaient qu'anecdotiques – mais qu'il s'attend également à ce que les autorités de réglementation fédérales, y compris la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, reviennent à une structure réglementaire plus typique à l'avenir.

Un porte-parole de la SAMHSA a déclaré dans un communiqué que l'agence « continuerait de surveiller ces flexibilités et la façon dont elles fonctionnent », notant que beaucoup nécessiteraient une action du Congrès pour rester en vigueur.

Il est difficile d'exagérer la portée des changements que le gouvernement fédéral a apportés à la médecine de la toxicomanie depuis la fin mars.

Au-delà de l'autorisation de 28 jours de méthadone à emporter et des premières ordonnances de buprénorphine par télémédecine, les Centers for Medicare and Medicaid Services – l'agence de filet de sécurité qui est de loin le plus grand bailleur de fonds des services américains de traitement de la toxicomanie – a annoncé qu'il rembourserait les prestataires de soins de santé non seulement pour les visites vidéo de télésanté, mais également pour les visites audio uniquement.

Cette décision a permis aux fournisseurs de soins de santé à travers le pays, y compris les cliniques de toxicomanie, de rester à flot financièrement même sans traiter les patients en personne.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a également annoncé qu'il cesserait effectivement d'appliquer de nombreuses lois sur la confidentialité, tant que les médecins s'efforceraient de bonne foi de traiter les patients en toute sécurité. Le changement a ouvert un monde de nouvelles possibilités pour les fournisseurs de soins de santé, leur permettant de communiquer avec les patients à l'aide d'applications de chat vidéo commerciales comme Skype, FaceTime ou WhatsApp au lieu de services vidéo spécialisés et conformes à la confidentialité auxquels de nombreux patients n'avaient pas accès.

Le message était clair: le gouvernement fédéral disait aux médecins de traiter les patients comme ils le savaient.

« Chaque jour, il y avait un nouveau changement de politique, un nouvel assouplissement de la réglementation », a déclaré Tom Hill, vice-président de l'amélioration des pratiques pour le National Council for Behavioral Health, un groupe basé à D.C. qui représente les prestataires de santé mentale à travers le pays. « C'était tout simplement incroyable, car pour certaines de ces choses, nous défendons depuis longtemps. »

Si des patients comme Godinez réussissent, il n'y aura peut-être pas de retour. S'exprimant par téléphone un après-midi récent, elle a déclaré n'avoir eu besoin que de 10 minutes avec Loyd, le médecin, et encore cinq minutes avec un conseiller pour effectuer son bilan de santé complet.

Après près de trois ans de traitement, Godinez dit qu'elle n'a jamais eu aussi facilement ou plus facilement accès aux soins de Loyd – une évolution bienvenue, compte tenu de la pandémie et d'un nouvel horaire chargé de s'occuper de ses jumeaux.

« Il m'a vérifié, et j'ai dit que j'allais manquer de médicaments dimanche », se souvient-elle. « Il a dit, faisons FaceTime. Littéralement, j'étais dans l'USIN à côté de mon bébé, puis il m'a vu et il a envoyé [the prescription] vers les Walgreens. Je n'avais rien à faire. « 

Pour Godinez, ce fut un coup de chance que la réglementation fédérale se relâche lorsqu'elle a le plus besoin de soins. Mais pour de nombreux défenseurs du traitement de la toxicomanie à travers le pays, c'était un signe des choses à venir – et une étude de cas sur la façon dont les choses devraient être.

« Ce que nous voyons avec cette pandémie, c'est un effort pour dire: lâchons les restrictions et faisons tout ce que nous devons faire pour rencontrer les patients là où ils se trouvent », a déclaré Arsenault, de Shatterproof. « Pourquoi n'est-ce pas ainsi que nous abordons la médecine tout le temps ? »