Laquelle des approches suivantes adopteriez-vous? Basez votre choix sur la littérature publiée, votre propre expérience, les lignes directrices publiées et d'autres sources d'informations.

  • Continuez à planifier les interventions chirurgicales électives.
  • Reportez toutes les interventions chirurgicales électives.
  • Procéder aux interventions chirurgicales électives programmées, mais reporter les nouveaux cas.
  • Pour vous aider dans votre prise de décision, chacune de ces approches est défendue dans un court essai par un expert du domaine. Compte tenu de votre connaissance du problème et des points soulevés par les experts, quelle approche choisiriez-vous?

    Continuez à planifier des interventions chirurgicales électives

    Craig R.

    Smith, M.D.
    Dans le scénario décrit dans la vignette, il est parfaitement raisonnable de continuer à programmer des interventions chirurgicales électives.

    La vignette indique que le taux de nouveaux cas de Covid-19 est de 30 cas par jour pour 100 000 personnes, exprimé en moyenne sur 7 jours. Cela décrit la situation dans de nombreuses régions des États-Unis, à l'exception de New York à son apogée en avril 2020, où le taux était deux fois plus élevé.1 La description de la moyenne sur 7 jours pour les nouveaux cas quotidiens comme «fluctuante» pour la semaine écoulée implique un ralentissement du taux d'augmentation des nouveaux cas, même si le nombre de cas continue d'augmenter.

    L'effet de ces nouveaux cas sur les ressources hospitalières dépend de la population desservie par l'hôpital et de facteurs régionaux, tels que la densité de population et le macro-environnement, qui dans ce scénario ne sont pas verrouillés. Un taux élevé de nouveaux cas est également moins inquiétant pour un hôpital qui est important pour sa population régionale, comme cela pourrait être le cas pour un centre de référence tertiaire.
    L'hôpital dans ce scénario fait face à la pandémie de Covid-19 depuis assez longtemps pour avoir construit une capacité de surtension substantielle, ce qui suggère que le taux de nouveaux cas est mature de plusieurs semaines et proche d'un plateau gérable.

    À titre de référence, l'hôpital presbytérien de New York a nécessité près de 3 semaines pour créer une capacité de surtension substantielle.2 La vignette précise que le fardeau de la pandémie à ce jour n'a rempli que la moitié des lits de soins intensifs existants de l'hôpital avec des patients séropositifs pour Covid- 19, et 90% de la capacité de surtension reste inutilisée. Les fournitures d'EPI seraient limitées, mais c'est une vérité universelle, et elles ont été déclarées adéquates pour une utilisation actuelle dans ce scénario.

    De plus, la capacité des lits et l'approvisionnement en EPI sont facilement contrôlés.
    Pour les personnes avec des cas électifs non aigus, tels que ceux définis comme de faible acuité par l'Échelle d'acuité de la chirurgie élective (ESAS) utilisée par l'American College of Surgeons 3, le risque d'infection nosocomiale à coronavirus est important à considérer. Le centre médical Irving de l'Université Columbia de l'hôpital presbytérien de New York a étudié l'incidence de l'infection nosocomiale à Covid-19 du 1er mars au 27 avril 2020, dans deux unités de soins aux patients restreintes aux patients Covid-19 négatifs (une unité de soins intensifs cardiothoraciques et un unité de plancher standard).

    La transmission associée aux soins de santé et l'infection par le SRAS-CoV-2 sont survenues chez 0 à 2% des 311 patients.4,5 Les unités étudiées étaient entourées d'unités - adjacentes, au-dessus et au-dessous - remplies de patients positifs au Covid-19. La période d'étude englobait également le pire de la montée et du plateau du Covid-19 à New York, et l'atténuation de l'infection a été sérieusement compromise, au moins en mars, par des pénuries d'EPI.

    Malgré ces facteurs, le risque d'infection nosocomiale s'est avéré particulièrement faible.
    Enfin, poursuivre ou reprendre la programmation des interventions chirurgicales électives dans ce scénario est raisonnable car les annuler ultérieurement, si nécessaire, pose peu de difficultés. Alors que l'annulation de la chirurgie d'urgence peut causer du tort aux patients, un changement brusque de cours entraînant l'annulation des procédures électives impose des inconvénients mais aucun risque grave pour les patients.

    La plupart des patients subissant des interventions chirurgicales électives n'ont pas besoin de lits de soins intensifs et d'un soutien infirmier intensif, et le renouvellement rapide des cas de chirurgie élective minimise également la pression supplémentaire sur les ressources. Néanmoins, une surveillance quotidienne de tous les facteurs pertinents est essentielle si tout type de chirurgie est autorisé à se poursuivre. En plus des nouveaux taux de cas et du fardeau associé à l'hôpital et aux soins intensifs, la dotation en personnel de l'hôpital est un autre maillon faible.

    Nous ne pouvons pas supposer que le personnel peut être conduit à travers des horaires électifs comme il a traversé une crise extraordinaire.

    Les formulaires de divulgation fournis par l'auteur sont disponibles avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.

    Affiliations d'auteur

    Du département de chirurgie, Columbia University Irving Medical Center, New York.

    Reportez toutes les procédures chirurgicales électives

    Bradley T. Lembcke, M.

    D.
    Tout au long de la pandémie de Covid-19, des sociétés professionnelles et des organisations nationales aux États-Unis ont offert des conseils sur les procédures électives, appelant initialement à leur annulation et plus tard en émettant des directives pour leur reprise.6 En outre, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC ) a offert des conseils sur l'optimisation de l'utilisation des équipements de protection individuelle (EPI) sur la base de l'inventaire et de la demande anticipés.

    7 Le CDC offre également des conseils solides au public sur les moyens de se protéger contre Covid-19 et aux prestataires de soins de santé sur les moyens de soigner en toute sécurité les patients qui n'ont pas Covid-19 et prévenir la propagation de la maladie.8,9 Lorsqu'elles sont appliquées à ce scénario de cas, ces lignes directrices appuient la décision de reporter les chirurgies électives.
    Tout d'abord, définissons les procédures électives.

    L'American College of Surgeons (ACS) soutient l'utilisation de l'ESAS3, qui définit les procédures de faible et intermédiaire d'acuité comme celles qui peuvent être retardées en toute sécurité sans risque substantiel pour le patient. Les cas de forte gravité ne doivent pas être reportés. Si nous supposons que les procédures électives dans ce scénario de cas sont d'acuité faible ou intermédiaire selon l'ESAS, les conseils fournis par l'ACS soutiennent leur report tant que l'évaluation est conforme au jugement clinique.

    Ensuite, nous devons reconnaître que les procédures électives impliquent l'utilisation d'une quantité substantielle d'EPI, ainsi que des ressources hospitalières telles que les lits et le personnel, et augmentent le risque d'exposition pour les autres patients et le personnel. Dans la vignette, l'EPI est décrit comme limité et les cas dans la communauté augmentent. L'hôpital approche de sa capacité totale, en particulier dans l'unité de soins intensifs, et la capacité de surtension est déjà utilisée.

    Les directives mentionnées ci-dessus, lorsqu'elles sont appliquées à des facteurs tels que l'EPI, le nombre de cas, la capacité de l'hôpital et du personnel et les expositions des patients et du personnel, aident à éclairer la décision de reporter les chirurgies électives.
    Le report des procédures facultatives garantira que nos fournisseurs de première ligne disposent d'un EPI adéquat, car les fournitures sont limitées. Nous prévoyons une pénurie de cet équipement alors que les cas de Covid-19 continuent d'augmenter.

    Pour conserver l'EPI, nous devons suivre les directives de capacité d'urgence des CDC, qui appellent à l'annulation des cas électifs.7 L'American College of Surgeons, l'American Society of Anesthesiologists, l'Association of periOperative Registered Nurses et l'American Hospital Association appellent à une réduction durable des cas pendant 14 jours avant la reprise des chirurgies électives.6 Dans la vignette, le nombre de cas dans la communauté est décrit comme toujours en augmentation.

    L'hôpital est presque à pleine capacité et anticipe d'autres demandes. Assurer une capacité de lit adéquate est une autre raison pour laquelle les directives des CDC appellent au report des procédures électives.9 Avec la prévalence de Covid-19 en hausse, nous devons minimiser le risque d'exposition pour les patients et le personnel.

    Nous devons mettre l'accent sur les comportements sécuritaires, qui incluent l'adhésion à une distanciation sociale disciplinée et la minimisation du besoin de services en personne.8,9 Le report des procédures électives protège les patients et le personnel d'une exposition inutile au Covid-19 et du risque de maladie.
    Nous devons être en mesure de répondre aux besoins urgents de notre communauté et de fournir des ressources adéquates à nos fournisseurs de soins de santé avant de planifier des procédures qui peuvent être retardées en toute sécurité.

    Cela signifie assurer un EPI adéquat, un personnel adéquat et des lits adéquats. Cela signifie également minimiser les risques d'exposition inutiles. Le report des chirurgies électives augmentera la probabilité que nous puissions répondre à ces demandes tout en assurant la sécurité de nos patients, de notre personnel et de nos communautés.

    Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.

    Affiliations d'auteur

    Du centre médical de Baylor St.

    Luke, à Houston, et de la division du Texas de Catholic Health Initiatives.

    Procéder aux interventions chirurgicales électives programmées mais reporter les nouveaux cas

    Tanira B.D.

    Ferreira, M.D.
    En mars 2020, l'American College of Surgeons a recommandé l'annulation des interventions chirurgicales électives pour garantir la disponibilité de lits pour les patients atteints de Covid-19, conserver l'EPI et permettre la réaffectation du personnel.

    3 Depuis lors, les résultats indésirables chez les patients dont les soins ont été différés et les implications financières pour les hôpitaux sont devenues évidentes.10 Alors que de nombreux établissements se préparaient à reprendre des procédures électives en mai 2020, une deuxième poussée de Covid-19 s'est produite aux États-Unis, affectant différemment diverses régions. Les établissements doivent maintenant décider de la manière de procéder aux interventions chirurgicales en l'absence d'une politique nationale unifiée de santé publique pour imposer l'utilisation du masque et la distanciation sociale et avec un programme de recherche des contacts mal conçu.

    La vignette décrit un hôpital à 90% de sa capacité, avec un taux d'occupation élevé dans l'unité de soins intensifs, dans une communauté avec 30 nouveaux cas de Covid-19 pour 100 000 personnes par jour. Au 27 août, les données cumulées du CDC montrent qu'il y avait 1769 cas de Covid-19 pour 100000 personnes, avec un taux d'hospitalisation de 156,8 pour 100000 personnes, ce qui implique que 8,9% des cas entraînent une hospitalisation.11,12 Bien que ces sont des données nationales, les établissements peuvent utiliser leurs données régionales Covid-19 comme modèle de base de l'effet attendu sur leurs hôpitaux.

    Les calculs qui utilisent les données du CDC montrent que pour l'hôpital de la vignette, 2,61 cas par jour entraîneront une hospitalisation. Les lignes directrices de la Société européenne de médecine de soins intensifs recommandent de planifier l'admission de 20% des patients adultes hospitalisés atteints de Covid-19 à l'USI, avec un séjour moyen de 7 jours.13 Par conséquent, en supposant que 0,52 patient par jour aura besoin de soins en unité de soins intensifs pendant 7 jours, cet hôpital aura généralement besoin de 3,64 lits (0,52 nouveau patient par jour x 7 jours) en USI chaque jour pour les patients atteints de Covid-19 pour 100 000 habitants.

    Les données de 2009 montrent qu'il y avait 34,7 lits en USI pour 100000 habitants aux États-Unis, mais avec une variabilité régionale considérable.14
    Le report des chirurgies électives qui ont déjà été programmées pourrait entraîner des résultats considérablement pires pour la communauté. Les hôpitaux ont un devoir envers leurs communautés, leurs stagiaires et leurs employés en plus de leur responsabilité envers les patients.

    L'établissement d'une nouvelle norme cliniquement appropriée et financièrement responsable permet également aux hôpitaux de maintenir leur viabilité financière. Ce système de santé «deux-en-un» - un pour Covid-19 et un pour les non-Covid-19 - qui a été mis au point pendant la flambée devrait rester pendant toute la durée de la pandémie. De nouvelles chirurgies électives ne devraient être envisagées que lorsque les taux de nouveaux cas de Covid-19 s'aplatissent et diminuent.

    Pour les interventions non urgentes qui ont déjà été programmées, la priorité doit être accordée aux cas pour lesquels une courte durée de séjour est anticipée, aux cas qui ont des sorties le jour même ou aux chirurgies urgentes dans lesquelles les patients sont susceptibles d'avoir des résultats indésirables en raison de retards supplémentaires. . La planification des chirurgies à des heures atypiques (par exemple, le week-end) et l'accélération du débit et de l'efficacité (par exemple, en utilisant une équipe de sortie dédiée) sont essentielles pour maintenir une salle d'opération et une capacité de soins intensifs adéquates.

    Étant donné que le nombre d'admissions peut fluctuer, des modèles permettant de prédire le nombre d'admissions pour Covid-19 et non-Covid-19 et d'anticiper l'utilisation de l'EPI sont essentiels à la stratégie.
    Dans mon établissement de Miami, nous testons tous les patients avec un test de réaction en chaîne par transcriptase inverse-polymérase pour Covid-19 à l'admission et séparons les patients dans les étages Covid-19 et non-Covid-19. Tous les services sont capables de générer une pression ambiante négative, comme recommandé par les CDC dans leurs directives à l'intention du personnel de santé sur la prévention et le contrôle des infections Covid-19.

    15 Cela garantit une flexibilité entre l'utilisation médico-chirurgicale et l'USI pour chaque unité. Le calendrier chirurgical est modifié selon des modèles qui prédisent le nombre de nouveaux patients atteints de Covid-19 qui doivent être admis. La poussée de Covid-19 décrite dans la vignette est plus favorable que la situation à laquelle nous avons été confrontés à Miami en juin et juillet 2020.

    16
    La poursuite des chirurgies électives programmées mais le report de nouveaux cas atteint l'objectif principal des établissements de soins de santé - fournir des soins de haute qualité et sûrs à tous les patients, quel que soit leur statut Covid-19. Pour atteindre cet objectif, il faut un plan de surtension bien conçu et complet et un modèle fiable pour prévoir la demande et l'offre.
    Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article sur NEJM.

    org.

    Affiliations d'auteur

    De la Division de médecine pulmonaire, de soins intensifs et de médecine du sommeil, Département de médecine, Université de Miami Miller School of Medicine, Miami.