Le monde a encore besoin de plus et de meilleurs vaccins contre le Covid-19. Mais un obstacle majeur s'oppose au développement de nouveaux vaccins, ainsi qu'aux études critiques nécessaires pour déterminer la meilleure façon d'utiliser ces outils importants, a averti la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) dans une lettre publiée mardi dans le revue Nature.
À moins que les pays qui ont acheté des doses de vaccin et les entreprises qui ont déjà utilisé des vaccins ne conviennent de trouver des moyens de résoudre le problème, les fabricants qui suivent la première vague de producteurs pourraient ne pas être en mesure de prouver que leurs vaccins fonctionnent. Non seulement cela ralentira les efforts pour vacciner la planète, mais cela bloquera le développement de vaccins de prochaine génération, et cela entravera les efforts pour répondre aux principales questions de santé publique, comme si le rappel avec un vaccin différent générerait une meilleure protection, ou si donner plus petit – fractionnée - les doses pourraient protéger plus de personnes plus rapidement.
La lettre a été signée par la directrice de la recherche et du développement de vaccins du CEPI, Melanie Saville.
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Dans une interview avec STAT, la directrice américaine du CEPI, Nicole Lurie, a déclaré que l'organisation tentait depuis des mois de sortir de l'impasse, en vain. « Nous tournons en rond. »
Le problème provient en partie du fait qu'à ce stade de la pandémie, il n'est pas considéré comme éthique de tester de nouveaux vaccins contre des placebos ; au lieu de cela, ils devraient être testés par rapport à l'un des plans existants. Mais mettre la main sur des vaccins homologués ou autorisés à des fins d'étude est presque impossible ; toutes les doses disponibles ont été récupérées par des pays soucieux de vacciner le plus grand nombre possible de leurs citoyens.
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Les contrats pour ces doses contiennent des stipulations rigides sur la façon dont les vaccins peuvent être déployés. Les doses doivent souvent être utilisées dans le pays qui a effectué l'achat ; lorsque l'administration Biden a voulu partager les doses d'AstraZeneca avec le Canada et le Mexique en mars, elle a prêté les doses pour contourner les restrictions. Les contrats stipulent également souvent que les doses achetées doivent être utilisées pour le contrôle des épidémies, et non à des fins de recherche, a déclaré Lurie.
Il y a peu d'avantages pour les entreprises à rendre des doses de leurs vaccins disponibles à des fins d'étude. La demande mondiale dépassant largement l'offre actuelle, les fabricants peuvent vendre chaque dose qu'ils peuvent fabriquer.
Et il y a des inconvénients potentiels. Si un essai clinique testant un nouveau vaccin montre qu'il fonctionne mieux que le vaccin auquel il a été comparé, cela n'aide pas les futures ventes du vaccin de comparaison. De même, si une étude montrait qu'il serait préférable d'utiliser un vaccin différent comme injection de rappel – appelé boost hétérologue – cela pourrait saper les plans de fabricants comme Pfizer et Moderna de vendre des troisièmes injections de leurs vaccins.
Il y a beaucoup de questions auxquelles il faut répondre sur la meilleure façon d'utiliser les vaccins Covid. Et la seule façon d'y répondre est de mener des études – des études qui nécessiteraient des doses de vaccins comme le Comirnaty de Pfizer-BioNTech et le Spikevax de Moderna, ainsi que les vaccins Johnson & Johnson et AstraZeneca et les vaccins fabriqués par des fabricants en dehors de l'Amérique du Nord et de l'Europe.
« Que ce soit l'intervalle [between doses], qu'il s'agisse d'un prime-boost hétérologue [studies], qu'il s'agisse de stratégies de renforcement, de dosage fractionné, peu importe… vous avez besoin d'un vaccin autorisé » contre lequel effectuer des tests, a déclaré Lurie. « Et nous ne pouvons pas avoir accès aux vaccins. C'est le problème de base. »
Le problème ne devrait pas être insurmontable. Le fabricant sud-coréen de vaccins, SK Bioscience, a récemment annoncé qu'il commençait un essai de phase 3 d'un vaccin qu'il développe en collaboration avec le géant des vaccins GSK, qui fournit un composé de rappel appelé adjuvant. L'essai clinique comparera le vaccin SK au vaccin d'AstraZeneca. SK Bioscience produit également le vaccin AstraZeneca.
Sur le front des études sur les politiques de santé, des essais dits «mix-and-match» sont menés à la fois aux États-Unis et en Grande-Bretagne. L'objectif est de voir si l'utilisation de deux vaccins différents est plus efficace que l'utilisation du même vaccin à la fois pour les doses d'amorçage et de rappel.
L'essai américain, mené par le National Institute of Allergy and Infectious Diseases, étudie des combinaisons des trois vaccins autorisés dans ce pays : les vaccins Pfizer, Moderna et J&J. L'essai britannique, mené par l'Université d'Oxford, étudie des combinaisons des vaccins Pfizer, Moderna et AstraZeneca - qui sont tous autorisés pour une utilisation en Grande-Bretagne - ainsi qu'un vaccin fabriqué par Novavax, qui est en train de chercher autorisation d'utilisation d'urgence des autorités réglementaires britanniques.
Mais dans les deux cas, les essais ne sont menés qu'avec des vaccins dont l'utilisation est autorisée dans le pays dans lequel l'étude est menée. Cela signifie que des questions qui ont des ramifications mondiales – par exemple, certains des vaccins chinois pourraient-ils être plus efficaces s'ils étaient boostés avec un vaccin Pfizer, AstraZeneca ou Novavax ? - ne sera pas répondu par ces études. Aucun des vaccins chinois n'a été autorisé aux États-Unis ou au Royaume-Uni.
Lurie a déclaré que le CEPI est prêt à financer certaines de ces études cruciales, mais « aller de l'avant sur l'une de ces choses dépend de notre obtention d'un vaccin ».
La quantité de doses de vaccins nécessaires n'est pas massive. Un essai de phase 3 d'un nouveau vaccin pourrait nécessiter 20 000 doses d'un vaccin de comparaison. Un essai de phase 2 mesurant l'immunogénicité - les niveaux d'anticorps que les doses de vaccin génèrent - nécessiterait beaucoup moins. L'essai britannique, appelé Com-COV2, donne à un peu plus de 1 000 volontaires une troisième dose d'un vaccin qui diffère de leur schéma de vaccination d'origine. Le procès américain est encore plus petit, impliquant environ 150 personnes.
Lurie a déclaré que le problème pourrait être résolu si les pays achetant des vaccins modifiaient les contrats avec les fournisseurs. Un certain nombre ont initialement indiqué leur volonté, a-t-elle déclaré, mais les progrès se sont arrêtés lorsqu'ils ont réalisé la quantité de travail nécessaire.
"Nous avons un problème mondial à résoudre", a déclaré Lurie. "Nous sommes coincés avec les vaccins que nous avons à moins que nous puissions aller de l'avant."
