Coagulopathie associée au COVID-19 et agents antithrombotiques : leçons après 1 an

Les essais multiplateformes ACTIV-4, REMAP-CAP et ATTACC ont également étudié l'anticoagulation à dose thérapeutique chez les patients atteints de COVID-19 admis dans les services hospitaliers, appelés état modéré. Les patients modérément malades ont été a priori stratifiés en fonction du D-dimère de départ (élevé, faible ou manquant), avec un D-dimère élevé défini comme au moins deux fois la limite supérieure locale de la normale au départ. Sinon, la conception de l'étude était similaire à celle des patients gravement malades, avec le même critère d'évaluation principal des jours de soutien sans organe jusqu'au jour 21.

Pour la population modérément malade, le 21 janvier 2021, le comité de surveillance des données et de la sécurité a recommandé de interrompre le recrutement des patients parce que la limite prédéfinie de supériorité, c'est-à-dire une probabilité postérieure de plus de 99% sur le critère de jugement principal, a été atteinte. À ce moment-là, 1772 patients ont été répartis au hasard et des données préliminaires non jugées de 1398 patients avec un critère de jugement principal évaluable étaient disponibles (non publiées; sur la base des essais ACTIV-4, REMAP-CAP et ATTACC; tableau 1) .49ATTACC, ACTIV- 4a et REMAP-CAPRésultats de l'analyse intermédiaire.

Dans le cadre d'une analyse post-hoc, les enquêteurs ont estimé le besoin de soutien d'organes - par exemple, passer du service aux soins intensifs ou recevoir de l'oxygène nasal à haut débit. L'anticoagulation thérapeutique a réduit le besoin de soutien d'organe d'environ 25% à 18% chez les patients avec un D-dimère élevé au départ et de 19% à 13% chez ceux ayant un faible D-dimère au départ.49ATTACC, ACTIV-4a et REMAP -CAPRésultats de l'analyse intermédiaire.

Les résultats complets de l'étude avec les données de résultat évaluées de tous les patients assignés au hasard sont attendus avec impatience, mais étant donné l'approche bayésienne de l'essai, la conclusion globale sera probablement similaire aux résultats déjà disponibles. Le nombre nécessaire à traiter pour empêcher un patient de passer à un support d'organe (y compris un taux élevé d'oxygène nasal) serait d'environ 14 patients chez ceux ayant un D-dimère élevé au départ et 16 chez ceux ayant un faible D-dimère au départ, et le le nombre nécessaire pour éviter un décès serait d'environ 50 patients.49ATTACC, ACTIV-4a et REMAP-CAP Résultats de l'analyse intermédiaire.

Ces résultats sont prometteurs, mais ils ne sont pas communiqués de manière exhaustive dans le domaine public ou examinés par des pairs. La question se pose de savoir si les lignes directrices et les protocoles de traitement doivent être modifiés pour inclure l'anticoagulation thérapeutique chez tous les patients admis dans les services avec COVID-19. Le 25 mars 2021, NICE a adapté les directives rapides COVID-1955National Institute for Health and Care ExcellenceCOVID-19 rapid guidelines: management COVID-19.

d'envisager une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de COVID-19 qui sont susceptibles d'être hospitalisés pendant au moins 2 jours, ont besoin d'oxygène supplémentaire et n'ont pas encore reçu d'oxygène à haut débit ou d'autres organes de soutien. Cependant, nous sommes réticents à modifier notre pratique clinique sur la base de données préliminaires, et la généralisabilité de cette population d'étude à tous les patients doit être jugée d'abord à partir du document complet pour évaluer le rapport bénéfice / risque. Une fois l'article publié après examen par les pairs, cette hésitation se transformera potentiellement en adoption dans les lignes directrices et la pratique au cours de ce paysage pandémique en évolution rapide, en particulier si les résultats d'études en cours traitant de l'effet de l'anticoagulation thérapeutique dans cette population, comme l'essai RAPID, 56

  • Sholzberg M
  • Tang GH
  • Negri E
  • et coll

Coagulopathie du COVID-19 hospitalisé: un essai contrôlé randomisé pragmatique d'anticoagulation thérapeutique versus soins standard en réponse rapide à la pandémie COVID-19 (RAPID COVID COAG - essai RAPID): un résumé structuré d'un protocole d'étude pour un essai contrôlé randomisé.

confirment ces résultats observés. Encore une fois, nous prévoyons que les données sur les agents antiplaquettaires seront disponibles dans un proche avenir, mais à notre connaissance, les données d'essais contrôlés randomisés n'ont pas encore été publiées.