Controverses en cardiologie

Innovations du Harrington Heart & Vascular Institute - Hiver 2017 - Voir le PDF complet

Daniel Simon, MD: J'ai le privilège d'accueillir le Dr Joseph Sabik dans notre série Controverses en cardiologie. Joe est l’un des principaux chirurgiens cardiaques du pays et a rejoint les hôpitaux universitaires en tant que président du département de chirurgie. Il était plus récemment président de la chirurgie thoracique et cardiovasculaire à la Cleveland Clinic et a effectué plus de 8 000 opérations cardiaques.

Ses domaines d'expertise clinique comprennent la greffe de pontage coronarien multi-artériel, la chirurgie cardiaque mini-invasive et la chirurgie de réparation et de remplacement des valvules cardiaques. Joe est clairement un expert de notre sujet aujourd'hui: l'ICP ou la chirurgie de pontage pour la maladie coronarienne principale gauche.
Joseph Sabik, MD: Merci Dan.

Je suis vraiment ravi de rejoindre UH et le Harrington Heart & Vascular Institute. J'apprécie également de discuter avec un cardiologue interventionnel sur le thème des stratégies de revascularisation optimales pour la maladie coronarienne.
Dr Simon: Alors préparons le terrain pour nos lecteurs et auditeurs.

Les patients atteints de coronaropathie obstructive gauche sont généralement traités par PAC. Des essais randomisés tels que SYNTAX ont suggéré que les stents à élution médicamenteuse peuvent être une alternative acceptable au PAC chez certains patients atteints de coronaropathie principale gauche. Nous venons de rentrer du TCT à Washington, DC, et avons entendu les résultats de l'essai historique EXCEL qui a également été publié dans le New England Journal of Medicine.

Vous êtes l'un des co-chercheurs principaux de cet essai. Toutes nos félicitations. Parlez-moi de la conception du procès.

Dr Sabik: EXCEL est un vaste essai multinational et multicentrique qui a randomisé 1905 patients atteints de coronaropathie principale gauche de complexité anatomique faible ou intermédiaire pour subir une ICP avec un stent à élution d'évérolimus Xience ou un PAC. La complexité anatomique a été évaluée sur le site et a inclus des patients avec un score SYNTAX de 32 ou moins. Le critère d'évaluation principal était le taux du critère composite de toutes les causes de décès, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde à trois ans, et l'essai était propulsé pour le test de non-infériorité du critère principal.

Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le même composite à 30 jours ainsi que l'ajout d'une revascularisation due à l'ischémie à trois ans. Surtout, les patients devaient être aptes à la revascularisation par l'une ou l'autre des stratégies de revascularisation par une équipe cardiaque qui comprenait à la fois un chirurgien cardiaque et un cardiologue interventionnel. Le but du PCI ou du CABG était de réaliser une revascularisation anatomique complète.

Dr Simon: Il est important d'ajouter que l'essai a testé les techniques contemporaines de PCI et de chirurgie. Le stent Xience a un taux très faible de thrombose et de resténose du stent. Parlez-moi des recommandations chirurgicales.

Dr Sabik: Nous avons encouragé l'utilisation de pontages artériels, d'échocardiographie épi-aortique peropératoire et trans-œsophagienne. Le PAC avec ou sans pompe a été réalisé à la discrétion du chirurgien. En moyenne, 2,6 greffons par patient ont été placés et une greffe d'artère thoracique interne a été utilisée chez près de 99 pour cent des patients.

Des greffes bilatérales ITA ont été utilisées chez près de 29 pour cent des patients et des greffes d'artère radiale dans 6 pour cent. Tous les réseaux artériels ont été réalisés dans 25% des cas. Dans le bras PCI, 2,4 stents d'une longueur totale moyenne de stent de 49 mm ont été implantés par patient.

Dr Simon: En tant que cardiologue interventionnel qui effectue des procédures principales gauches non protégées, il convient également de mentionner que la maladie de bifurcation ou de trifurcation principale gauche distale était présente chez 80% des patients et que la maladie à deux ou trois vaisseaux était présente chez 51% des patients. . Alors, quels sont les principaux résultats?
Dr Sabik: L'incidence du critère principal de décès, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde à trois ans est survenue chez 15,4% des patients du groupe PCI et 14,7% des patients du groupe PAC avec un rapport de risque de 1,0.

Cela nous permet de conclure que la PCI n'était pas inférieure au CABG par rapport au critère principal. Le critère secondaire de décès, d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et de revascularisation provoquée par l'ischémie est survenu chez 23,1% des patients du groupe PCI et 19,1% des patients du groupe PAC, atteignant la non-infériorité mais n'atteignant pas la signification statistique de la supériorité.
Dr Simon: En général, le but d'une conception d'essai de non-infériorité est de déterminer si un nouveau dispositif, médicament ou stratégie de traitement qui pourrait offrir des avantages en matière de sécurité ou de qualité de vie est toujours efficace.

En d'autres termes, y a-t-il un compromis que l'on est prêt à accepter? Dans EXCEL, ce compromis a été défini comme une marge de non-infériorité de 4,2%. Par conséquent, il vaut la peine de se pencher sur les 30 premiers jours et l'analyse des points de repère pour avoir un aperçu des avantages possibles d'une stratégie par rapport à une autre.

Image 1: 72 M hx d'AIT présentant une inquiétude de trois heures de douleur thoracique au repos, 7/10.

L'angiographie coronarienne révèle une sténose principale gauche de 90% et une occlusion totale chronique du RCA.Le patient a été considéré comme un candidat à haut risque pour un PAC et une décision pour une ICP avec assistance circulatoire, Impella 2,5 L. Image 2: Résultat après un seul stent à élution de médicament dans la partie principale gauche de 3,5 x 15 mm, post-dilaté avec un ballon de 4,5 mm.

L'Impella a été retirée à la fin de l'intervention et le patient est sorti le lendemain en excellent état.

Dr Sabik: C'est un excellent point. En effet, dans EXCEL, nous voyons que le critère secondaire de décès, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde à 30 jours est survenu chez 4,9 pour cent des patients PCI et chez 7,9 pour cent des patients PAC, et cette différence était très statistiquement significative pour la supériorité de l'ICP.

En fait, d'autres événements indésirables péri-procéduraux sont survenus moins fréquemment dans l'ICP que chez les patients PAC: 8,1% contre 23%. PCI
les patients ont présenté moins d'arythmies majeures, moins d'infections et moins de transfusions sanguines. Cependant, la marée s'est inversée dans l'analyse des points de repère après 30 jours.

Entre 30 jours et trois ans, plus d'événements du critère principal, en particulier la mort et l'IM, sont survenus chez les patients atteints de PCI que chez les patients PAC. La revascularisation due à l'ischémie était également plus élevée dans le groupe PCI que dans le groupe PAC (12,6% contre 7,5% des patients).
Dr Simon: Ainsi, le message à retenir d'EXCEL est que la majorité des patients atteints de coronaropathie principale gauche non protégée, qui sont candidats à l'une ou l'autre procédure, peuvent désormais être gérés aussi bien par PCI ou PAC avec des cardiologues interventionnels expérimentés et des chirurgiens cardiaques travaillant dans un cœur collaboratif.

approche d'équipe. La coronaropathie principale gauche peut s'avérer être un excellent exemple de médecine personnalisée. À partir de la partie du registre de l'essai EXCEL, nous avons appris qu'environ 62% des patients atteints de coronaropathie principale gauche sont des candidats à l'ICP et qu'environ 80% sont éligibles au PAC.

Par conséquent, les décisions de procéder à une ICP ou à un pontage coronarien doivent être prises par l’équipe cardiaque et le patient en tenant compte de l’anatomie, des comorbidités et des préférences du patient.
Dr Sabik: Je pense qu'il est vraiment essentiel pour nous de souligner l'importance d'un suivi plus poussé des patients à cinq ans étant donné l'analyse historique indiquant une augmentation des événements dans la cohorte PCI après 30 jours. La présentation de l'essai NOBLE lors de la même séance d'essais cliniques de dernière minute au TCT indique qu'un suivi à long terme est essentiel.

En effet, NOBLE a conclu que la PCI était inférieure au CABG à cinq ans. Bien qu'il existe de nombreuses différences de conception d'essai et de dispositif entre EXCEL et NOBLE qui peuvent être responsables des résultats divergents des deux essais, nous devrions encourager nos lecteurs et auditeurs à garder un œil sur les résultats EXCEL sur cinq ans.
Dr Simon: Joe, merci pour votre leadership dans l'essai EXCEL et vos idées sur les résultats de l'essai.

En tant que camarade de classe à la Harvard Medical School, je ne peux pas vous dire à quel point je suis ravi de travailler à nouveau avec vous après toutes ces années. Je sais que vous jouerez un rôle de premier plan dans la conduite de notre mission - Guérir. Enseigner.

Découvrir. - en tant que Chaire de Chirurgie des Hôpitaux Universitaires.