Les programmes et mesures actuels de qualité des hôpitaux n'ont pas été conçus pour faire face à des pandémies ou à des urgences de santé publique de l'ampleur que nous connaissons. Ils ne sont pas non plus équipés pour gérer le degré d'aberration que nous rencontrons dans les données sous-jacentes. La pandémie du COVID-19 a perturbé le système de santé d'une manière qui a affecté les décisions, le comportement et les performances des patients, des prestataires et des hôpitaux. Cela pose un problème important aux patients, aux hôpitaux et aux Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), qui doivent tous s'appuyer sur des mesures crédibles et cohérentes de la qualité.

Dans certains cas, le système de paiement de Medicare ajuste le paiement de l’hôpital en fonction de la qualité des soins fournis par les hôpitaux. Le programme d'achat basé sur la valeur des hôpitaux (VBP), le programme de réduction des réadmissions dans les hôpitaux (HRRP) et le programme de réduction des maladies acquises à l'hôpital (HAC) associent tous le paiement de l'hôpital à la qualité des soins. Alors que le COVID-19 a eu un impact sur les soins aux patients en 2020 et 2021 (jusqu'à présent), les mesures de qualité utilisant les données de 2020 auront un impact sur ces programmes de déclaration et de paiement de la qualité des hôpitaux pour les années à venir (exercices 2022-2025 [exhibit 1]).

COVID-19 améliorera les rapports hospitaliers et les programmes basés sur la valeur pour les années à venir

Figure 1: Années de paiement et de rapport affectées par le COVID-19 dans les programmes de qualité et de valeur des hôpitaux de Medicare

Source: Analyse par les auteurs des données de QualityNet.

CMS s'est donné beaucoup de mal pour accorder des sursis et atténuer le fardeau, y compris dans la règle proposée de paiement prospectif des patients hospitalisés récemment publiée pour l'exercice 2022 (règle proposée) relative aux rapports de qualité et aux programmes de performance afin que les prestataires puissent se concentrer sur les soins aux patients au plus fort de la crise. pandémie sans craindre d’être pénalisé pour des circonstances indépendantes de sa volonté. Cependant, CMS est toujours confronté à des défis majeurs pour les années à venir dans la mise en œuvre d'ajustements, de modifications ou d'exceptions afin de garantir une utilisation appropriée de ces données dans les programmes de reporting et de paiement.

Le COVID-19 a introduit une complexité dans la prestation des soins de santé

Pour comprendre l’impact direct ou indirect de la pandémie sur les mesures de qualité, considérez d’abord comment le COVID-19 a infiltré tant d’aspects de la prestation des soins de santé.

Équipement de protection individuelle, pénurie de ressources et contrôle des infections

Au cours des premiers mois de la riposte à la pandémie du COVID-19, les pénuries d'équipements de protection individuelle (EPI) ont affecté les hôpitaux de tout le pays en raison d'une augmentation soudaine de la demande en raison des besoins de soins liés au COVID-19 et de graves perturbations dans la chaîne d'approvisionnement mondiale des EPI. Ces pénuries ont mis à l'épreuve la capacité des hôpitaux et des cliniciens traitant les patients atteints de COVID-19 à assurer la sécurité des soignants tout en fournissant un traitement pendant les poussées. Pour relever ce défi, les prestataires se sont conformés à des protocoles d'utilisation et de réutilisation prolongés et se sont donné beaucoup de mal pour développer des options de traitement alternatives afin de ne refuser le traitement nécessaire à aucun patient.

Pour réduire la propagation virale, conserver l'EPI et réduire le risque global de COVID-19 nosocomiales, des politiques rigoureuses et des pratiques de contrôle des infections ont été modifiées conformément aux recommandations des Centers for Disease Control and Prevention afin de limiter les interactions physiques. Les processus de contrôle des infections comprenaient l'isolement des patients atteints de COVID-19, l'utilisation de l'EPI lorsque disponible, la désinfection appropriée de l'environnement et les restrictions aux visiteurs. Les restrictions des visiteurs exigeaient de nouvelles politiques et procédures concernant les droits de visite des patients afin de concentrer les efforts sur la prévention et le contrôle des infections. Cependant, les restrictions de visiteurs ont pour effet supplémentaire de compliquer et de perturber le processus consistant à impliquer les membres de la famille dans la prise de décision et à fournir un soutien supplémentaire pendant le séjour des patients hospitalisés.

Le manque d'accès à des EPI suffisants, associé à la soudaine augmentation du nombre de patients et à la nécessité de recourir à des options de traitement alternatives et à des contrôles stricts des infections, modifient considérablement les flux de travail cliniques, ce qui à son tour pourrait avoir un impact sur les mesures et les performances telles que les taux d'infections nosocomiales (IAS). et les temps d'attente des patients.

Contraintes de capacité, pénuries de main-d'œuvre et problèmes de dotation

Les pénuries de personnel ont été une préoccupation croissante pour l'ensemble du secteur des soins de santé à l'échelle nationale avant même la pandémie de COVID-19 avec une prévision imminente d'un déficit national de personnel de santé d'ici 2025. Le COVID-19 a ajouté à la pression obligeant les hôpitaux à augmenter leur personnel pour les surtensions. De plus, les établissements étaient confrontés à des problèmes de main-d'œuvre, car les agents de santé eux-mêmes tombaient malades ou devaient être mis en quarantaine après une exposition au COVID-19. En outre, les rapports faisant état de prix anticoncurrentiels par les agences de dotation en personnel infirmier à une époque où les hôpitaux avaient désespérément besoin de soignants ont encore aggravé la pénurie de personnel dans les hôpitaux publics ruraux, plus petits et urbains. Ces défis pourraient avoir un impact sur les mesures relatives aux taux d'IHM, à l'expérience des patients, à l'efficacité et à la réduction des coûts.

Soins retardés ou différés, changements dans l'utilisation des ressources et augmentation de l'acuité des patients

Le COVID-19 a affecté à la fois le comportement des consommateurs et l'utilisation des soins de santé directement et indirectement. Le 18 mars 2020, la CMS a publié des recommandations visant à retarder les chirurgies électives chez les adultes pendant la pandémie de COVID-19 afin de conserver les ressources de soins de santé et de réduire le risque de transmission. À la mi-mars, les hôpitaux ont commencé à reporter ou à annuler les cas électifs, créant ainsi un arriéré. Cet arriéré, ainsi que les changements de comportement des patients en matière de recherche de soins, ont conduit environ 20% des adultes des ménages américains à déclarer avoir retardé ou été incapables d'obtenir des soins pendant la pandémie de COVID-19 pour de graves problèmes de santé.

Le changement lié au COVID-19 dans l'utilisation des services et des soins fournis dans les hôpitaux a entraîné une augmentation de l'acuité et de la complexité moyennes des patients hospitalisés. En outre, les effets indirects des soins retardés et différés se sont prolongés bien au-delà de 2020, car les maladies chirurgicales retardées peuvent évoluer vers de pires résultats, une augmentation des complications infectieuses, une mortalité plus élevée pour les patients pour une gamme de maladies et des coûts plus élevés. Les patients admis à l'hôpital - à la fois avec COVID-19 et non-COVID-19 - ont eu une acuité plus élevée, ce qui entraînera une durée de séjour (LOS) avec un risque plus élevé d'utilisation accrue des lignes fémorales pour l'accès central et une plus grande utilisation de cathéters urinaires, entre autres. Les hôpitaux travailleront sur l'arriéré des chirurgies retardées et les effets des soins retardés jusqu'en 2021, en plus de traiter les cas persistants de COVID-19.

Transferts le long du continuum de soins - Comment le COVID-19 a amélioré la distribution de l'acuité des patients

Avec les poussées de patients, CMS a accordé de nouvelles flexibilités réglementaires qui ont permis aux hôpitaux d'étendre la capacité des patients hospitalisés et des unités de soins intensifs (USI). Ceux qui ne pouvaient pas s'étendre davantage cherchaient à redistribuer les patients et à réduire la tension du système en coordonnant les transferts avec d'autres établissements qui avaient plus de capacité, y compris les établissements de soins de longue durée et de réadaptation pour patients hospitalisés. Les efforts de redistribution et de transfert des patients ont joué un rôle important dans les efforts nationaux visant à maximiser la capacité et la demande de «niveau de charge» pour la capacité des patients hospitalisés. Cependant, les transferts COVID-19 ont été sujets à des retards en raison de problèmes logistiques car les patients ont été détournés. On sait que les retards d'admission aux USI peuvent avoir un effet négatif sur les résultats pour les patients et que le surpeuplement des services d'urgence compromet la qualité des soins, la sécurité et la rapidité.

De plus, à mesure que le virus se propageait dans les établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF), de nombreux patients ont diminué, voire complètement interrompus, les admissions de patients, ce qui a remis en question une intégration efficace des soins, qui est connue pour réduire les effets indésirables, laissant ceux qui auraient dû être renvoyés dans un SNF plus vulnérable à une réadmission ou à une durée de séjour plus longue à l'hôpital de soins de courte durée.

En l'absence de centres de référence désignés COVID-19, l'afflux de patients COVID-19 critiques et plus complexes a été détourné vers des organisations plus grandes avec des unités dédiées pour gérer ces patients. À l'extrémité opposée du spectre, les petites organisations rurales ont dû prendre en charge les patients gravement malades du COVID-19, car les options de transfert des patients vers les unités dédiées plus grandes n'étaient pas disponibles.

Impact disproportionné du COVID-19 sur les communautés de couleur

Les patients minoritaires sont trois fois plus susceptibles de contracter le COVID-19 que les individus blancs et ont des taux de mortalité plus élevés. Comme certaines minorités sont plus susceptibles d'avoir une maladie chronique non diagnostiquée, cela aggrave l'impact du COVID-19, augmentant l'acuité des patients et entraînant une durée de séjour plus longue et des interventions plus intensives que celles des patients blancs. L'impact disproportionné du COVID-19 sur les communautés de couleur aura un effet direct sur les résultats des hôpitaux desservant ces communautés, car l'acuité des patients est disproportionnellement plus élevée parmi les patients de ces populations. La pièce 2 illustre cela et d'autres facteurs liés au COVID-19, qui ont introduit une complexité supplémentaire dans la prestation des soins de santé.

Figure 2: Facteurs directs et indirects extérieurs au contrôle de l'hôpital affectant les mesures de la qualité et du rendement

Source: analyse des auteurs.

L'inconnu connu

Impact du COVID-19 sur les résultats cliniques

Certaines informations commencent déjà à faire surface, mais l’ampleur totale de l’impact est encore inconnue. Par exemple, il existe déjà des corrélations émergentes entre COVID-19 et HAI car les hôpitaux ont vu des augmentations à trois chiffres à trois chiffres des IAS, telles que les taux d'infection de la circulation sanguine associée à la ligne centrale pendant la pandémie. En outre, une étude a révélé que les taux de réadmission ou de décès étaient plus élevés au cours des 10 premiers jours après la sortie après l'hospitalisation au COVID-19, ce qui suggère une période de risque accru de détérioration clinique. En outre, les patients atteints de COVID-19 ont souvent une durée de séjour prolongée en raison de l'incapacité de transférer ou d'une plus grande acuité des patients, ce qui a potentiellement un impact sur les mesures concernant des dépenses plus élevées par bénéficiaire de Medicare. Des restrictions de visiteurs strictes axées sur la limitation de la propagation du virus ont perturbé les visites familiales, ce qui peut affecter les mesures de l'expérience du patient, exacerber le délire du patient et contribuer à des taux de chute plus élevés. Enfin, des taux plus élevés de lésions de pression dus au COVID-19 suscitent également des inquiétudes.

Impact du COVID-19 sur les mesures de qualité

Nous ne savons toujours pas avec le degré de précision nécessaire comment et dans quelle mesure le COVID-19 a introduit une incertitude dans le processus d'évaluation de la performance de l'hôpital sur diverses mesures de qualité - mais nous savons qu'il existe, et CMS, à son crédit, l'a reconnu. dans la règle proposée. Pour compliquer davantage les choses, l’impact du COVID-19 sur la mesure de la qualité est soumis à au moins quatre forces de variation: la variation géographique de la propagation du COVID-19; variation temporelle de la propagation du COVID-19; la variation de l'acuité de l'impact du COVID-19 entre les populations; et la variation de l'acuité de l'afflux de COVID-19 - qui ont tous affecté les hôpitaux différemment au cours de 2020, avec des impacts potentiels à plus long terme jusqu'en 2021. En d'autres termes, il n'y a pas encore d'ajustement unique pour tous explique l'impact de la pandémie sur chaque hôpital.

Toutes les parties prenantes ont une responsabilité, mais ce qui peut et doit arriver est une reconnaissance explicite par les décideurs politiques que la pandémie COVID-19 est un événement centenaire qui bouleverse les programmes soigneusement conçus qui ont évolué au cours des 10 dernières années en termes de développement de mesures. et les données qui stimulent la performance, la responsabilité des prestataires et la prise de décision des patients. Le meilleur remède à court terme exige que les régulateurs examinent d'abord chaque programme individuellement - programme VBP, HRRP et programme de réduction HAC - et identifient les anomalies de données liées au COVID-19 qui, en l'absence de tout ajustement, donneraient des résultats inexacts et compromettraient l'objectif même. des programmes — pour tenir équitablement les prestataires responsables financièrement de leurs actions et pour aider les patients à choisir les prestataires en fonction de la qualité des soins auxquels ils peuvent s'attendre en fonction des performances passées.

CMS a franchi une étape importante pour relever ce défi en proposant un certain nombre de mesures d'atténuation bienvenues dans sa règle pour le paiement des hôpitaux hospitaliers de l'exercice 2022. Bien qu'il puisse y avoir des limites légales sur jusqu'où les régulateurs peuvent aller, l'inaction n'est pas une option. La transparence exige qu'au minimum, les problèmes de données et les implications politiques soient rendus publics afin que l'action potentielle du Congrès puisse être correctement guidée avec la contribution des parties prenantes. Si les lois sous-jacentes doivent être mises à jour pour fournir aux régulateurs la flexibilité administrative dont ils ont besoin pour tenir pleinement compte du COVID-19 et des perturbations futures, les décideurs politiques du Congrès ont le devoir de travailler sur ces correctifs.

Bien que l'impact complet du COVID-19 sur les hôpitaux et les systèmes de santé reste à comprendre, la compréhension de l'impact spécifique et la prévision des effets sur les données peuvent aider à diriger les analyses, nous assurer de ne pas induire les patients en erreur avec des données invalides, ni de pénaliser à tort les hôpitaux pour la prestation de soins. pendant une période de contrainte pour laquelle nous ne pouvons pas connaître l'ampleur de l'impact.