Natalia Kanem, directrice exécutive du Fonds des Nations Unies pour la population, fait partie des experts qui mettent en garde contre les services de santé perturbés et une recrudescence de la violence sexiste. Rapports de Sophie Cousins.

Alors que la pandémie du COVID-19 s'accélère, les craintes grandissent quant à l'effet de la pandémie sur la santé sexuelle et reproductive des femmes et des filles et leur accès aux soins. En réponse au COVID-19, en mars, l'OMS a publié des directives provisoires pour le maintien des services essentiels pendant une épidémie, qui incluaient des conseils pour hiérarchiser les services liés à la santé reproductive et faire des efforts pour éviter la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles.

Le COVID-19 a un effet «dévastateur» sur les femmes et les filles

Alors que la pandémie se propageait, de nombreux pays ont mis en place des verrouillages et des restrictions de voyage sévères afin de ralentir la transmission. Ce faisant, certains gouvernements n'ont pas tenu compte des conseils de l'OMS et ont plutôt forcé les services de santé sexuelle et reproductive à fermer parce que ces services n'étaient pas>

Bien que de nombreux pays aient maintenant assoupli les restrictions, les effets des restrictions de voyage, de la fermeture des services de santé, des difficultés économiques et de la violence sexiste sont déjà évidents. La pandémie se développant dans de nombreux endroits, les gouvernements doivent prendre des décisions difficiles sur la meilleure façon de protéger la santé de leurs citoyens.

Natalia Kanem, directrice exécutive du Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), a déclaré au Lancet qu'elle était préoccupée par l'effet du COVID-19 sur les femmes et les filles. «En un mot, c'est dévastateur. Il y a beaucoup de femmes en situation de désespoir en ce moment et tout cela a des conséquences sanitaires et sociales dévastatrices pour cette femme, pour cette fille, pour cette famille, pour cette communauté », a-t-elle déclaré. «Nous allions bien, nous devions encore accélérer les progrès, mais maintenant, vous avez une situation dans laquelle nous pourrions réellement revenir en arrière. C'est inacceptable. »

L'UNFPA prévoit qu'il pourrait y avoir jusqu'à 7 millions de grossesses non désirées dans le monde en raison de la crise, avec potentiellement des milliers de décès dus à des avortements à risque et des naissances compliquées en raison d'un accès insuffisant aux soins d'urgence. Kanem a ajouté qu'elle était particulièrement préoccupée par «la montée en flèche de la violence sexiste», qui, selon elle, était «une pandémie dans une pandémie et cela me préoccupe beaucoup».

De même, Marie Stopes International (MSI), qui travaille dans 37 pays, prédit que la fermeture de leurs services entraînerait jusqu'à 9,5 millions de femmes et de filles vulnérables perdant l'accès aux services de contraception et d'avortement sécurisé en 2020. Cette interruption pourrait entraîner dans pas moins de 2,7 millions d’avortements à risque et 11 000 décès liés à la grossesse. Par exemple, les fermetures à l'échelle du pays au Népal et en Inde ont forcé les cliniques gérées par MSI - le plus grand fournisseur de services de planification familiale en Inde en dehors du secteur public - à fermer.

Les gouvernements du Népal et de l'Inde ont tous deux ordonné des fermetures nationales sévères pendant plusieurs mois et en raison des restrictions de mobilité, ni les prestataires ni les clients n'ont pu atteindre les cliniques MSI, obligeant les cliniques à fermer. Le centre de contact de MSI Népal a enregistré une augmentation considérable du nombre d'appels de femmes cherchant des services d'avortement depuis le début du verrouillage. En Inde, des millions de femmes vivant dans des zones difficiles d'accès n'ont pas pu accéder aux services de contraception.

La plupart des États indiens ne sont plus fermés et MSI a pu, dans certaines régions, rouvrir ses cliniques. En collaboration avec les gouvernements locaux, de nombreuses cliniques au Népal ont également pu rouvrir. Mais pour de nombreuses femmes et filles, le mal est déjà fait. La Foundation for Reproductive Health Services India, une filiale de MSI, estime que les perturbations causées par les verrouillages pourraient empêcher jusqu'à 26 millions de couples en Inde d'accéder à la contraception, ce qui entraînerait 2,3 millions de grossesses non désirées supplémentaires et plus de 800 000 avortements à risque., qui est la troisième cause de décès maternels en Inde.

Vinoj Manning, directeur général de la Ipas Development Foundation, une organisation qui se concentre sur la prestation de soins d'avortement complets, a déclaré que si le gouvernement indien a>

Aujourd'hui, alors que le pays continue d'enregistrer des dizaines de milliers de cas de COVID-19 chaque jour, le système de santé publique est au bord de l'effondrement. «Les établissements de santé publics ont été réaménagés pour le COVID-19. Les établissements qui offraient des services aux femmes ont également dû être réaménagés et des militants de la santé sociale accrédités [community health workers] ont été alloués à la prévention, à l'identification et au traitement du COVID-19 au lieu d'offrir des services de planification familiale », a-t-il déclaré.

De plus, de nombreuses cliniques privées ont dû fermer en raison du manque de moyens de transport, de l'indisponibilité des prestataires et du manque d'équipement de protection individuelle. Près des trois quarts des avortements en Inde sont des avortements médicaux, pour des grossesses allant jusqu'à 7 semaines. Les recherches d'Ipas ont révélé que la fermeture des pharmaciens, la perturbation de la chaîne d'approvisionnement et les restrictions de voyage avaient empêché des millions de femmes d'avoir accès à des avortements médicaux pendant le verrouillage. «Cela a été un énorme défi. Mais le plus grand défi est maintenant: comment récupérer? Cette période sera très importante. »

Manning fait référence au nombre de femmes qui en sont actuellement au deuxième trimestre d'une grossesse non désirée et qui, si on leur en donne l'occasion, aimeraient y mettre fin. Un obstacle majeur est que de nombreuses femmes ne savent pas que l'avortement est légal jusqu'à 20 semaines, sauf en cas de viol, d'inceste, ou lorsque la mère est mineure, lorsque l'avortement peut être pratiqué jusqu'à 24 semaines. «L'Inde n'est pas douée pour fournir un avortement au deuxième trimestre même si c'est légal; ce n'est pas disponible même en temps normal. Il est maintenant temps d'examiner cette cohorte de femmes qui ont besoin d'un autre type de service. Comment gérer au mieux cela? Nous avons besoin d’un effort spécialisé. » Manning a déclaré que cet effort exigerait que les secteurs public et privé travaillent ensemble pour combler le fossé, améliorer le système de référence et sensibiliser.

On craint également que la perturbation des chaînes d'approvisionnement mondiales de la contraception n'entraîne davantage d'infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH. «L'adolescente était déjà la plus à risque de contracter le VIH, alors suis-je inquiète? Je suis absolument inquiet », a déclaré Kanem. «Le risque d'infections sexuellement transmissibles, en particulier de VIH, d'aller dans la mauvaise direction pourrait être catastrophique.»

Il y a également une inquiétude croissante face à l'augmentation de la violence sexiste, les organisations internationales et nationales mettant en garde contre une augmentation dramatique des cas de violence contre les filles et les femmes. En Colombie, par exemple, les signalements de violence sexiste pendant le verrouillage ont augmenté de 175% par rapport à la même période l'année dernière, selon Plan International. «La violence sexiste a distingué la pandémie [from other crises] en raison du manque de mouvement et des personnes piégées dans des situations abusives », a déclaré Kanem. «Les lignes directes, les abris, les conseils nécessaires ont augmenté de façon spectaculaire. Cela s'est produit dans les pays développés et en développement. »

Alors que la pandémie se poursuit, les experts encouragent les pays à rechercher des moyens d'atténuer les effets sur l'accès aux services de santé sexuelle et reproductive. Clare Wenham, professeur adjoint de politique de santé mondiale à la London School of Economics, Londres, Royaume-Uni, a déclaré que nous pouvons tirer les leçons de l'épidémie de maladie à virus Ebola en Afrique de l'Ouest, qui a montré que la plus grande menace pour la vie des femmes et des filles n'était pas la virus lui-même, mais la fermeture des services de santé de routine et la peur de l'infection qui les ont empêchés de se rendre dans des établissements de santé restés ouverts.

Elle a déclaré que la maladie à virus Ebola illustrait la nécessité de «mesures simples» pour faciliter l'accès aux soins de santé. «Cela peut inclure le déplacement des services et des soins de santé sexuelle et reproductive hors des hôpitaux ou dans la communauté, ou la distribution gratuite [of contraception] dans les pharmacies ou dans d'autres lieux où les femmes n'ont pas peur d'aller », dit-elle. Kanem a accepté, ajoutant: «Nous sommes à un point où les gens évitent les systèmes de santé par peur du COVID-19, donc le rôle de la sage-femme, le rôle de l'agent de santé communautaire, la capacité d'une personne à recevoir la contraception de son choix close à leurs lieux de résidence est absolument essentiel.

En Australie, les services de télésanté ont été un moyen efficace de fournir des services d'avortement. Au début de la pandémie, le gouvernement australien a élargi les services de télésanté, qui pourraient être facturés au système de santé publique, Medicare. Les consultations de télésanté pour l'avortement médicamenteux précoce ont augmenté de 25% depuis le début de la pandémie, ce qui indique que les services de télésanté peuvent améliorer l'accès lorsque la distance et les frais personnels sont des obstacles. De plus, l'utilisation des services de télésanté supprime la peur de l'infection et peut alléger la pression sur les systèmes de santé en difficulté.

Fin mars 2020, le Royaume-Uni a décidé d'autoriser temporairement les avortements médicaux précoces à domicile, comme en Australie, décision qui a cependant été rapidement annulée par le gouvernement. La politique a été bientôt rétablie.

Kathryn Church, directrice des preuves mondiales au MSI, a déclaré que d'autres pays devaient suivre la décision du Royaume-Uni, qui avait également augmenté la période de gestation autorisée pour l'avortement médicamenteux à 10 semaines. «Au Royaume-Uni, l'avortement à domicile via la télémédecine a été rapidement mis en œuvre, ce qui signifie que les femmes et les filles ont toujours pu accéder à des services sûrs, mais nous n'avons pas vu de changement politique rapide équivalent dans d'autres pays, et de nombreux pays manquent également de l'infrastructure nécessaire pour travail de télémédecine », dit-elle. «Les systèmes de santé doivent trouver des moyens de continuer à fournir des services de santé en toute sécurité, en adaptant leurs paramètres de service ou en mettant en œuvre des modèles de télémédecine lorsque cela est possible.»

D'autres pays qui ont essayé de permettre l'accès à l'avortement médicamenteux en dehors des établissements de santé sont l'Afrique du Sud, où des services de télésanté sont en place pour des consultations à distance, y compris la distribution de pilules pour l'avortement médicamenteux, et l'Éthiopie, où le gouvernement a approuvé un programme pilote pour les infirmières. pratiquer l'avortement médicamenteux à domicile à Addis-Abeba. Au Népal, les modifications des directives nationales stipulent que les avortements médicamenteux peuvent être pratiqués en dehors des établissements de soins de santé, et en Inde, le gouvernement a publié des directives de télémédecine qui n'excluent pas l'avortement médicamenteux.

Bien qu'il n'y ait pas de fin en vue pour la pandémie, il y a de l'espoir que les profondes inégalités existantes que COVID-19 a encore mises au premier plan encourageront davantage d'action à l'avenir. «Si quoi que ce soit, le fait des disparités qui [COVID-19] a dévoilé devrait nous inciter à être plus ambitieux qu'avant », a déclaré Kanem.

Informations sur l'article

Historique des publications

Publication: 1 août 2020

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DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31679-2

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