COVID-19 combiné avec un accident vasculaire cérébral hémorragique entraîne de mauvais résultats ... : Neurology Today

Article en bref

Les patients atteints d'AVC hémorragique atteints de COVID-19 étaient plus susceptibles de mourir pendant leur hospitalisation ou d'être envoyés dans un établissement de soins infirmiers qualifié à la sortie.
Alors qu'une grande partie de l'attention médicale pendant la pandémie a porté sur le potentiel pour les patients COVID-19 d'avoir des complications de la coagulation du sang et de l'AVC ischémique, une nouvelle étude révèle un scénario inquiétant supplémentaire pour l'AVC hémorragique.
L'étude a comparé des dizaines de milliers de patients de tout le pays qui avaient à la fois COVID-19 et une hémorragie intracérébrale (ICH) ou une hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH) à un grand groupe témoin pré-pandémique de patients ICH et SAH.

L'analyse a révélé que les patients ayant subi un AVC hémorragique avec une infection comorbide au COVID-19 étaient plus de deux fois plus susceptibles de mourir pendant leur hospitalisation, ou s'ils survivaient, ils étaient renvoyés dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
L'étude, publiée dans PLOS ONE le 14 avril, renforce également ce qui a été démontré tout au long de la pandémie - que COVID-19 frappe particulièrement durement certains groupes de personnes, en particulier les communautés minoritaires. Les patients qui avaient COVID-19 plus ICH ou SAH étaient plus susceptibles d'être noirs, hispaniques ou asiatiques, diabétiques et obèses.

L'auteur principal de l'étude, Adam de Havenon, MD, professeur adjoint de neurologie à l'Université de l'Utah, a déclaré que les patients atteints d'un AVC hémorragique avec une infection comorbide au COVID-19 « ont passé un séjour à l'hôpital presque deux fois plus long, ont passé plus de deux fois plus longtemps dans le unité de soins intensifs et présentait un risque de décès considérablement accru », par rapport aux témoins d'AVC non COVID-19.
« L'utilisation accrue d'anticoagulants dans le contexte d'événements thrombotiques associés au COVID-19, les lésions endothéliales pouvant prédisposer les vaisseaux à la rupture et la thrombose du sinus cérébral liée au COVID-19 peuvent prédisposer les patients COVID-19 à des taux plus élevés d'hémorragie intracrânienne », l'étude auteurs ont écrit. « Les résultats cliniques des patients atteints d'hémorragie intracrânienne ne sont pas entièrement connus.

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Détails de l'étude

Pour examiner le problème, les chercheurs ont effectué une analyse rétrospective des données de la base de données cliniques Vizient, une plate-forme d'analyse des soins de santé utilisée par 568 hôpitaux américains participants pour suivre les performances cliniques, les coûts et les résultats. Les chercheurs ont utilisé des codes de diagnostic pour identifier 559 patients ICH-COVID-19 et 23 379 contrôles de 194 hôpitaux du pays, ainsi que 212 patients SAH-COVID-19 et 5 029 contrôles de 199 hôpitaux.
Les patients atteints de COVID-19 et d'AVC hémorragique ont été hospitalisés entre le 1er avril et le 31 octobre 2020.

Les groupes témoins ont été hospitalisés en 2019, avant le début de la pandémie aux États-Unis. L'analyse incluait des patients atteints d'HIC qui avaient une ICH comme diagnostic de sortie primaire ou secondaire, mais pas des patients avec HSA ou un AVC ischémique, ainsi que des patients HSA qui n'avaient pas d'ICH ou d'AVC ischémique.
Les chercheurs ont découvert des différences démographiques frappantes entre les patients victimes d'un AVC qui avaient COVID-19 et les témoins.

Le groupe ICH-COVID par rapport aux témoins avait une proportion plus élevée de patients hispaniques (24,5 pour cent contre 8,9 pour cent), de patients asiatiques (6,1 pour cent contre 4,7 pour cent) et de patients noirs (23,3 pour cent contre 20,9 pour cent). Alors que le diabète, l'obésité, la fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque congestive étaient plus fréquents dans le groupe COVID-19, le tabagisme était moins fréquent. Les personnes atteintes de COVID-19 étaient également plus susceptibles d'avoir des séjours à l'hôpital compliqués, notamment une intubation, un syndrome coronarien aigu, une insuffisance rénale ou une embolie pulmonaire.

Lorsque la cohorte SAH-COVID a été comparée aux témoins, des différences assez similaires sont apparues.
Dans le groupe témoin ICH, l'ICH était présente à l'admission chez 93 pour cent des patients. En comparaison, seulement 53,3% des patients COVID avaient une ICH lors de la présentation, ce qui suggère que de nombreuses hémorragies se sont produites pendant l'hospitalisation.

Chez les patients atteints d'ICH et d'HSA atteints de COVID-19, la proportion de ceux qui ont reçu un anticoagulant (héparine, énoxaparine ou daltéparine) était plus élevée chez ceux qui n'avaient pas d'hémorragie à l'admission que chez ceux qui en avaient eu. L'étude a déclaré que les résultats concernant l'utilisation de l'anticoagulation "pourraient être utiles à mesure que les thérapies émergentes pour COVID-19 émergent".
Plus de 46% des patients ICH-COVID sont décédés pendant l'hospitalisation, contre 18% des témoins.

Près de 43% des patients SAH-COVID sont décédés pendant leur hospitalisation, contre près de 15% des témoins. Après des ajustements statistiques pour de multiples facteurs, les patients ICH-COVID étaient près de 2,5 fois plus susceptibles de mourir pendant l'hospitalisation que les témoins, et les patients SAH-COVID étaient environ 80 pour cent plus susceptibles de mourir que les témoins.

Envisagez les tomodensitogrammes

Le Dr de Havenon, un neurologue vasculaire, a déclaré que les résultats suggèrent que les cliniciens qui s'occupent de patients COVID hospitalisés peuvent vouloir "être plus proactifs pour identifier même les déficits neurologiques subtils justifiant des analyses".

Il a dit qu'il espérait que l'étude sensibiliserait à la façon dont "cette combinaison d'ICH (ou SAH) et de COVID est mortelle".
Le Dr de Havenon a déclaré que les scientifiques médicaux « apprennent toujours ce que COVID fait spécifiquement aux vaisseaux sanguins ». Alors que chez certains patients, le SRAS-CoV-2 "provoque une prédisposition aux caillots, il semble également affecter les vaisseaux sanguins eux-mêmes, provoquant une forme d'inflammation dans la paroi du vaisseau sanguin", a-t-il souligné.

L'étude comportait des limites, notamment le fait qu'elle reposait sur des codes de diagnostic provenant d'une base de données administrative, qui peuvent ne pas être nécessairement exactes. De plus, l'ensemble de données n'a pas saisi la gravité de l'ICH ou de l'HSA, ce qui a probablement eu une influence sur les résultats. Une autre lacune potentielle était que les contrôles non COVID ont été hospitalisés en 2019 avant la pandémie, « ce qui représente une comparaison adéquate, mais limite la généralisation », ont noté les chercheurs.

Commentaire d'experts

Kevin N. Sheth, MD, FAAN, professeur et vice-président de la recherche clinique et translationnelle au département de neurologie et de neurochirurgie de la Yale School of Medicine, a déclaré qu'il était bon de voir l'accent mis par l'étude sur les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, qui, selon lui, ne représentent que environ 10 pour cent des 800 000 accidents vasculaires cérébraux annuels aux États-Unis.
Le Dr Sheth a déclaré qu'il n'était pas nécessairement surprenant que les patients atteints de COVID avec une hémorragie cérébrale puissent avoir une évolution plus difficile que les patients ayant subi un AVC seuls, mais il a noté que les conclusions selon lesquelles ces patients courent un risque significativement plus élevé de mauvais résultats pourraient aider à éclairer les conversations.

avec les familles autour du pronostic.
Il a déclaré que l'une des questions auxquelles l'étude n'était pas conçue pour répondre était de savoir si les mauvais résultats, y compris le décès, "étaient dus à des problèmes pulmonaires liés au COVID, à une pneumonie, ou s'il s'agissait de quelque chose [else] dans le cerveau ?
« L'hémorragie cérébrale a-t-elle été pire parce qu'ils avaient COVID ? » demanda le Dr Sheth.
Kara Melmed, MD, professeure adjointe de neurologie et de neurochirurgie à NYU Langone Health, a étudié les facteurs de risque associés à l'ICH chez les patients admis dans le système hospitalier en 2020 entre le 1er mars et le 27 avril, lorsque la première vague de la pandémie frappait la ville de New York difficile.

Sur 3 924 patients admis pour COVID, 33 (0,8%) avaient une ICH primaire à la suite d'une conversion hémorragique d'un AVC ischémique. Le fait d'être plus âgé, non blanc, et d'avoir une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique étaient associés au risque d'HIC, tout comme l'anticoagulation.
Selon une étude publiée en mai dans le Journal of Thrombosis and Thrombolysis, les patients COVID-19 qui avaient une anticoagulation étaient plus de cinq fois plus susceptibles d'avoir une ICH et 2,6 fois plus susceptibles de mourir que les patients COVID qui n'avaient pas reçu d'anticoagulation thérapeutique.

Le Dr Melmed, neurointensiviste, a déclaré que beaucoup de choses avaient été apprises au fur et à mesure que la pandémie s'était affaiblie à la fois en ce qui concerne les circonstances justifiant l'utilisation de la coagulation et la nécessité d'être vigilant en général sur le risque d'HIC chez les patients COVID-19.
« L'anticoagulation empirique est tombée en désuétude à la suite des résultats de plusieurs études de contrôle randomisées. Cependant, en raison de la nature thrombotique de [the condition experienced by] L'anticoagulation thérapeutique des patients COVID-19 est souvent indiquée et fréquemment utilisée », a-t-elle déclaré.

Shraddha Mainali, MD, professeur adjoint de neurologie à l'Ohio State University, a déclaré: "Comme de nombreux patients COVID-19 sévères sont sous sédation et paralytiques pour insuffisance respiratoire, l'examen clinique est souvent limité."
Le Dr Mainali a déclaré dans une interview par e-mail qu'elle avait personnellement vu environ une demi-douzaine de patients atteints de COVID-19 avec un AVC hémorragique et que plus de la moitié d'entre eux étaient sous anticoagulation.
Le Dr Mainali a déclaré que sur la base des résultats de cette étude, il serait raisonnable d'envisager un AVC hémorragique et d'avoir un seuil bas pour obtenir une TDM de la tête, en particulier chez les patients à haut risque sous anticoagulation qui ont un changement dans l'examen neurologique ou dans ceux qui ne se réveillent pas comme prévu, après avoir maintenu ou arrêté la sédation et les paralytiques.

Le Dr Mainali a déclaré que l'étude a également souligné l'impact de la pandémie de COVID-19 sur les populations minoritaires.
« En général, les groupes minoritaires tels que les Noirs et les Hispaniques sont touchés de manière disproportionnée par COVID-19 et ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité plus élevées », a-t-elle déclaré. « Il est utile d’apprendre que les groupes minoritaires hospitalisés atteints de COVID-19 souffrent également d’un taux plus élevé d’hémorragie intracrânienne.

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Divulgations

Le Dr de Havenon rapporte qu'il a reçu un financement de l'AMAG et de Regeneron Pharmaceuticals pour mener des recherches cliniques initiées par les chercheurs. Drs. Sheth et Mainali n'ont eu aucune divulgation.