Bien qu'une grande partie des politiques soit actuellement orientée vers l'atténuation du COVID-19, le développement et la distribution de vaccins et la capacité hospitalière, la pandémie converge vers une crise des opioïdes en cours. Heureusement, les décideurs ont initié des changements importants visant à accroître l'accès aux soins pour les personnes atteintes de trouble lié à l'usage d'opioïdes (OUD); Cependant, à l'instar de la réponse politique sur les opioïdes, ces changements ne se sont généralement pas concentrés sur les femmes enceintes et post-partum avec OUD et leurs nourrissons, qui ont des besoins de soins de santé complexes.

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L'usage et l'abus d'opioïdes pendant la grossesse peuvent avoir des conséquences sur la santé des mères et des nourrissons. L'OUD pendant la grossesse est associée à une multiplication par 4,6 de la mortalité maternelle pendant l'hospitalisation. Les taux de syndrome d'abstinence néonatale (NAS), un syndrome de sevrage postnatal chez les nourrissons identifié à la naissance, ont augmenté de plus de 400 pour cent entre 2004 et 2014. De plus, les personnes atteintes de OUD sont plus à risque de COVID-19 et ont une prévalence plus élevée de facteurs de risque connus pour COVID-19. Le OUD peut être nocif pour la santé cardiaque et pulmonaire, et les femmes enceintes traitées pour OUD sont plus susceptibles de fumer du tabac, ce qui peut également augmenter le risque de COVID-19. En outre, les femmes enceintes sont incluses dans la catégorie de risque accru des CDC pour la maladie grave du COVID-19.

COVID-19 converge avec l'épidémie d'opioïdes : défis pour les femmes enceintes et post-partum atteintes d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes

Les femmes enceintes et post-partum avec OUD sont confrontées à de nombreux obstacles aux soins, notamment la disponibilité, le coût, la stigmatisation et la peur des conséquences juridiques et / ou de la participation au bien-être de l'enfance. Dans une tentative de réduire la consommation prénatale de substances et ses conséquences, certains États ont adopté des politiques punitives prépandémiques qui considèrent la consommation prénatale de substances comme l'équivalent juridique de la maltraitance ou de la négligence envers les enfants. Les opposants à ces politiques se disent préoccupés par le fait qu'elles pourraient amplifier la peur et la stigmatisation et conduire à éviter les soins de santé. Dans un article récent de Health Affairs, nous avons examiné les effets des politiques punitives sur les naissances de NAS et les admissions en traitement pour toxicomanie chez les femmes enceintes.

En bref, nous n'avons trouvé aucune preuve suggérant que ces politiques étaient efficaces pour réduire les taux de NAS ou d'exposition maternelle aux narcotiques à la naissance. Nous avons cependant constaté que les politiques de consommation prénatale punitive de toxicomanie entraînaient une réduction de la proportion de femmes enceintes admises à un traitement pour toxicomanie et réduisaient la proportion de femmes enceintes admises en traitement via une référence aux soins de santé.

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Les femmes enceintes et post-partum avec OUD ont connu des besoins de soins de santé non satisfaits importants et des obstacles aux soins avant la pandémie. Le COVID-19 a et continuera d'exacerber ces barrières. Ici, nous nous concentrons sur cette population vulnérable et discutons du rôle de la politique dans la lutte contre les obstacles aux soins, en particulier dans le contexte du COVID-19, mais avertissons que ces changements de politique peuvent être inadéquats si les femmes évitent les soins par crainte des conséquences juridiques ou participation au bien-être de l’enfance.

Télésanté

En réponse au COVID-19, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont émis des conseils aux États sur l'utilisation de la télésanté pendant la pandémie. Ces dispositions visent à permettre aux prestataires de fournir des soins aux patients sans visites physiques ni utilisation inutile des transports publics, favorisant ainsi l'éloignement social et la sécurité. En suivant ces directives, la plupart des États ont pris des mesures pour étendre la télésanté, mais les politiques de télésanté des États varient en termes de remboursement des services, de mode de télésanté (vidéo, audio), de types de fournisseurs, de sites d'origine et d'autres considérations.

Si les visites physiques avec espacement des patients ne sont pas souhaitables, ces changements dans l'accès virtuel aux soins de santé peuvent se prêter à des soins prénatals, ce qui est important pour les résultats de la mère et du nourrisson et l'identification des problèmes ou des facteurs de risque, y compris la consommation de substances. La télésanté dans les soins prénatals et post-partum a déjà été utilisée dans les zones rurales où la faible densité de prestataires limite l'accès aux soins de santé. De plus, des preuves récentes montrent que le traitement périnatal OUD avec un traitement de prévention des rechutes et la buprénorphine administrée par télémédecine donnent des résultats comparables à ceux du traitement en personne.

Bien que la télésanté offre des possibilités de maintenir la continuité des soins, des défis demeurent. Premièrement, la grossesse et la période post-partum offrent la possibilité de faire participer les femmes atteintes de TUO au traitement grâce à une interaction accrue avec les soins de santé. Si la fréquence des visites de soins prénatals diminue en raison de mesures de distanciation, les contacts essentiels avec les prestataires de soins de santé diminueront ainsi que les possibilités de dépistage et d'orientation vers ou de fourniture de traitement pour les OUD. Deuxièmement, le recours accru à la télésanté nécessite l'accès à une large bande à haut débit, à des ordinateurs et à d'autres éléments nécessaires pour des connexions virtuelles tant pour le patient que pour le fournisseur. Dans la mesure où la quantité ou la qualité des soins est affectée pour les patients à faible revenu et / ou les patients ruraux, nous pouvons voir une aggravation des disparités en matière de santé, ce qui pourrait affecter de manière disproportionnée les femmes enceintes atteintes de OUD car le NAS est plus courant dans les zones rurales et 82% des NAS les naissances sont couvertes par Medicaid.

Enfin, pour les prestataires, l'utilisation de la télémédecine d'un médecin à l'autre était faible avant la pandémie, à 15,4% pour toutes les spécialités et 12,7% pour les soins primaires. L'intensification de l'utilisation de la télésanté en réponse au COVID-19 peut être particulièrement difficile pour les pratiques en OB / GYN, avec seulement 9,3% ayant déclaré avoir utilisé la télémédecine en 2016.

Traitement OUD

Le gouvernement fédéral et les États ont assoupli certaines réglementations pour améliorer l'accès au traitement du OUD pendant la pandémie de COVID-19. Par exemple, les États qui ont déclaré l'état d'urgence peuvent demander une dérogation pour les programmes de traitement aux opioïdes (PTO) pour dispenser jusqu'à 28 jours de méthadone pour les patients stables et 14 jours pour les patients moins stables. La Drug Enforcement Agency (DEA) a publié de nouvelles directives sur la prescription de substances contrôlées pendant la pandémie. Les cliniciens dispensés de DONNÉES (c'est-à-dire ceux qui peuvent prescrire de la buprénorphine dans un cabinet à un nombre limité de patients) sont désormais en mesure d'initier la buprénorphine par télémédecine (si certaines exigences sont remplies), y compris par audio uniquement, sans l'exigence d'une visite en personne.

L'accès aux traitements médicamenteux (MAT) était limité pour les femmes enceintes et en post-partum avant la pandémie. En 2018, seulement 23% des centres de traitement de la toxicomanie avaient des programmes pour les femmes enceintes et en post-partum. Parmi ces programmes, 24 pour cent fournissaient de la méthadone et 44 pour cent de la buprénorphine. L'amélioration de l'accès est importante parce que le traitement standard de l'OUD pendant la grossesse avec de la méthadone ou de la buprénorphine (plus des conseils) est associé à de meilleurs résultats pour la mère et l'enfant.

Une stratégie pour accroître l'accès au traitement du SUD consiste à impliquer davantage de médecins de soins primaires dans la médecine de la toxicomanie. Parmi les OB / GYN qui acceptent Medicaid, 1,8% ont une dispense de données et 9% des comtés ont un OB / GYN réclamant Medicaid avec une dispense de données. Pour faciliter les dérogations de données parmi les OB / GYN, en février 2020, l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ont annoncé un partenariat pour fournir un cours de qualification à la dispense de l'ASAM avec un accent sur l'obstétrique et la gynécologie. De plus, une bourse de surspécialité en médecine de la toxicomanie est maintenant offerte à ceux qui ont terminé leur résidence dans une spécialité principale, y compris l'obstétrique, sous l'égide du Conseil d'accréditation pour la formation médicale supérieure.

Le rôle de Medicaid

Medicaid joue un rôle central dans l'accès aux soins des femmes enceintes et post-partum de plusieurs manières importantes. Premièrement, les États doivent couvrir les femmes enceintes dans Medicaid jusqu'à 138 pour cent du niveau fédéral de pauvreté (FPL), mais la plupart des États couvrent les femmes enceintes bien au-dessus de ce seuil. Après la grossesse, de nombreuses femmes à faible revenu perdent la couverture Medicaid deux mois après l'accouchement lorsque l'éligibilité à Medicaid passe de la grossesse des États aux seuils de revenu parental.

Les niveaux d'éligibilité au revenu médian des parents sous Medicaid sont inférieurs dans les États sans expansion par rapport aux États en expansion (à ce jour, 12 États n'ont pas élargi Medicaid). Pour les pays en expansion, les niveaux d'éligibilité au revenu médian sont de 203% de la FPL pour Medicaid liée à la grossesse, mais de 138% de FPL pour les parents. Dans les États sans expansion, les niveaux d'éligibilité au revenu médian passent de 199% FPL pendant la grossesse à 41% FPL pour les parents. Cette perte de couverture est particulièrement dangereuse pour les femmes post-partum avec OUD. Entre 2007 et 2016, le taux de mortalité liée à la grossesse impliquant des opioïdes a augmenté de plus de 200%.

Deuxièmement, l'amélioration de l'accès à MAT par Medicaid pourrait avoir des implications importantes pour les femmes enceintes et post-partum avec OUD; cependant, des barrières existent. En 2018, les programmes Medicaid dans 10 États ne couvraient pas la méthadone, huit États exigeaient des copays et 15 États imposaient d'autres limitations, comme l'autorisation préalable, à la couverture. Medicaid a couvert la buprénorphine dans tous les états et DC; cependant, 21 États exigeaient des copays et 19 imposaient des limitations telles que des exigences d'autorisation préalable et des limites à vie. Les exigences d'autorisation préalable sont associées à une probabilité plus faible que les établissements de traitement de la toxicomanie offrent de la buprénorphine. L'assurance maladie privée et l'auto-paiement sont les modes de paiement les plus courants pour la buprénorphine en cabinet (près de 75%), ce qui limite encore davantage l'accès des femmes enceintes et post-partum avec Medicaid.

Enfin, en janvier 2020, la CMS a accordé des subventions à 10 États pour des programmes modèles d'abus d'opioïdes maternels (MOM) conçus pour améliorer la qualité des soins, améliorer les résultats pour la mère et l'enfant et élargir l'accès au traitement. La date de début initiale du programme était janvier 2021, mais a été reportée à juillet 2021 en raison de l'urgence de santé publique.

Le rôle des politiques punitives

Dans notre étude sur les affaires de la santé, nous avons constaté que les politiques punitives qui traitent la consommation prénatale de substances comme de la maltraitance ou de la négligence envers les enfants sont inefficaces pour réduire les taux de NAS et d'exposition maternelle aux narcotiques à la naissance; cependant, ils diminuent la proportion de femmes enceintes qui entrent en traitement, en particulier grâce à la référence d'un fournisseur de soins de santé. Compte tenu de ces résultats, les changements de politique augmentant l'accès à la télésanté, au traitement OUD et à une couverture Medicaid plus généreuse pourraient être moins efficaces dans les États dotés de politiques punitives.

De plus, les politiques punitives sont en contradiction avec la loi fédérale de 2010 sur la prévention et le traitement de la maltraitance et de la négligence envers les enfants (CAPTA), qui oblige les États à répondre aux besoins en matière de santé et de traitement de la toxicomanie, tant des nourrissons exposés à des substances in utero que de leurs familles, à travers l'élaboration de plans de soins sécuritaires et d'aiguillage vers des soutiens et des services. Il existe cependant des variations dans la conformité des États à la CAPTA et peuvent limiter l'accès aux soins et aux services de soutien.

Action future

Nous avons des traitements fondés sur des preuves pour OUD pendant la grossesse qui améliorent les résultats pour les mères et les nourrissons. Cependant, les barrières structurelles et la stigmatisation, exacerbées par les approches punitives de la consommation prénatale de substances, inhibent le traitement des OUD pendant la grossesse, ce qui signifie de pires résultats pour les personnes que les politiques étaient censées protéger. Nous demandons aux décideurs politiques de donner la priorité aux populations vulnérables des femmes enceintes et post-partum et de leurs nourrissons alors qu'elles prennent des décisions en temps opportun concernant le COVID-19.

Premièrement, nous demandons aux décideurs de veiller à ce que les femmes enceintes aient accès à des soins prénatals physiques et / ou virtuels par le biais des programmes d'État Medicaid (par exemple, l'expansion de l'État Medicaid, la couverture Medicaid post-partum étendue, les politiques de télésanté). Il faut veiller à ce que la fracture numérique n’exacerbe pas les disparités préexistantes en matière d’accès aux soins de santé et de résultats. Deuxièmement, les États devraient assouplir les restrictions au MAT afin de protéger les personnes actuellement en traitement et d'accélérer le traitement pour ceux qui cherchent à commencer. Cela pourrait être accompli par le biais de changements MAT en cabinet ou en clinique (par exemple, en augmentant le nombre de patients qu'un médecin dispensé de DONNÉES peut superviser, en continuant d'autoriser l'initiation via la télémédecine ou en éliminant complètement les exigences de dérogation), ainsi qu'en augmentant le financement pour et accès au traitement de la toxicomanie en établissement pour les femmes enceintes et en post-partum et suppression de l'autorisation préalable et des limites à vie.

Troisièmement, les États devraient encourager les médecins de soins primaires et les OB / GYN à devenir des fournisseurs de buprénorphine dispensés de DATA pour aider à élargir l'accès à des soins complets pour les femmes enceintes atteintes de OUD. Enfin, nous encourageons les États à adopter des politiques et des procédures dans le cadre de la CAPTA pour accroître l'accès au traitement et aux services de soutien pour les nourrissons affectés par la consommation de substances et leurs familles. Bien qu'il existe des traitements efficaces pour les OUD pendant la grossesse, l'augmentation des OUD maternelles et les décès évitables liés à la grossesse dus à une surdose soulignent la nécessité de changements de politique pour soutenir cette population vulnérable. Étant donné que plus de 80% des naissances NAS sont couvertes par Medicaid, les changements de politique de Medicaid pourraient avoir un impact particulier.

Nous encourageons également les chercheurs à considérer les effets de ces changements de politique sur les femmes enceintes et post-partum et leurs nourrissons, les femmes qui consomment ou abusent de substances, et l'intersection de ces groupes. À bien des égards, la réponse au COVID-19 a catalysé des changements attendus depuis longtemps dans la prestation, l'accès et le remboursement des soins de santé. La majorité de ces changements, cependant, sont temporaires. Nous avons une occasion unique de comprendre les impacts des politiques améliorant l'accès à la télésanté et au traitement des OUD afin d'éclairer l'élaboration de politiques futures.