Des expressions aussi dramatiques que « la guerre contre Covid-19 » et « les médecins sont sur les lignes de front » sont entendues partout aujourd'hui – dans les médias et par les politiciens et les professionnels de la santé du monde entier.

Alors que les hôpitaux américains sont aux prises avec l'afflux de patients infectés, cette analogie de la guerre crée une façon moralement problématique de penser à la façon d'allouer des ressources aux personnes gravement malades. Dans une guerre, nous voulons traiter et renvoyer les soldats les plus forts et les plus féroces sur le champ de bataille pour tuer l'ennemi. Dans une pandémie qui met à rude épreuve les ressources médicales et les systèmes de santé, nous voulons quelque chose de différent: sauver la vie des civils d'une manière qui préserve notre propre humanité.

Les éthiciens utilisent le terme « triage » pour expliquer comment les décisions sur le terrain concernant les soins de santé sont prises en cas d'urgence médicale. Alors que le « triage » est devenu un terme médical accepté, ses racines dans la pratique en temps de guerre ont le potentiel d'influencer qui devrait recevoir un traitement pour Covid-19 en fonction de facteurs qui ne sont pas strictement cliniques.

Cette influence ne s'applique pas lorsqu'il y a des ressources – même si elles sont limitées – mais plutôt lorsque les capacités critiques sont dépassées et que des décisions doivent être prises sur la manière de traiter trop de personnes avec trop peu de ressources.

Nous ne combattons pas une maladie de la même manière que nous combattons un ennemi en temps de guerre. Nous devons donc prendre des décisions basées sur des préoccupations cliniquement pertinentes pour la survie. Et nous ne devrions pas prendre de décisions utilitaires qui supposent qui resterait et composerait la meilleure société après la fin de la pandémie.

Les comités d'éthique des hôpitaux du pays sont à la recherche de conseils sur quelques modèles de politiques récents, avancés dans les revues médicales et dans les discussions publiques, concernant l'allocation des ressources pendant la pandémie.

Cependant, bon nombre de ces exemples de politiques reposent sur deux hypothèses douteuses.

Premièrement, ils font une distinction entre l'éthique de la santé publique et l'éthique clinique et encadrent ces décisions en termes de santé publique. Cette distinction vise à se concentrer sur le bien-être de la population générale plutôt que sur les patients individuels envers lesquels les médecins ont une responsabilité fiduciaire. Cela justifie alors de prendre des décisions basées sur « le plus grand bien pour le plus grand nombre » même si certaines personnes peuvent en souffrir.

L'erreur de ce type de pensée est qu'elle encadre incorrectement ces décisions de triage: comme des questions de santé publique. Les professionnels de la santé à l'hôpital jouent un rôle clinique et devraient prendre des décisions cliniques. Les politiques de santé publique portent sur la prévention des maladies et utilisent des stratégies communautaires globales telles que le « logement à domicile ». Ils ne sont pas destinés à traiter des décisions de traitement individuelles – même s'il y en a beaucoup – qui doivent être prises dans l'immédiat.

De plus, même si l'on appliquait ici l'éthique de la santé publique, les valeurs fondamentales de l'éthique clinique s'appliqueraient toujours – juste à plus grande échelle. En tant que tels, nous ne pouvons pas simplement rejeter des valeurs, telles que l'équité et la justice sociale, car elles sont plus difficiles à maintenir dans un environnement de triage.

Deuxièmement, non seulement les exemples de politiques de ces éthiciens pour l'allocation des ressources sont utilitaires dans le sens de sauver le plus de vies, mais ils créeraient également des politiques qui accordent la priorité à sauver le plus « d'années de vie ». Sauver le plus « d'années de vie » ne signifie pas que ceux qui ont les meilleures chances de survie de Covid-19 seront traités en premier.

Cela signifie qu'entre deux personnes ayant des chances de survie quelque peu égales, celles perçues comme ayant le plus d'années à vivre seraient mieux prises en compte. La justification morale de cette priorisation est qu'elle donne aux jeunes la possibilité de vivre des étapes de la vie qu'ils n'ont pas encore atteintes.

Alors que certains éthiciens essaient d'expliquer que ce choix ne tient pas compte de la valeur intrinsèque ou de l'utilité sociale, il est très difficile de ne pas voir cela comme une façon de dire « Eh bien, les personnes âgées, vous avez eu une bonne course. Laissons les plus jeunes avoir une chance de vieillir maintenant aussi.  »

Il existe d'autres façons de relever le défi de choisir entre des cas de mortalité égale, comme le « premier arrivé, premier servi » ou la sélection à la loterie. Bien sûr, dans le cas de Covid-19, l'âge est souvent cliniquement pertinent, car avec l'âge, d'autres facteurs ou conditions physiologiques affectent les chances de survie. Mais nous devons être pleinement conscients du moment où nous envisageons un facteur clinique et lorsque nous soumettons un patient à un biais social.

Nous comprenons la motivation d'être utilitariste et de vouloir maximiser les « années de vie » – cela rend les règles claires et il est facile de sentir que « la vie est bonne, donc plus de vie est meilleure ». Mais la clarté seule ne fait pas une bonne morale.

Donner la priorité aux « années de vie » uniquement pour donner aux jeunes une chance de vieillir est autant une décision sociale non clinique que toute autre que nous devrions essayer d'éviter.

La quantité potentielle ne doit pas être considérée comme réelle. Nous pouvons supposer qu'une personne plus jeune vivra plus longtemps, mais on ne peut jamais être sûr que ce sera le cas.

Nous ne devons pas être utilitaires sur la base d'hypothèses qui ne sont pas cliniquement pertinentes. Les comités d'éthique et les professionnels de la santé n'ont aucune autorité morale pour présumer de la valeur des « années de vie » ou qui apporteront une plus grande contribution à la société lorsque la pandémie sera terminée.

Les directives pour l'allocation éthique des ressources devraient s'en tenir aux considérations de chances de survie globale de Covid-19. Les facteurs indirects, tels que l'âge, l'incapacité et la comorbidité (conditions physiologiques existantes qui rendent un patient plus vulnérable), ne devraient être pris en compte que dans la mesure où ils se rapportent au pronostic et à la capacité de survie.

Il sera rarement, sinon jamais, le cas où toutes les considérations pour l'allocation des ressources pour deux patients Covid-19 seront exactement égales. Et s'il y a un cas où il est proche, nous ne devrions pas simplement nous en remettre aux directives générales qui transforment les décideurs en soldats sur les lignes de front.